医疗机构设置申请表
设置医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书表背景在中国，医疗机构的设置需要经过一定的程序和审批。
其中，医疗机构申请书是医疗机构设置的重要文件之一，也是医疗机构设置审批的必备材料之一。
因此，编写一份规范的医疗机构申请书表格对于医疗机构的设置至关重要。
目的本文的目的是为了帮助医疗机构编写一份规范的申请书表格，以便更好地进行医疗机构的设置申请。
表格内容医疗机构申请书表格应包含以下内容：1. 申请机构基本信息申请机构基本信息包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址、邮政编码、联系电话、传真、电子邮件等信息。
2. 申请机构的法定代表人或负责人基本信息申请机构的法定代表人或负责人基本信息包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话、传真、电子邮件等信息。
3. 申请机构的组织机构代码证复印件申请机构的组织机构代码证复印件应包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址、邮政编码、联系电话、传真、电子邮件等信息。
4. 申请机构的营业执照复印件申请机构的营业执照复印件应包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址、邮政编码、联系电话、传真、电子邮件等信息。
5. 申请机构的资质证书复印件申请机构的资质证书复印件应包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址、邮政编码、联系电话、传真、电子邮件等信息。
6. 申请机构的医疗设备清单申请机构的医疗设备清单应包括设备名称、型号、数量、生产厂家、生产日期、有效期等信息。
7. 申请机构的医疗人员名单申请机构的医疗人员名单应包括医师、护士、技师等人员的姓名、性别、出生年月、职称、执业证书编号等信息。
8. 申请机构的医疗服务项目清单申请机构的医疗服务项目清单应包括服务项目名称、服务内容、收费标准等信息。
注意事项在编写医疗机构申请书表格时，需要注意以下事项：1. 表格格式规范医疗机构申请书表格应该采用规范的格式，包括表格标题、表头、表身、表尾等部分。
表格中的文字应该清晰易懂，排版整齐美观。
2. 内容真实准确医疗机构申请书表格中的内容应该真实准确，不得有虚假信息。
设置医疗机构申请表
附表1设置医疗机构申请表被申请机关：设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1 被申请机关：填写设置审批机关；2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5 名称：填写申请的医疗机构名称；6 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）：a 全民、b集体、c私人、d中外合资（合作）、e其他；8 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10 服务对象（只能填一个）：a社会、b内部；11 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号：字[ ] 号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：投资总额：诊疗科目：其他：本批准书有效期至年月日止。
批准机关：（章）年月日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。
附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他：备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号: 年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生局：你局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
医疗机构分类申请表-湖南卫生和计划生育委员会
医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：湖南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。
没有主管单位的，一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
审核意见。
设置医疗机构申请书(范本)
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号卫医设准字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
热水采用电加热，无废气排放。
5.3
绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的35%以上。
5.4
医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职人员负责环境监测工作。
第六章基础设施及消防安全
7.1
7.2xxxxxx
8.1
类别：________________________
医师资格证书编码：________________________
医师执业证书编码：________________________
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
◆任务：xxxxxx
◆服务半径：xxxxx
4.2
xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见
5.1
（1）、《中华人民共和国环境保护法》
（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；
（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
医技人员（人数）
药师（人数）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
申请前医疗费用情况
门诊总费用：元
门诊人次
次均费用（元）
医院资质
1、《医疗机构执业许可证》□；2、医疗机构等级证明□；3、其他口
（提供原件及复印件）
医院申请资料
1、申请书口；2、科室设置一览表口；3、药品经营品种价格清单口；4、卫生技术人员名册□；
5、医疗机构所处地理方位图口；6、住所地使用证明口
（另附明细）
填表说明：
医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。
申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点门诊医疗机构申请表模板
填表日期：年月日
医疗机构名称（公章）
法人代表及联系电话
取得营业执照时间
医疗机构地址
医保联系人及电话
营业面积
医疗机构类别
பைடு நூலகம்医疗机构性质
①非营利性口营利性□
②公立口民营口
医疗机构等级
申请内容
门诊
科室
药房
西药：种，中成药：种，草药：种
观察床
医技科室
医疗器械（大型）
人员
医师（人数）
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
