以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略(完整版)
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。
分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。
我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。
糖病并发症的预防与管理策略
糖病并发症的预防与管理策略糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，如果血糖长期得不到有效控制，就容易引发各种并发症，给患者的健康和生活质量带来严重影响。
因此，对于糖尿病患者来说，预防和管理并发症至关重要。
一、糖尿病并发症的种类及危害糖尿病并发症主要分为微血管并发症和大血管并发症两大类。
微血管并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。
糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，早期可能没有明显症状，但随着病情进展，会逐渐出现蛋白尿、肾功能损害，最终可能发展为肾衰竭，需要透析或肾移植治疗。
糖尿病视网膜病变会影响视力，严重时可导致失明。
糖尿病神经病变则会引起四肢麻木、疼痛、感觉异常等症状，影响患者的生活质量。
大血管并发症主要有心血管疾病、脑血管疾病和外周血管疾病。
心血管疾病如冠心病、心肌梗死等是糖尿病患者死亡的主要原因之一。
脑血管疾病如脑梗死、脑出血等会导致偏瘫、失语等严重后果。
外周血管疾病可引起下肢动脉粥样硬化、间歇性跛行，甚至出现足部溃疡、坏疽，严重时可能需要截肢。
二、糖尿病并发症的预防策略1、控制血糖这是预防并发症的关键。
患者应遵循医生的建议，合理使用降糖药物或胰岛素，定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等，将血糖控制在理想范围内。
同时，要注意避免血糖波动过大，因为血糖波动也会对身体造成损害。
2、控制血压高血压是糖尿病并发症的重要危险因素之一。
糖尿病患者的血压目标一般应控制在 130/80 mmHg 以下。
通过低盐饮食、适量运动、减轻体重、戒烟限酒等生活方式干预，以及合理使用降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，将血压控制达标。
3、调节血脂血脂异常会增加心血管疾病的风险。
糖尿病患者应定期检测血脂，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）和高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）等。
对于血脂异常的患者，应通过饮食控制、运动和药物治疗等方式，将 LDLC 控制在 26 mmol/L 以下，合并心血管疾病的患者应控制在 18 mmol/L 以下。
糖尿病管理的综合控制措施
07
总结回顾与未来展望
本次项目成果总结
01
02
03
04
成功制定并实施了糖尿病管理 的综合控制方案，包括饮食、 运动、药物等多方面的干预措
施。
建立了完善的糖尿病患者健康 档案，实现了对患者病情的全
面跟踪和管理。
通过开展健康教育和宣传活动 ，提高了患者对糖尿病的认识
和自我管理能力。
与社区医疗机构和专业团队建 立了紧密的合作关系，实现了
03
药物治疗策略及注意事项
口服降糖药物选择原则
根据糖尿病类型选择
1型糖尿病主要依赖胰岛素治疗，而2 型糖尿病则可选择口服降糖药物。
个体化治疗
考虑患者的年龄、肝肾功能、并发症 等因素，制定个体化的治疗方案。
根据作用机制选择
口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、 α-葡萄糖苷酶抑制剂等，应根据药物 的作用机制和患者的具体情况进行选 择。
胰岛素治疗适应症和方案调整
适应症
1型糖尿病、口服降糖药物控制不 佳的2型糖尿病、妊娠期糖尿病等
。
胰岛素类型选择
根据病情选择速效、短效、中效或 长效胰岛素。
方案调整
根据血糖监测结果，调整胰岛素的 剂量和注射时间，以达到最佳治疗 效果。
药物不良反应监测与处理
01
监测
定期监测血糖、肝肾功能、血常规等指标，以及观察患者是否出现药物
家属参与和社会支持网络构建
1 2
家属教育与培训
对糖尿病患者的家属进行相关的教育和培训，让 他们了解糖尿病患者的心理需求，掌握心理干预 的基本技能。
家属心理支持
鼓励家属给予糖尿病患者足够的心理支持，帮助 他们树立战胜疾病的信心，减轻心理压力。
3
糖尿病分级管理
管理流程
编辑版ppt 10
▪ 二、随访：分级管理
▪ 对第一次出现空腹血糖控制不满 意（空腹血糖值≥7.0mmol/L） 或药物不良反应的患者，结合其 服药依从情况进行指导，必要时 增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物，2周内随访
管理流程
编辑版ppt 11
▪ 二、随访：分级管理
▪ 对连续两次出现空腹血糖控制不 满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况
▪ 9. 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 ▪ 10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 ▪ 11. 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 ▪ 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
