冠心病和胸痛

1~2 2~4 2~4 6 3~4 6~12 100%敏感时间（h） 4~8 8~12 8~12 8~12 峰值时间（h） 4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~48 持续时间（h）0.5~1 5~10 5~14 3~4 2~4 3~5 ---------------------------------------------------------------------------------出现时间（h）
稳定性心绞痛
CCS 分 级
Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
稳定性心绞痛
临床诊断
典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影
的可能，但缺乏特异性
无创检查－心电图
V9
V8
V7
与心肌缺血或损伤有关的T波变化
缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（ 上图）和胸痛发作时（下图）
源自文库
缺血性胸痛患者显著的ST段下移
ACS患者广泛的ST段下移
心肌梗死心电图的演变过程
心肌梗死

超急期的T波
前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现 为 “墓碑”样 R波，或“红旗飘飘”）
急性冠脉综合征（ACS）
ACS的现代分类
Acute Coronary Syndrome (ACS)
Non ST↑
ST↑
UAP
NSTEMI
STEMI
NQMI
QWMI
急性冠脉综合症
不稳定心绞痛危险度分层
心绞痛类型 发作时ST 下降幅度 ≤1mm >1mm 持续 时间 <20min <20min TnT或TnI
负荷试验——活动平板
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准
J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm
平板负荷试验
无创检查
基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者
B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
高危胸痛

急性冠脉综合症(ACS)
不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）

肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸)
冠心病发病过程
完全闭塞 AMI 斑块破裂 纤溶并残存血栓 疾病进展 富含脂 质斑块
下壁和前壁导联的病理性Q波
下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导 联的对应性改变
对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微 的ST抬高属于急性梗死
梗死部位的定位

急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位， 提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生 最广泛的心电图异常。 前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左 前降支动脉病变高度特异性的标志。 II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动 脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁 （I、 aVL、 V5 和 V6导联）梗死改变。
“旧”：WHO(1979)
静息下AP
EKG: 持续性透壁性心梗 单一的 ST-抬高 2 心电导联 Q-wave 心梗 酶谱增高 (CK,CK-MB ) Non Q-wave 心梗 至少符合上述中的两项 肌钙蛋白 + 上述中的一项
WHO Circulation (1979) 59:607; ESC/ACC Eur.Heart J.(2000) 21:1502
吸
烟
脑力劳 动
饮
酒
高血压
糖尿病
高胆固 醇
年
龄
超
重
性
别
家族病 史
内脏器官疾病时的牵涉性痛区
冠心病胸痛

典型疼痛及放射 痛
不典型疼痛

稳定性心绞痛 典型劳累型 心绞痛
心绞痛发作 1～3月无明 显变化
稳定性心绞痛
特 点
部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射

性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
---------------------------------------------------------------------项目 肌红 心脏肌钙蛋白 蛋白 cTnI cTnT CK CK-MB AST★
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
负荷试验——核素心肌显像
负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺 血；
运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前 有心肌梗死
无创检查－核素心肌显像
心肌核素显像
Basal Mid Apical VLA
Stress
Rest
RMPR LAD = .76 CX = .73 RCA = 1.1
NSTEMI
UA
Platelet rich
急性心肌梗死
不稳定心绞痛
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI，或者不升 高－UA
冠心病及高危者诊断评价重点
冠心病胸痛的诊断

危险因素？
疼痛的部位？
疼痛的性质？
持续时间？ 诱发、缓解因素？
冠 心 病 危 险 因 素
无创检查－CT三维重建
有创检查
冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
冠脉造影－PCI
冠脉造影－PCI
左前斜足位:左冠状动脉
+
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
急性下壁心肌梗死伴右心室梗死
孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段 下移)
V8和V9后胸导联 ST 段抬高
完全性左束支传导阻滞和ACS
新发的LBBB在 胸痛患者应引 起重视，LBBB ＋ST变化不难 诊断ACS，无 ST变化的ACS 也可表现新发 LBBB
无创检查
胸部X线检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
无创检查
超声心动图
常规心超对帮助确诊冠心病作用不大，但 能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌 病变） 心肌缺血时可表现为：局限性室壁运动减 弱、消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正 常增厚
陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（ 超声心动图显示左心室壁瘤）
室壁瘤
舒张期
收缩期
无创检查－超声心动图
急性前间 壁心肌梗 塞、箭头 所指中下 段室间隔 变薄,收缩 期向右室 膨出
无创检查－超声心动图
心肌梗死后 左室侧壁室 壁瘤形成， 瘤内血栓形 成－剑下心 尖五腔切面 声像图
无创检查
负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
运动超声心动图、运动核素显像、CTA等
物理检查
有创检查 冠状动脉造影
血管内超声波检查 冠脉内压力导丝
无创检查 心电图
稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6
下壁
广泛前壁 前间壁 前壁
— + + — — + — — — — — —
— — — — — — ± + — — — — — — + + + + + +
+ — — — + + ±
— — — — — — — +
侧壁
+ — — — + — — — — — +
注：★应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST〉ALT方有意义；CK ：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。
心肌酶
冠心病----物理检查
心电图检查
心脏超声检查
X线（透视、胸片）检查
运动试验检查
同位素检查
冠脉造影检查
物理检查
无创检查 心电图
胸部x线检查
超声心动图
无创检查－超声心动图

