川崎病的治疗详解

KD的一线治疗药物
一、KD的一线治疗药物
1、阿司匹林 阿司匹林具有重要的抗炎（大剂量）和抗血小板（小剂 量）活性，但单独应用并不能降低冠状动脉病变的发生率。 2、IVIG IVIG在KD中的作用包括减少炎性因子的产生、抑制内皮 细胞的活化、免疫调节、阻断Fc受体、抑制抗体形成、中和 细菌和病毒超抗原等。KD急性期应用IVIG治疗可减轻冠状动 脉异常已被广泛证实。
川崎病的治疗
王晓华
概述
川崎病（KD）是儿童时期一种急性自限性血管炎，以发 热、双侧非渗出性结膜炎、口唇及口腔黏膜充血、肢端改变， 皮疹和颈部淋巴结病变为临床特征，15％~25％未经治疗KD患 儿可出现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，并可能引起缺血性心 脏病或猝死。
概述
多个学科的小儿KD专家修订了既往美国心脏病协会制定 的KD诊断、治疗和长期随访指南。我的报告以该修订后的指 南为理论基础，主要介绍KD的一线治疗药物、静脉丙种球蛋 白（IVIG）无反应型KD的治疗以及KD冠状动脉病变的治疗。
他丁类药物
近几年乌司他丁已广泛用于脓毒血症患者的治疗，因其 为广谱蛋白水解酶抑制剂，对粒细胞酶等多种酶有抑制作用， 并能降低血浆内皮素水平，从而起到保护血管内皮的作用。 有临床报道乌司他丁可迅速缓解患儿体内炎症，减轻临 床症状，还可降低冠状动脉损害概率。目前，日本儿科心脏 和心脏外科协会在 KD治疗指南中已将乌司他丁列为二线药物。 乌司他丁常规使用量为5000U/(kg 次)，缓慢静脉注射， 3次/d，连用1~3d。
1、阿司匹林
1.3 阿司匹林不能耐受时的处理
急性期给予30~50mg/(kg d),热退3d即改为3~5mgቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ(kg d), 同时加服潘生丁3~5mg/(kg d),直至冠脉病变消失。
1.4 几点注意事项
1.4.1 指南中尤其指出在应用阿司匹林的同时不能应用布洛 芬及其类似物，因为两者同时使用可致不可逆的血小板抑制 （B级证据）。 1.4.2 在感染水痘及流行性感冒时服用阿司匹林会导致Reye 综合征，此类情况下建议换其他抗血小板药物。
TNF-α 抑制剂
目前美国FDA已批准3种可阻断TNF-α的抗体类药物有: 嵌合抗体英夫利昔单抗（infliximab）
受体Fc融合蛋白依那西普（etanercept）
人源化抗体阿达木单抗（adalimumab） 其中，英夫利昔单抗、依那西普已证实在 IVIG无反应型 KD患儿中具有肯定疗效，并且可以用作IVIG治疗失败后的首 选药物。
糖皮质激素
糖皮质激素使用可减轻KD患儿体内炎症，指南中也介绍 了数个小样本临床试验报道，对IVIG无反应的KD患儿给予糖 皮质激素治疗后症状改善，无明显冠状动脉病变的不良反应。 但鉴于有关糖皮质激素对 KD患儿冠状动脉病变的疗效仍不确 定，故指南提出糖皮质激素的应用限制在使用≥2次IVIG仍无 效，且持续发热伴急性炎症表现的患儿（C级证据）。 常见用法：甲泼尼龙30mg/kg d，2~3h静滴，1~3d。
KD冠状动脉病变的治疗
三、KD冠状动脉病变的治疗
IVIG无反应指接受初始IVIG治疗后36h仍发热不退 (体温 > 38℃)或热退2~7d后再出现发热并伴有至少1项KD的主要临 床特征。
下面介绍四种常见选择：
第二剂IVIG、糖皮质激素、他丁类药物、TNF-α抑制剂
第二剂IVIG
大部分专家建议再次应用IVIG 2g/kg治疗（C级证据）， 理论依据来源于公认的IVIG治疗KD的剂量依赖效应。 研究表明KD发生冠状动脉病变与患儿血浆IgG水平有关， IgG峰浓度越高，发生冠状动脉病变的可能性越小。
2、IVIG
2.3 几点注意事项 2.3.1 指南指出麻疹和水痘的免疫接种应推迟至患儿应用大 剂量IVIG后11个月。 2.3.2 指南指出即使在起病10天内应用大剂量IVIG治疗，仍 有5%左右的患儿出现一过性冠状动脉扩张，有1%的患儿发生 冠状动脉瘤。
IVIG无反应型KD的治疗
二、IVIG无反应型KD的治疗
附：Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association.
1、阿司匹林
1.1 阿司匹林的剂量 指南推荐80~100mg/(kg d),分4次口服；日本、中国等使 用30~50mg/(kg d),分2~3次服用。 1.2 阿司匹林的减量与疗程 对大剂量阿司匹林治疗的持续时间，各医疗中心不尽相 同，指南并没有推荐哪一种更为合理。 当停止大剂量阿司匹林后就开始给予小剂量阿司匹林治 疗（3~5mg/kg d）。无冠状动脉病变者维持小剂量阿司匹林 至6~8周（C级证据）；存在冠状动脉病变，则需持续用药直 至冠状动脉病变消失（B级证据）。
TNF-α 抑制剂
国内有研究报道，12例KD患儿接受IVIG治疗≥2次，同时 口服阿司匹林、静脉滴注地塞米松等治疗，效果不明显，在 采用英夫利西单抗静脉输注后， 12h 内患儿体温明显降低， 24~36h 恢复正常； 48h 皮疹基本消退； 3d 后末梢血白细胞、 ESR及CRP均开始下降，7~10d后基本恢复至正常。 临床上建议用量为5 mg/(kg 次)。
2、IVIG
2.1 IVIG剂量
指南明确推荐IVIG的用法为单剂2g/kg（A级证据）。 2.2 IVIG使用时间
起病5~10天内使用，如可能7天内开始应用。
在起病5天内使用可能会增加IVIG治疗无反应的几率。 患儿若已起病10天以上（错失最佳治疗时机），但仍存 在无法解释的发热或者存在冠状动脉瘤或者有系统性炎症表 现及ESR和CRP仍增高时，也应当给予IVIG治疗（C级证据）。