编辑版ppt 6
▪ 健康教育讲座 ▪ 随诊健康教育 ▪ 电话、短信健康教育 ▪ 网络健康教育
▪ 2010年6月至2012年6月开展《基 于电子健康档案的糖尿病管理研 究》课题研究
▪ 选取2010年6月至2012年3月在我 院管理的163例2型糖尿病患者
▪ 为等指标
▪ 规范管理率达96.8%，药费明显 降低
基于电子健 康档案的糖 尿病管理探
急慢性并发症
▪ 4、个体化的治疗目标 ▪ 5、个体化的生活方式干预措施
和饮食计划
▪ 6、规律运动和运动处方 ▪ 7、饮食、运动与口服药、胰岛
素治疗及规范的胰岛素注射技术
管理的关键：健 康教育
编辑版ppt 5
管理的关键：健 康教育
▪ 8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结 果的意义和应采取的相应干预措施
▪ 糖尿病随访管理系统 ▪ 健康教育系统 ▪ 主动预约系统 ▪ 移动健康新概念 ▪ 绩效统计系统 ▪ 区域卫生信息化建设
糖尿病分级诊疗和全程健康管理服务的策略与实践(最全版)
糖尿病分级诊疗和全程健康管理服务的策略与实践（最全版）分级诊疗的精髓在于根据患者需求设计整合式的、合理高效的医疗服务，最终的目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[1]。
糖尿病作为主要慢性病之一，是我国分级诊疗率先试点的突破口。
上海市根据居民需求、结合管理要求和现有卫生资源和服务提供情况，开展了糖尿病健康管理的探索和实践，有力推动糖尿病分级诊疗制度的落地。
一、分级诊疗背景1．疾病负担：在我国，糖尿病已经成为严重的公共卫生问题。
既往研究显示，我国的糖尿病患病率居亚洲首位，是世界上患病人数最多的国家，尤其在近十年来呈现爆发式增长[2,3]。
上海作为我国经济最发达的地区之一，糖尿病患病率亦呈现快速且持续上升趋势，从上世纪80年代的1.01％[4]，快速上升至2002年的9.7％以及2009年的12.6％[5]，2013年调查显示35岁以上居民糖尿病患病率已高达17.6％，且居民中还存在大量糖尿病后备军（糖尿病前期患病率为16.5％[6]）。
糖尿病导致了严重的疾病负担。
我国糖尿病疾病负担（糖尿病每千人伤残调整寿命年DALY计算）,从1980年的0.71人年上升到2010年的19.12人年，增长近30倍[7,8]。
上海居民归因于高血糖的死亡例数由1990年的0.61万增加至2013年的1.27万。
糖尿病在导致上海市死亡负担的慢性病及全部疾病中均列第8位。
研究显示糖尿病造成的伤残负担高于早死[9]。
糖尿病相关危险因素普遍存在。
上海是全国最早进入老龄化，且老龄化程度最高的城市，期望寿命不断增加，老年糖尿病患者人数增加。
同时超重肥胖人群不断增加。
2013年上海市慢性病及其危险因素监测结果显示18~69岁居民超重及肥胖率从2007年的34.4％上升到2013年的41.5％，接近半数成人体重超标。
居民主动锻炼比例偏低，静态生活方式普遍[10]。
2．健康需求：糖尿病患病人群和服务利用不断增加。
按照2013年患病率和2017年上海人口构成进行测算，上海约有糖尿病人群250万。
以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略
以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略吴航;孙子林【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》【年(卷),期】2018(010)002【摘要】糖尿病并发症是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因.因此,防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标.这不仅需要良好的代谢控制,更需要加大糖尿病并发症筛查力度以及基于筛查结果给予患者个体化、特异性的并发症治疗措施.%Diabetic complications is the main cause of disability and mortality in diabetes. Therefore, the prevention of the onset and progress of diabetic complications is the fundamental goal for the management of diabetes. So there are necessary not only good metabolic control, but also intensive screening and then individualized specific therapy for diabetic complications.【总页数】4页(P前插1,1-3)【作者】吴航;孙子林【作者单位】东南大学附属中大医院内分泌科东南大学糖尿病研究所,南京210009;东南大学附属中大医院内分泌科东南大学糖尿病研究所,南京 210009【正文语种】中文【相关文献】1.狙击糖尿病并发症——访第306医院副院长、全军糖尿病诊治中心主任许樟荣[J], 陈东方2.分级诊疗对2型糖尿病患者血糖控制与并发症预防的影响效果分析 [J], 董时广; 林日扬; 杨凯娜; 周勇; 刘斯; 赖丽萍; 赵蓉3.在控制糖尿病和并发症试验10年内对1型糖尿病患儿所出现的严重低血糖、代谢控制及对糖尿病处理方面的研究:一个大范围的多中心研究 [J], WagnerV.M.;Grabert M.;Holl R.W.;高蕊4.专家说——糖尿病微血管并发症的社区管理策略 [J], 赵茜5.多学科协作与糖尿病并发症的综合防治——介绍澳大利亚和日本的糖尿病中心[J], 许樟荣;张立因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
