泸州川油钻采工具“28”事故

西南油气田公司“2.8”事故一、基本情况（一）磨208井基本情况磨208井是磨溪构造东端嘉二产层勘探评价井。

2005年5月27日开钻、8月10日完钻、8月28日完井。

完钻井深3171.OOm、人工井底3166.OOm，完钻层位嘉一，177.8mm与127mm 套管射孔完成，固井质量合格。

该井于2005年10月8日对嘉二井段进行酸化测试：套压2192MPa，油压20.11MPa，测试产量1.09万立方米/日，H2S含量035mg/m3。

2005年11月7日试油结束交川中油气矿潼南采油气作业区管理，因该井产量低且产水，同时远离嘉二气藏主产区，不具备投产条件，作为气藏的观察井使用。

磨208井井口装置厂家为重庆新泰机械有限公司，型号为KQ65/70。

综合考虑套管抗内压强度和井口控制压力，确定该井最高关井压力为52MPa。

据此，作业区采用放空降压措施保证井口不超压并定期录取相关资料。

截至目前共放压155次，累计放空气量约22.7万立方米。

（二）施工单位基本情况施工单位为泸州川油钻采工具有限公司，该公司成立于2003年4月，公司注册资本：1180万元。

注册地：四川省泸州市茜草北路，法人代表：梅宗清。

该公司注册经营范围：石油井控装置、液压工具、液压装置的设计开发、制造，带压换阀装置、井下工具的设计、开发、制造术服务：第一类压力容器、第二类低、中压容器制造：石油井场维修等。

二、事故经过2010年1月31日磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排查地震造成隐患时，发现磨208井2号阀门与大四通连接处泄漏，立即上报了川中油气矿。

由于泄漏部位为井口装置无控部位，井口压力高，存在较大安全隐患。

为了及时消除隐患确保安全，川中油气矿作为应急项目立即安排了具有相关资质，长期从事井口带压换阀作业的泸州川油钻采工具有限公司承担该井隐患治理工作。

2月4日，潼南作业区和施工单位到现场落实施工方案。

2月5日，由川中油气矿组织进行了施工方案审查。

2月8日上午，潼南作业区在审查了施工单位的HSE准入证、工程技术服务准入证、施工方案和矿区对艟工方案的审查会议纪要后，办理了作业许可证、管线与了设备打开作业许可证和施工入场证。

2月8日13：00至14：00，川中油气矿大修理项目部、潼南采油气作业区和施工单位共同召开作业前技术交底会，强调了施工和安全注意事项。

随即开展放空泄压等施工前准备工作，至15：30，油、套压分别降至15MPa、18MPa，经甲乙双方确认具备施工条件，川中油气矿员工及所有不直接参与施工的人员全部撤离至警戒区外后，施工单位开始带压换阀作业。

16：22，当施工作业人员在拆卸2号阀门时，突然发生套管堵塞器和2号阀门冲出，造成施工单位操作人员2人当场死亡、4人受伤（其中1人抢救无效死亡）。

三、事故处理情况16：26，川中油气矿现场人员立即按照应急预案程序进行处置和组织救援，并汇报至潼南作业区和川中油气矿。

同时，为避免事故扩大，现场的川中油气矿人员与施工单位人员通过观察分析现场情况，立即组织抢装2号阀门，16：56，一次性抢装成功，使井口处于受控状态。

四、事故原因分析（一）事故直接原因套管堵塞器失效致使井筒内高压天然气突然释放喷出，是造成人员伤亡的直接原因。

（二）事故间接原因1、堵塞器送入不到位导致失效该工艺是将堵塞器送入到大四通内加压，让卡瓦牙锚定、胶筒密封，实现有效堵塞。

该工艺对堵塞器送入位置要求必须准确，但因工具设计存在缺陷，无法准确判断确认堵塞器到位座封情况；操作人员仅能凭经验判断座封和密封效果，未将堵塞器送到工作位置便完成座封操作。

