改良经皮经肝胆道镜术PPT课件

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复杂的肝内胆管结石
复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆 管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症.
复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再 次手术产生恐惧.
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肝内胆管结石和胆管狭窄
指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄; 由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，
一直是外科的难点。 在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结
患者手术风险大，不能耐受手术的 患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗
阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术。
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PTCS的优点
微创，避免开腹，对周围组织损伤小。 对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠
管损伤和胆管损伤的风险。 麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和
利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张 狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗 方法。
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PTCS手术适应症
胆肠吻合术后 ，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连， 特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总 管的移位。十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手 术对十二指肠的损伤，引起手术并发症。
胆管结石
经过10多年的临床积累，我院在运用PTCS术式治疗 复杂的肝内胆管结石方面取得相当不错的成绩
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完成改良PTCS术48例， 完成一期PTCS术26例， 所有病例无死亡，一期PTCS术后迟发性胆道出
血一例，结石清除率90％。
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主要内容
PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理
传统术式的弊端：开放性手术，对患者造成的创伤
及心理压力大
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胆管结石形成的原因
胆汁返流 胆管狭窄 胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁
返流性胃炎） 自身免疫疾病，肠道菌群失调。
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经皮经肝胆管取石术(PTCS)
是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝 内胆管通道的基础上
胆道镜，套石网蓝。 输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎
石杆，取石钳． PTC穿刺针，筋膜扩张器（8F-18F)，斑马导丝，
鞘管（１６－18F）。 冷光源，摄像系统。 液电碎石，钬激光。
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手术器械
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手术器械
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内镜的选用
首选硬式肾镜。使用硬镜的优势：
硬镜比软镜磨损小，寿命长，在临床中广泛运 用。
对狭窄胆管有扩张作用。
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术前手术区域外观
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PTCD定位
采用术中B超定位。 术中C臂机X线下定位。
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B超定位穿刺
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CB－X光机影像
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Type III：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性 囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄；
Type IV：左右肝叶III型所见。III型和IV型结石多数位 于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石
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传统的肝内胆管结石的治疗
肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶 切除是唯一根治方法。
胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术后用胆道镜 取肝内胆管结石。
胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。 但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成， 约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆 道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂， 再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加， 有的患者拒绝再次手术。
改良PTCS术一期行经皮肝穿术，并扩张至16F 的窦道，一期用肾镜取石术。
对一次不能取净结石，3~4天后再经窦道取石。
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改良PTCS术与传统PTCS的区别
缩短手术周期，缩短住院时间 梗阻性黄疸经PTCD引流后，胆管压力减低，
胆管直径缩小变细，使2期扩张窦道进入肝内 胆管变得困难，因此改良的PTCS术比传统的成 功率高。
/或心肺功能差的患者手术的风险。
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一期PTCS
一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基 础上不断改良，在B超定位下直接穿刺目标胆 管，一期扩张到F16的瘘道，一期取石，碎石。
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改良的PTCS与传统PTCS的区别
传统的PTCS扩张瘘道时间过长，扩张至 F16~F18的隧道要4周的时间
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禁忌症
与PTCD术相同 无绝对禁忌症 相对禁忌症为：凝血功能障碍，血小扳减少。
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主要内容
PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理
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B超定位穿刺
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器械准备
工作通道大，水流大，操作方便 对狭窄的胆道，可用镜身直接进行扩张 调整鞘管和放置内涵管都比较容易
软镜多用于二期手术后，硬镜难以取到的结石。
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硬镜的优势
选择李式肾镜F8/F11，窦道F14－F16，镜身前 端可进入4级胆管，工作通道为F5，液电碎石， 钬激光，气压胆道碎石，COOK’S网篮均可满 足。
改良经皮经肝胆道镜术
(PTCS)
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主要内容
PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理
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PTCS术式演进
1981年Nimura首先报告PTCS技术 我院1999年6月首例PTCS术治疗胆肠吻合术后
石16.1%，其中25-40%合并有胆管狭窄，合 并胆管狭窄的结石复发率可高达50％。
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肝内胆管结石
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肝胆管结石的分型
Tsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝 内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。
Type I：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小；
Type II：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆 总管结石，亦可伴有胆囊结石。又称为继发性肝内胆管 结石。
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