钠尿肽(BNP)在心衰诊断和治疗中的应用

关于BNP——BNP生理作用
关于BNP——BNP的清除
一：NRP-C介导的胞吞和溶酶体降解
①NRP-A:主要分布在内皮和大血管， 亲和力：ANP>BNP>CNP ②NRP-B:主要分布脑和血管平滑肌， 亲和力： CNP>ANP>BNP ③NRP-C:主要分布血管内皮、平滑肌，亲和力：ANP>CNP>BNP 心肌、肾上腺、肾脏
BNP测定的临床意义
——BNP与心超（EF）诊断的关系
ROC
BNP测定的临床意义
——BNP与心超（EF）诊断的关系
名称 敏感性 特异性 58% 77% 55% 准确率 阳/阴性似然比 2.57/0.39 3.04/0.4 0.78 ROC
Framingham 85% Critierial 心超（EF) 70%
• ㈢心源性因素 • ㈣非心源性因素：肾功能、肺、中枢神经系统
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究 • Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study 1. 是国际多中心研究（美国5个，欧洲2个） • 2. 总的入选1666人“因呼吸困难到急诊室” • 3. 研究进行时间1999-2000.
血浆BNP(pg/ml)
＜80 95
Ⅰ
心脏有病患但无明显症状，无运动限制
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
劳累时有轻度症状，休息时无症状
劳累时有严重症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状 休息时有症状
221
456 1006
ACCF/AHA 关于BNP的指南
2005
在急诊时对临床诊断心 衰不确定的患者检测 BNP是非常有用的。 (Ⅱa ，A)
(Circulation. 2002;106:416-422.)
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究
ROC
(Circulation. 2002;106:416-422.)
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究 BNP与急诊临床诊断
名称 敏感性 特异性 96% 阳/阴性预测值 91% / 68% 阳性似然比 11.5 ROC 0.86
427(27.8) 277 (64.9)
390(25.4) 297 (76.2) ＜0.001
267 (62.5) 341 (79.9) 92±24 142±30 78±20
116 (27.2) 109 (25.5) 223 (52.2) 52 (12.2) 38 (8.9) 58 (13.6) 227 (53.2)
目前最常采用的心衰诊断标准
——Framingham标准
• 至少2个主要标准或1个主要标准和2个次要标准次要标准需排除其 他非心衰引起的，该标准敏感性较高，特异性较低。
主要标准 次要标准
1.夜间阵发性呼吸困难 2.颈静脉怒张 3.肺部啰音 4.心脏增大（胸片） 5.急性肺水肿 6.舒张早期奔马律（S3） 7.右房静脉压大于16cm H2O 8.肝颈反流征阳性 9.治疗5天内体重下降大于4.5Kg
(Circulation. 2002;106:416-422.)
预测可能是心衰的病人症状和体格检查 特征 low
(0-20%)
因呼吸困难临床诊断可能为心衰 intermedia high p (value)
(21-79%) ≥80 low vs high
N 721(46.9) Symptoms: Orthopnea 307 (42.6) Paroxysmal nocturnal dyspnea 290 (40.2) Fatigue or weakness 484 (67.1) Physical exam: Heart rate, bpm 94±22 Sbp,mm Hg 137±29 Dbp,mm Hg 78±16 Elevated jugular venous pressure 50 (6.9) Wheezing 214 (29.7) Rales (any lung field) 168 (23.3) Cardiac enlargement 37 (5.1) Third heart sound 15 (2.1) Hepatic congestion 33 (4.6) Edema 151 (20.9)
关于BNP——BNP基因
• 位于1号染色体短臂末端(1p36.2)，靠近ANP基 因位点 • 3个外显子和2个内显子 • 主要表达在心室心肌 • 生理状态70%来源心脏（心肌），病理状态88% 来源心脏。 • 少量表达于脑、肺、肾、肾上腺
关于BNP——钠尿肽的分泌调节
关于BNP——BNP肽链结构
• 随后发现外周循环中的BNP主要来源心脏，mRNA水平
调节分泌。
• 2000年美国FDA批准BNP检测用于临床。 • 2001美国FDA批准重组BNP（奈西立肽）作为心衰的治
疗药物。
• 2005年ACC/AHA慢性心力衰竭的治疗指南，在急诊时 对临床诊断心衰不确定的患者检测BNP是非常有用的 (Ⅱa,A)
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究
预测可能是心衰的病人的基本特征资料 特征 low
(0-20%)
因呼吸困难临床诊断可能为心衰 intermedia high p (value)
(21-79%) ≥80 low vs high
N 721(46.9) 427(27.8) Age,y 58.5±17.1 67.8±14.6 Hypertension 336 (46.6) 261 (61.1) Diabetes mellitus 126 (17.5) 116 (27.2) COPD or asthma 310 (43.0) 166 (38.9) Atrial fibrillation 59 (8.2) 88 (20.6) Stable angina 98 (13.6) 99 (23.2) Prior myocardial infarction112 (15.5) 128 (30.0) Prior CABG 51 (7.1) 57 (13.3) Prior CHF 112 (15.5) 177 (41.5) BMI, kg/0.07 m2 28.4±8.6 29.6±8.5