2、座封假象导致操作人员误判堵塞器座封后观察30分钟无泄漏，是由于堵塞器胶筒膨胀后和卡瓦牙产生的摩擦力克服了井内的外顶力，形成封堵状态和座封假象，使操作人员产生误判。

3、操作不平稳导致堵塞器冲出由于作业过程中操作不平稳以及存在违章操作行为，碰撞了堵塞器尾部，导致堵塞器失效。

综上所述，由于堵塞器座封没有到位，两片卡瓦牙未锚定卡牢，加上在拆卸2号阀过程操作不平稳，导致堵塞器失效，高压气体冲出，造成事故。

（三）事故管理原因1、施工单位存在的管理原因1）施工单位风险意识不强，施工方案存在缺陷施工单位带压换阀工艺已成功使用了760井次。

思想麻痹大意，存在侥幸心理，放松了对这一高危作业的安全管理，对井口作业的安全风险缺乏足够认识，仅凭经验和习惯作业，同时编制的《施工方案》针对性不强，方案中缺乏关键工艺操作参数和具体的堵塞器规格。

2）施工人员违章作业施工单位操作人员违反安全管理规定及施工方案要求，如采用肩抬方式拆卸阀门，操作人员正对井口作业，未戴护目镜等，致使人员伤亡。

3）工艺技术还不够完善堵塞器的功能设计上还存在缺陷，没有安全连锁机构，无法有效验证卡瓦牙是否锚定挂牢，工具座封状态本身缺乏检验手段。

操作规程不严谨，部分关键工序缺乏操作技术指导和操作注意事项等内容。

2、生产单位存在的管理原因1）风险意识不强，将这类高危作业视为常规作业进行管理井口无控部分带压更换阀门属高危作业，但川中油气矿思想麻痹，“低、老、坏”严重，将这项高危作业当作常规作业进行安排。

同时急于在春节前完成地震造成的隐患治理，存在赶工期、抢进度的情况，导致过程控制不严格。

对作业存在的风险认识不足，施工时气矿和作业区相关领导未亲自到现场落实和监管，仅安排了气矿大修理项目部一名工程师和作业区一名技师带队到现场组织施工和监督。

2）没有严格执行集团公司和分公司有关制度及规定要求对于井口带压换阀作业，分公司先后制定了《井口装置安全隐患整改工程项目管理办法》和HSE体系管理程序文件等一系列技术安全管理规定，春节前集团公司、分公司又下发了《关于加强安全环保工作的紧急通知》、《关于加强2010年春节期间采油工艺井下作业等相关工作安全隐患检查和安全生产管理的通知》等。

对此类危险作业有严格的报批程序和升级管理的要求，而川中油气矿错误地认为此项作业为应急整改项目，没有按程序披批。

3）对承包商监督管理不严格因为该承包商已在分公司进行多口井的换阀作业，过于相信承包商的能力，放松了对承包商的监管，如对承包商“五关”把关不严、现场作业监管不到位等。

五、事故教训一是安全环保的理念树立不牢固，核心价值观没有真正形成这起事故暴露出我们在技术管理、生产管理和安全管理方面还存在诸多问题，但归根到底还是认识问题、观念问题、理念问题，没有牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，停留在口头上、书面上多，没有真正做到入脑入心，养成习惯，转化为自觉行为：安全环保的核心价值观没有真正形成，没有把安全环保作为天字号工程、公司科学发展的战略基础始终如一地抓紧抓好，有感领导、直线责任、属地管理的要求没有真正落实到生产经营的全过程，落实到每一个工作环节，与集团公司要求和公司发展的需求还有很大差距。

二是规章制度与要求没有得到有效地贯彻落实集团公司、分公司对安全环保都有一系列的规章制度、规定和要求，特别是近期集团公司、分公司又下发了一系列紧急通知，“三令五申”强调做好春节和“两会”期间安全环保工作的极端重要性，提出了非常明确、严格、严厉的要求，但是这些规定都没有得到很好的贯彻落实，存在以文件落实文件的现象，上下一般粗，对制度文件的宣贯学习、教育培训、理解不到位，执行力不强。

