食管癌的放射治疗(HQ)
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白色实心箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结。
白色空心箭头所指为食管癌原发灶。
PET-CT
气管前腔静脉后淋巴结，CT仅见淋巴结稍大，直径小于1.0cm。
PET-CT融合图像显示代谢明显增高。
PET-CT
隆突下及两侧肺门高代谢淋巴结
PET-CT
两侧肾上腺体积增大，代谢率增高，以左侧为著，考虑两侧肾上腺转移。
城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万 (相差3倍)； 启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万 (相差3倍)。
种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。
4．食管脱落细胞检查,主要用于普查。?
5．食管腔内超声波检查(EUS)
这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达 84.2%。
2．内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。
3．CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。
3、斑块型
4、乳头型
早期食管癌
组织学分型：
1、上皮内癌 （原位癌）
2、黏膜内癌 （最早期浸润癌）
3、黏膜下癌 （早期浸润癌）
早期食管癌
放射治疗采用的早期食管癌标准：
1、细胞学或病理学证实；
椎前三角
主动脉受侵
120°
椎前三角消失
心包受侵
正常情况下CT检查时,食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线,且有局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液,正确率约95%
一般淋巴结增大定为转移的标准是长径≥10mm；
食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径≥5mm
（椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角>90度）
120°
°
邻近器官受侵的标准
气管、支气管受侵
主动脉受侵
心包受侵
气管、支气管受侵
食管、气管间脂肪组织消失
气管、支气管变形、移位
肿瘤突向气管腔内
气管受侵
突入气管
主动脉受侵
Picus(1983)：主动脉夹角法
主动脉横截面为360°
蕈伞型： X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。
大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.
主要高死亡率地区为：
1. 华北三省交界地区 2. 四川北部
3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部
5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区
我国食管癌死亡率：70年代每年为18.83/10万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率90年代下降为每年17.38/10万，下降了7.7%。
食管癌发病率高低存在一些差别
地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万 (相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万 (相差45倍),河北南端磁县比北部的赤城县高25～50倍。?广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。
CT在食管癌N分期上的应用
食管癌的病理
食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13％以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达37％～39%，美国有一篇报道，收集1996－1999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51％。
Ⅲ 度放疗反应： （重度放疗反应），以纤维母细胞增生或纤维化为特点。
食管癌的淋巴转移
各部位食管癌的淋巴结转移率 (医科院肿瘤医院)
颈部淋LN 纵隔LN、 上腹部LN
上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13)
PET-CT
PET-CT
影像资料综合利用
病例1
辅助检查
胃镜
食管中段距门齿30cm处可见一隆起病变延续至32cm，病变范围约占管腔1/5。
咬检病理
中低分化鳞状细胞癌
辅助检查
食管造影
充盈像
胸部CT
胸部CT
PET-CT
左图箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。
PET-CT
CT在T分期上的应用
目前通用的食管癌T分期
固有膜
病理所见(低倍)
腔内超声所见
说明
对非手术病例的TNM分期非常困难.
最难的是T分期
对T分期最好的是腔内超声
腔内超声
腔内超声虽然能解决T分期的问题，但不普及。
T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
T3 壁厚>10mm 无邻近器官、组 织受侵
中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)
下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77)
大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.
食管癌髓质型和缩窄型
食管癌溃疡型和蕈伞型
食管癌腔内型
食管癌腔内型
CT在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
主动脉受侵 88%
距门齿
C6 15cm
T3 18cm
T5 24cm
T8 32cm
T11 40cm
生理狭窄
食管入口
主动脉处
膈肌入口
食 管 的 解 剖
食管的血液供应
食管的静脉回流
食管的淋巴引流
食管淋巴引流
食管癌的淋巴结转移
食管癌的淋巴结转移
食管癌的检查和诊断
1．X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。
气管支气管受侵 98%
食管周围
淋巴结转移 60%
腹腔淋巴结
转移 76%
EUS在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
Tห้องสมุดไป่ตู้断 50-90%
食管癌的X线分型和大体表现
溃疡型：X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。
大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%
食管癌的X线分型和大体表现
髓质型：X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61％.