糖尿病慢性并发症的管理
29
糖尿病的慢性并发症
糖尿病 肾病
糖尿病 视网膜病变
糖尿病 神经病变
糖尿病 下肢血管病变
糖尿病足
30
糖尿病下肢血管病变概况
下肢血管病变主要是指 下肢动脉病变
• DM患者发生下肢动脉病变的 风险较非DM患者明显增加
• DM下肢血管病变的发病年龄 更早、病情更严重、病变更 广泛、预后更差
• 表现为下肢动脉的狭窄或闭 塞
改碱、山 莨菪碱、钙拮抗剂和活 血化瘀类中药等
改善代谢紊乱：如醛糖 还原酶抑制剂依帕司他 等
其他：如神经营养，包 括神经营养因子、肌醇、 神经节苷酯和亚麻酸等
甲钴胺和α-硫辛 酸
传统抗惊厥药 （丙戊酸钠和卡 马西平等）
新一代抗惊厥药 (普瑞巴林和加 巴喷丁等)
成型术
外科手术
鼓励进行常规的运动锻炼，改善其血液流变 学特征，提高无痛性步行距离
如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己 酮可可碱和盐酸沙格雷酯等
内科保守治疗无效时使用
可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊 血管成型术、血管内支架植入术等
➢ 采取降糖、降压、降脂 （主要是降低LDL-C）和 应用阿司匹林来预防心血 管疾病和糖尿病微血管病 变的发生
三级预防
在年龄较大、糖尿病病程较 长和已经发生了心血管疾病 的患者中，
➢ 要充分平衡血糖控制的利弊， 在血糖控制目标的选择上采 用个体化的策略
➢ 采取降压、调脂（主要是降 低LDL-C）和应用阿司匹林 的措施来减少心血管疾病反 复发生和死亡，并减少糖尿 病微血管病变的发生的风险
32
糖尿病下肢血管病变的治疗
治疗目的 控制PAD的危险因子
改善患者下肢缺血症状 降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险
糖尿病并发症的预防与控制策略
糖尿病并发症的预防与控制策略糖尿病是一种慢性代谢性疾病，长期高血糖状态下容易导致各种并发症的发生。
糖尿病并发症不仅会影响患者的生活质量，还可能危及患者的生命。
因此，预防和控制糖尿病并发症至关重要。
本文将从糖尿病并发症的类型、预防和控制策略等方面进行深入探讨。
一、糖尿病并发症的类型糖尿病并发症主要包括微血管并发症和大血管并发症两类。
微血管并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变等；大血管并发症包括冠心病、中风和外周血管病变等。
这些并发症对患者的健康造成了严重威胁，因此预防和控制至关重要。
二、预防糖尿病并发症的策略1. 控制血糖水平血糖水平的控制是预防糖尿病并发症的关键。
患者应积极配合医生的治疗方案，定期监测血糖水平，并通过控制饮食、适量运动和及时用药等方式维持血糖在正常范围内。
2. 控制血压和血脂水平高血压和高血脂是导致糖尿病并发症的重要危险因素。
患者应通过科学合理的饮食结构、适量运动和规范用药等方式控制血压和血脂水平，减少并发症的风险。
3. 戒烟限酒吸烟和酗酒会加重糖尿病的病情，增加并发症的发生风险。
患者应坚决戒烟限酒，保持良好的生活习惯，有助于减轻病情和预防并发症的发生。
4. 定期体检糖尿病并发症的早期症状常常不明显，患者应定期进行心电图、眼底检查、肾功能检测等相关体检项目，及早发现并干预潜在的并发症，减轻病情的严重程度。
三、糖尿病并发症的控制策略1. 个体化治疗由于糖尿病患者病情和生活习惯等因素各异，治疗方案也需要进行个体化调整。
医生应根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案和管理计划，达到控制血糖、血压和血脂的目标。
2. 多学科协作糖尿病并发症需要多学科协作来进行治疗和管理。
内分泌科医生、心脏科医生、眼科医生、神经科医生等应密切合作，共同制定治疗方案，及时干预并发症，提高治疗效果。
3. 心理支持患有糖尿病并发症的患者往往有较高的心理压力，需要得到适当的心理支持。
医生可以通过心理疏导、心理咨询等方式，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，增强治疗信心。
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)
安徽省糖尿病分级诊疗指南欧阳光明（2021.03.07）（2015年版）糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状（一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。
最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
2018糖尿病防治指南精选全文完整版
精选全文完整版2018糖尿病防治指南2018国家基层糖尿病防治管理指南（征求意见稿）！糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。
为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基本公共卫生项目基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同起草了《国家基层糖尿病防治管理指南(征求意见稿)》。
关于糖尿病的治疗，该指南主要介绍了以下内容。
一、糖尿病治疗（一）治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、高凝等心血管多重危险因素，同时注重生活方式与药物干预并行的综合管理策略，以提高糖尿病患者的生存质量和预期寿命。
同时应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。