附表9医疗机构注册登记申请书
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构设置申请报告
1）通讯：
内部有线电话
对外有线电话、无线电话、传真等
病床（治疗室）与护丄?站釆用光声传及有线呼叫系统
外界联网电脑8台
2）供电：
拟采取双供电电路，重要科室，配置小型发电设备。
3）上下水道：
拟采取分区专线供应（含可直接饮用水及泉浴水），一级排水管道口径，并采取防堵塞、防渗漏、防腐蚀措施，设置管道和设备层。
4）消防设施
建筑防火等级高于二级，消防设施的配置遵守国家有关
建筑防火设计规范。
（十二）资金
（八）拟定医疗机构的仪器、设备配备；
基本设备：
颈椎牵引设备
腰椎牵引设备
供氧装置
紫外线灯
显微镜
洗衣机
灌肠器
高压灭菌设备
电冰箱
病房每床单元设备：与一级综合医院相同;
床：1张
床垫:被子:1-2条1-2条
床垫:被子:
褥子：
1-2条
被套：
2条
床单：
2条
枕芯：
2个
枕套：
4个
床头柜：
1个
暖水瓶:
1个
面盆：
2个
痰盂或痰杯;
1）采用IV型组合式软化污水处理系统设置处理：污水，并按国家环保规定排放。
2）污物按生活垃圾与原用垃圾分类处理：
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书(样表)背景在中国大陆，所有新建或扩建的医疗机构都需要先进行申请并经过审批程序方可获得营业许可证，以保证医疗事业的规范和安全性。
本文提供一份设置医疗机构申请书的样表，以供参考使用。
申请书样本申请书正文申请人：（填写申请人名称）地址：（填写申请人地址）电话：（填写申请人联系电话）邮编：（填写申请人邮政编码）填表人：（填写填表人名称）联系电话：（填写填表人联系电话）申请单位：（填写单位名称）机构类型：（填写医疗机构类型，如诊所、医院等）机构名称：（填写医疗机构名称）机构地址：（填写医疗机构地址）邮编：（填写医疗机构邮编）请在申请书后附加以下材料：（1）医疗机构设置申请书；（2）医疗机构设置的必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单（建议清单应包括：名称、品牌、规格、数量和用途等，其中医疗器械应同时附上储备资料或购进证明文件）；（3）医疗机构法人业绩及公司简介；（4）其他需要提交的材料。
我们承诺，所填写的各项信息均真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
承诺在获取医疗机构营业许可证后，严格遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。
申请人：（签字）日期：（年/月/日）填表说明上述样本主要包括以下几个部分：1.申请人信息：填写申请人的名称、地址、联系电话、邮政编码等必要信息，以便审批方与申请人联系。
2.填表人信息：填写填表人的名称、联系电话等必要信息，以便审批方与填表人联系。
3.申请单位信息：填写申请单位的名称，即待建设或扩建的医疗机构名称。
4.机构类型及名称地址信息：填写待建设或扩建的医疗机构类型、名称和地址等必要信息。
5.附加材料：申请人需要在申请书后附加医疗机构设置申请书、必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单、医疗机构法人业绩及公司简介等材料。
6.承诺：申请人需对所填写的各项信息进行承诺，并承诺在获取医疗机构营业许可证后，遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。
设置医疗机构申请书(例范本)
设置医疗机构申请书 (范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx申请核定项目类别：xxxxx名称：xxxxx选址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx张服务对象：xxxx诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。
5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。
设置医疗机构申请书及示范文本
设置医疗机构申请书及
示范文本
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人)：(公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
核准的设置事项
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人)：广西××工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称：广西××水电医院
填写日期：2007 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
核准的设置事项。
2023医疗机构执业申请书
2023医疗机构执业申请书2023医疗机构执业申请书1设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发[]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医保定点医疗机构申请表
医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
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申请设置医疗机构申报材料
申请设置人：
联系人：
联系电话：
申报日期：年月日
申报材料目录
一、《设置医疗机构申请书》
二、设置可行性研究报告
三、选址报告
四、建筑设计平面图及方位图
五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式）
六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以
上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；
七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、
医师资格证书及体检证明。
资料1
设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个） a.全民 b.集体
c.私人
d.中外合资（合作）
e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）
a.社会
b.内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
资料2
医疗机构设置可行性研究报告
医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
选址报告应包括以下内容:
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况；
3、选址与周围托幼机构，中小学校，食品生产经营单位布局的关系，
4、占地和建筑面积。
建筑设计平面图及方位图（电脑打印，画出房屋布局并标识科室名称）
资料5
拟设医疗机构所在地卫生行政部门出具设置意见（红头文件形式）
资料6
合作协议书
医疗机构卫生技术人员汇总表
年月日。