CHEST invest, 2005
关于BNP——钠尿肽家族
时间 20世纪50年代 1981年 1982年 1988年 1990年 1991年 1992-1999年 发现 Gauer 发现右心房扩张引起利尿和尿钠排泄 De bold 心房中有一种小颗粒含利钠物质 Needleman and Forssmann 发现了ANP Sudoh等发现了B型钠尿肽（BNP） Sudoh等发现了C型钠尿肽（CNP） Takei等在鳝鱼发现了第四种钠尿肽（血管钠尿肽VNP） Schweitz and Schirger 分别在蛇和人体中发现(DNP)
390(25.4) 70.23±14.8 257 (65.9) 114 (29.2) 104 (26.7) 98 (25.1) 98 (25.1) 131 (33.6) 60 (15.4) 222 (56.9) 28.5±8.2
＜0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.81
BNP
两者结合 综合临床 心超、BNP
89%
73%
67%
82% 97.3%
3.29/0.15
0.89
Framingham critorial:两个主要标准或一个 主要标准和两个次要标准
CHEST invest, 2005
BNP测定的临床意义
——BNP与NYHA心功能分级的关系
级别
NYHA分级标准
正常人
274 (70.3) 296 (75.9) 90±24 144±32 80±20
199 (51.0) 102 (26.2) 309 (79.2) 83 (21.3) 77 (19.7) 117 (30.0) 286 (73.3)
＜ 0.001 0.002 0.002 0.005 0.08
＜ 0.0001 0.21 ＜0.0001 ＜ 0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001
关于BNP——BNP的生物学特性
ANP 肽链长度 同源受体 前体 激素原 激素原储存 主要循环片段 激素生物活性 血浆半衰期 释放激发因素 合成地点 生理作用 28aa NPR-A,NPR-C PreproANP 151aa ProANP 126aa 心房颗粒 NT-ProANPs ANP(99-126) ANP(99-126) 3分钟 心房壁牵张 心房 促尿钠排泄、血管减压 抑制RAS 、醛固酮 BNP 32aa NPR-A,NPR-C PreproBNP 134aa ProBNP 108aa 主要由心室分泌 NT-ProBNP(1-76) BNP(76-108) BNP(76-108) 21分钟 心室壁牵张 心室 同ANP
急诊临床 49%
BNP
90%
73%
75% / 90%
3.4
0.90
两者结合 94%
70%
74% / 93%
3.2
0.93
(Circulation. 2002;106:416-422.)
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究 BNP的诊断准确率
(Circulation. 2002;106:416-422.)
名称
ANP （心房促尿钠排泄缩氨酸） BNP （B型促尿钠排泄缩氨酸） CNP （C型促尿钠排泄缩氨酸）
主要起源
促其生成的刺激
心房 心房膨胀 心室肌、心房、脑 心室膨胀 内皮细胞 内皮细胞坏死
关于BNP——B型尿钠肽的发展
• 1988年日本学者在猪脑中发现一种功能与ANP相似但
结构不同的肽类物质（BNP）。
二：神经内肽酶的降解（NEP）
①体内分布广泛 ②肾脏肾近曲小管的刷状缘最为集中
三：肾脏清除（较微弱）
关于BNP——BNP血浆浓度影响因素
• ㈠生理决定因素：
• ①生理周期②年龄③运动④身体姿势⑤性别⑥激素水平⑦钠摄入量
• ㈡药物因素（检测基线BNP浓度，最好在用药前）
• ①利尿剂 • ②血管紧张素转换酶抑制剂 • ③肾上腺素拮抗剂
2009
在急诊时对临床诊断心衰不确定 的患者检测BNP或NT-proBNP是 非常有用的，而且检测BNP and NT-proBNP 对心衰的危险分层也 非常有用。(Ⅱa， A)
comments
BNP可作为在收缩和 舒张功能不全整体评 估的一个重要指标。
多次检测BNP指导心衰 的治疗的价值还不是很 确定(ⅡbC)
170
30 确诊心衰 (误诊非心衰) 111
92
45 确诊非心衰（ED） 31
wenku.baidu.com
BNP＜100pg/ml
12
182
(Circulation. 2002;106:416-422.)
BNP测定的临床意义
——BNP与心超（EF）诊断的关系
图 是 非 慢 性 心 衰 的 患 者 图 为 有 慢 性 心 衰 的 患 者 CHEST invest, 2005 a b
1.双侧踝部水肿 2.夜间咳嗽 3.劳累性呼吸困难 4.肝肿大 5.胸腔积液 6.肺活量下降1/3 7.心率大于120次/分
目前最常采用的心衰诊断标准
——Framingham标准
名称 敏感性 特异性 准确率
Framingham 标准
85%
58%
心超（EF)
70%
77%
55%
Framingham critorial:两个主要标准或一个 主要标准和两个次要标准
BNP在心衰诊断和治疗中的应用
傅国胜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
背景
• 心力衰竭是全球最重要的公共卫生问题,消耗了大量的公 共卫生资源 • 我国心衰的发病率将持续增长，随着年龄增高，心衰的 患病率显著上升达0.9％ • 在目前缺少有效手段预防CHF的的背景下,及时诊断与处 理是解决这一问题的权宜策略 • 目前心衰诊断、危险分层、治疗目标均缺乏明确统一的 标准 • 近年来的研究高度认同BNP可作为诊断心衰及危险分层客 观生物标记，但用于指导心衰治疗尚缺乏足依据
BNP测定的临床意义
——BNP国际多中心研究
ED（high） 心衰 BNP≥100pg/ml BNP＜100pg/ml ED（intermediate） 心衰 确诊心衰 96 8 确诊心衰 确诊非心衰 2 3 确诊非心衰
BNP≥100pg/ml
BNP＜100pg/ml ED（low） 心衰 BNP≥100pg/ml