T4 有邻近器官及/或组织受侵
建议分期 T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
建议分期 T 分期
T3 壁厚>10mm,
无邻近器官或组织受侵
食管
35°
35°
建议分期 T 分期
T4 无论壁厚是多少
有邻近器官及/或组织受侵
食管壁厚>10mm，有邻近器官受侵犯
食管癌的放射治疗
三峡大学第一临床医学院
肿瘤研究所
黄 乔
全球病例分布 (%)
Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184
Esophageal Carcinoma
我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万.
食管癌的X线分型和大体表现
腔内型：X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。
6.FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98％--90%,P=0.025）,而敏感性相似（43％对46％，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95％，而对探测淋巴结的敏感性只有33－46％。有一研究,共30例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。 FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75% 现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。
肿瘤与主动脉接触弧度<45°— 主动脉无受侵
肿瘤与主动脉接触弧度>90°— 主动脉受侵
45°~ 90°之间 — 可疑受侵
William用此法 正确率 90%
Robert 用此法 正确率 80%
主动脉受侵
Takashima(1991)三角法
在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙,若此间隙消失，表示主动脉受侵
和食管癌发病有关的因素
烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。
食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。
致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV.
缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。
遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.
2、能进普食，无明显临床症状；
3、X线表现：病变长度< 3cm, 粘膜粗糙，中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限的小充盈缺损、管腔局限性僵硬、舒张度较差。
术前放疗后病理放疗反应分级：
Ⅰ度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿瘤细胞的退化性改变为特点。
Ⅱ 度放疗反应： （中度放疗反应），以
肉芽肿形成为主要病变
食管周围
淋巴结转移 67-100%
腹腔淋巴结
转移 70-80% 88-98%
早期食管癌
大体分型：
1、隐伏型
2、糜烂型
缩窄型： X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，
大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%
白色空心箭头所指为食管癌原发灶。
PET-CT
气管前腔静脉后淋巴结，CT仅见淋巴结稍大，直径小于1.0cm。
PET-CT融合图像显示代谢明显增高。
PET-CT
隆突下及两侧肺门高代谢淋巴结
PET-CT
两侧肾上腺体积增大，代谢率增高，以左侧为著，考虑两侧肾上腺转移。
城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万 (相差3倍)； 启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万 (相差3倍)。
种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。
4．食管脱落细胞检查,主要用于普查。?
5．食管腔内超声波检查(EUS)
这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达 84.2%。
2．内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。
3．CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。
3、斑块型
4、乳头型
早期食管癌
组织学分型：
1、上皮内癌 （原位癌）
2、黏膜内癌 （最早期浸润癌）
3、黏膜下癌 （早期浸润癌）
早期食管癌
放射治疗采用的早期食管癌标准：
1、细胞学或病理学证实；
椎前三角
主动脉受侵
120°
椎前三角消失
心包受侵
正常情况下CT检查时,食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线,且有局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液,正确率约95%
一般淋巴结增大定为转移的标准是长径≥10mm；
食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径≥5mm
（椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角>90度）
120°
°
邻近器官受侵的标准
气管、支气管受侵
主动脉受侵
心包受侵
气管、支气管受侵
食管、气管间脂肪组织消失
气管、支气管变形、移位
肿瘤突向气管腔内
气管受侵
突入气管
主动脉受侵
Picus(1983)：主动脉夹角法
主动脉横截面为360°
蕈伞型： X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。
大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.