一些领导干部作风漂浮，沉不下去，对此类重要施工、关键作业不亲自过问、亲自安排、靠前指挥，导致过程控制不严。

三是技术跟踪研究不够，没有结合安全生产要求持续改进带压换阀工艺在四川油气田得到了大量推广应用，并在井口隐患治理过程中发挥了重要作用。

但是，随着承包商逐步掌握了此项技术并主要承担技术服务工作后，分公司没有持续开展工艺安全分析、跟踪研究和技术管理上的不断改进完善。

六、整改措施1、深刻汲取事故教训，进一步树立理念，切实增强抓好安全环保工作的紧迫盛和责任感安全环保是硬指标，是第一要求，是天字号工程。

在四川油气田的发展历程中，我们有许多安全环保方面的惨痛教训，我们要举一反三，深刻汲取事故教训，进一步提高做好安全环保工作极端重要性的认识，牢固树立“环保优先、安全第一、质量至上、以人为本”的理念，真正把安全环保作为公司的核心价值现，始终把安全环保作为公司科学发展的战略基础，作为建设300亿战略大气区和一流天然气工业基地的重要保障，作为建设和谐稳定平安示范矿区的现实需要，本着对员工、对事业、对企业、对社会高度负责的态度，进一步增强抓好安全环保工作的紧迫感、责任感、使命感。

2、深刻汲取事故教训，进一步加强HSE管理体系建设，不断提高安全环保管理科学化水平以作为集团公司HSE管理体系推进重点指导单位为契机，把体系推进作为加强安全环保管理的基础工程、龙头工程，作为全员全系统的工程，全力强势推进体系建设，建立科学、规范、简明、可操作的HSE体系；强化体系的宣贯、培训和执行，做到真学、真信、真懂、真用，切实转变观念、养成习惯、提高能力，针对本次事故暴露出的管理问题、技术问题和人员素质问题，都必须通过体系推进工作进行系统的解决，消除“人的不安全行为”和“物的不安全状态”，把行为安全管理和工艺安全管理作为HSE体系推进的两大抓才，同步推进，同步取得实效。

通过三年努力，使分公司HSE管理从严格监督的早期进入自主管理的早期。

3、深刻汲取事故教训，进一步加强工艺技术攻关，不断改进和完善工艺配套技术加强天然气发展技术中心和工程技术服务基地建设，着力对生产现场急需的关键工艺技术进行攻关研究，特别是要从工艺、技术、方法及技术规程等方面对这些工艺技术进行全面的安全分析，并配套完善，提高工艺的适应性、可靠性和安全性。

针对带压换阀工艺技术目前存在的缺陷，公司将组织技术力量加快工艺技术攻关，对堵塞器结构进行改进，增加安全连锁机构，提高作业的安全性、可靠性；规范采气井口相关尺寸以满足带压换阀工艺的需要，实现带压换阀工艺的安全科学操作。

在这些工作未最终完成前，分公司将暂停所有的带压换阀作业。

4、深刻汲取事故教训，进一步加强承包商和高风险作业的安全环保监管，实现生产和作业受控针对此次事故暴露出的对承包商安全环保监管和高风险作业安全环保管理方面存在的问题。

今年公司将开展“承包商安全环保监管专项治理年”活动，制定行动方案，进一步把好承包商“五关”，强化对承包商的管理：制定更加严格的高风险作业管理规定，进一步明确高风险作业项目、内容和审批管理权限，落实直线责任和属地管理责任。

同时，进一步加强重要领域、关键环节、要害部位、特殊时段的安全环保监督管理，确保生产和作业受控。

5、深刻吸取事故教训，进一步深入分析查找事故原因，按照“四不放过”的原则严肃责任追究按照“水落石出、切肤之痛、刻骨铭心、举一反三”的原则，分公司将在2月27日召开事故现场分析会，进一步深入分析事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，制定并落实下一步抓好安全环保工作的有效措施。