超声心动图可提供以下信息：
①胸痛时节段性室壁运动异常, 心绞痛可能性很大 ②剧烈胸痛早期节段性室壁运动异常,结合心电图及 心肌酶学检查,有助于早期诊断急性心肌梗塞,从 而指导早期治疗; ③明确缺血心肌的范围、程度和并发症,评估即刻心 功能状态。 ④评估慢性冠心病患者长期性结构和功能改变的严 重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。
MIBI FDG
心 肌 灌 注 代 谢 显 像 均 正 常
心 肌 灌 注 代 谢 显 像 匹 配
MIBI
FDG
心 肌 灌 注 代 谢 显 像 不 匹 配
稳定型心绞痛ECT表现
稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较
无创检查－CTA
无创检查－CTA
CT－血 管造影 不仅可 以显示 血管狭 窄，还 可以显 示冠脉 钙化点
低危 中危
初发，恶化 A 静息心绞痛，48h内无发作 B 梗死后心绞痛 A 静息心绞痛，48h内反复发 作 B 梗死后心绞痛
正常 正常或轻度 升高 升高
高危
>1mm
>20min
急性冠脉综合症
急性心肌梗死
缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
急性心肌梗死 ( AMI )
“新”:ESC/ACC (2000)
静息下 AP
EKG: 持续性或一过性缺血 ST- 抬高 ,ST-压低 , T-波倒置, 新出现的 LSB
血清心脏标记物增高 (肌钙蛋白 T , 肌钙蛋白 I )
辅助检查
实验室检查
心肌坏死的生化标记物
肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB
其他检查
三大常规、血脂、血糖、血凝常规、 电解质、血气等
ECG Findings in ACS
冠心病和胸痛
同济大学附属同济医院心内科 吴永全
胸痛（胸闷）是一组常见症状
胸痛的临床特点
临床表现的差异
病种繁多
严重者危及生命
可救治性
病 因
浅
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 应通过病史、查体、鉴别诊 …… 断，做个体针对性处理

1、左主冠状动脉 2、 第一边缘支 3、回旋支 4、边缘支 5、左前降 支
冠脉造影－PCI
左前斜位：右冠状动脉

右冠状动脉象字母 “C” 1、右冠状动脉 2、 右心室支 3、后降支 4、后侧 支
选择性冠状动脉造影
冠脉造影－PCI
正常冠脉
单支病变
多支病变
ECG Findings in ACS


梗死部位的定位
导联的解剖关系 • 下壁 II、 III 和 aVF导联 • 前壁 V1 to V4 导联 • 侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6
非标准导联 －－警惕右室心肌梗死
• 右心室 右胸导联 V1R to V6R • 后壁 V7 to V9导联 • 新发LBBB时，应引起重视
心肌梗塞定位诊断
再闭塞
UAP NQMI 部分闭塞 稳定心绞痛
不稳定斑块与稳定斑块
稳定心绞痛 ACS
急性冠脉综合征
Thrombin rich
STEMI
Pain ST elevation CK rise Pain No ST elevation CK rise or Tn rise Pain No ST elevation No CK rise No Tn rise
胸痛 = 冠心病？
深
约1/3 = 冠心病
流行病学
病因 家庭医生 急救调度 （％） 中心（％ ） 20 43 4 5 11 60 6 4 6 5 救护车 急诊室（ （％） ％） 69 5 4 3 5 45 14 5 6 8
心源性 骨骼与肌 肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患
其他
16
19
18
26
急性胸痛的鉴别与处理对策