主要高死亡率地区为：
1. 华北三省交界地区 2. 四川北部
3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部
5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区
我国食管癌死亡率：70年代每年为18.83/10万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率90年代下降为每年17.38/10万，下降了7.7%。
食管癌发病率高低存在一些差别
地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万 (相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万 (相差45倍),河北南端磁县比北部的赤城县高25～50倍。?广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。
CT在食管癌N分期上的应用
食管癌的病理
食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13％以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达37％～39%，美国有一篇报道，收集1996－1999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51％。
Ⅲ 度放疗反应： （重度放疗反应），以纤维母细胞增生或纤维化为特点。
食管癌的淋巴转移
各部位食管癌的淋巴结转移率 (医科院肿瘤医院)
颈部淋LN 纵隔LN、 上腹部LN
上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13)
PET-CT
PET-CT
影像资料综合利用
病例1
辅助检查
胃镜
食管中段距门齿30cm处可见一隆起病变延续至32cm，病变范围约占管腔1/5。
咬检病理
中低分化鳞状细胞癌
辅助检查
食管造影
充盈像
胸部CT
胸部CT
PET-CT
左图箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。
PET-CT
CT在T分期上的应用
目前通用的食管癌T分期
固有膜
病理所见(低倍)
腔内超声所见
说明
对非手术病例的TNM分期非常困难.
最难的是T分期
对T分期最好的是腔内超声
腔内超声
腔内超声虽然能解决T分期的问题，但不普及。
T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
T3 壁厚>10mm 无邻近器官、组 织受侵
中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)
下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77)
大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.
食管癌髓质型和缩窄型
食管癌溃疡型和蕈伞型
食管癌腔内型
食管癌腔内型
CT在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
主动脉受侵 88%
距门齿
C6 15cm
T3 18cm
T5 24cm
T8 32cm
T11 40cm
生理狭窄
食管入口
主动脉处
膈肌入口
食 管 的 解 剖
食管的血液供应
食管的静脉回流
食管的淋巴引流
食管淋巴引流
食管癌的淋巴结转移
食管癌的淋巴结转移
食管癌的检查和诊断
1．X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。
气管支气管受侵 98%
食管周围
淋巴结转移 60%
腹腔淋巴结
转移 76%
EUS在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
Tห้องสมุดไป่ตู้断 50-90%
食管癌的X线分型和大体表现
溃疡型：X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。
大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%
食管癌的X线分型和大体表现
髓质型：X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61％.
T4 有邻近器官及/或组织受侵
建议分期 T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
建议分期 T 分期
T3 壁厚>10mm,
无邻近器官或组织受侵
食管
35°
35°
建议分期 T 分期
T4 无论壁厚是多少
有邻近器官及/或组织受侵
食管壁厚>10mm，有邻近器官受侵犯
食管癌的放射治疗
三峡大学第一临床医学院
肿瘤研究所
黄 乔
全球病例分布 (%)
Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184
Esophageal Carcinoma
我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万.
食管癌的X线分型和大体表现
腔内型：X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。
6.FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98％--90%,P=0.025）,而敏感性相似（43％对46％，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95％，而对探测淋巴结的敏感性只有33－46％。有一研究,共30例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。 FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75% 现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。
肿瘤与主动脉接触弧度<45°— 主动脉无受侵
肿瘤与主动脉接触弧度>90°— 主动脉受侵
45°~ 90°之间 — 可疑受侵
William用此法 正确率 90%
Robert 用此法 正确率 80%
主动脉受侵
Takashima(1991)三角法
在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙,若此间隙消失，表示主动脉受侵
和食管癌发病有关的因素
烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。
食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。
致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV.
缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。
遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.
2、能进普食，无明显临床症状；
3、X线表现：病变长度< 3cm, 粘膜粗糙，中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限的小充盈缺损、管腔局限性僵硬、舒张度较差。
术前放疗后病理放疗反应分级：
Ⅰ度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿瘤细胞的退化性改变为特点。
Ⅱ 度放疗反应： （中度放疗反应），以
肉芽肿形成为主要病变
食管周围
淋巴结转移 67-100%
腹腔淋巴结
转移 70-80% 88-98%
早期食管癌
大体分型：
1、隐伏型
2、糜烂型
缩窄型： X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，
大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%