（二）治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。
对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
二、生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标。
三、药物治疗（一）启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预三个月。
如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。
（二）降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。
1.二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。
社区糖尿病病例分类及分级管理
，明确各部门职责和协作 现患者信息的实时更新和
方式。
共享。
开展联合培训和学术交流 活动，提高各部门医护人 员的专业水平和协作能力 。
06
结论与展望
研究结论
社区糖尿病病例分类
通过综合分析患者的临床数据、生活方式、并发症情况等多个维度，可以将社区糖尿病病 例分为轻度、中度和重度三类。这种分类方法有助于针对不同病情的患者制定个性化的治 疗方案。
社区糖尿病病例分类及分级管 理
目
CONTENCT
录
• 引言 • 社区糖尿病病例分类 • 社区糖尿病分级管理 • 社区糖尿病病例管理实践 • 社区糖尿病病例分类及分级管理的
挑战与对策 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
应对糖尿病流行趋势
随着糖尿病发病率的不断上升，社区糖尿病管理成 为公共卫生领域的重要问题。通过病例分类和分级 管理，可以更有效地应对这一挑战。
根据登记信息，对疑似病例进行初步分类和评估
病例随访与评估
对已登记的糖尿病病例进行定期随访，了解病情变 化和治疗情况
根据随访结果，对病例进行评估和分类，制定相应 的管理计划
对于病情不稳定或需要调整治疗方案的病例，及时 与上级医疗机构沟通协作
病例转诊与协同管理
对于病情严重或需要专科治疗 的糖尿病病例，及时转诊至上 级医疗机构
与上级医疗机构建立协同管理 机制，确保转诊病例得到及时 、有效的治疗和管理
对于转诊后回归社区的病例， 继续进行随访和管理，确保治 疗效果的延续和巩固
05
社区糖尿病病例分类及分级管理的挑战与对策
病例分类的挑战与对策
95% 85% 75% 50% 45%
0 10 20 30 40 5
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状一）患病率。
我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。
糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。
据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。
二）发病率。
我国每年新发2型糖尿病患者约680万。
三）糖尿病患者情况。
按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准一）目标。
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
二）流程。
基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM患者，病情稳定需要专科医师控制良好，调整治疗方案，复诊取药，日出现需转诊至二级及以上医院。
常规糖尿病教育及以上医院筛查和处理。
三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
5）反复发生低血糖。
6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是一种常见的慢性疾病，以高血糖为主要临床表现。
随着人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病患病率逐年上升，给人们的健康造成了巨大威胁。
为了有效管理糖尿病患者，分级诊疗服务是一种有效的策略。
本文将介绍一份糖尿病分级诊疗服务技术方案。
一、技术方案背景1.1 糖尿病的危害糖尿病是一种慢性病，不及时有效地控制血糖，容易引起多种并发症，如心血管疾病、肾病、神经损伤等，严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
1.2 分级诊疗的意义糖尿病患者人数众多，医疗资源有限，分级诊疗可以将患者按照不同的风险程度进行分类，实现针对性管理、提高诊疗效率，从而达到提高患者健康水平和优化医疗资源的目的。
二、技术方案概述糖尿病分级诊疗服务技术方案主要包括以下几个方面：2.1 患者健康管理平台该平台将用于糖尿病患者的健康监测与管理。
患者可以在平台上完成自测血糖、血压等操作，并记录每次的数据。
平台会自动计算出患者的平均血糖、HbA1c等指标，并即时反馈给患者。
医生可以在平台上查看患者的疗效、患者用药等情况，根据情况给出治疗建议和处方。
2.2 分级诊疗方案根据患者的病情、疾病风险和身体特征等个体化信息，患者将被分为不同的疾病分级。
每种分级都有相应的治疗目标、药物治疗方案、饮食营养指导等，使得患者能够按照自己的风险程度进行治疗和管理。
2.3 数据挖掘与分析技术该技术将用于对患者的数据进行分析，从而得出与病情相关的指标、疾病风险因素等信息。
同时还可以对医疗数据进行分析，优化医疗流程和资源分配，提高医疗效率和诊疗质量。
三、技术方案实现步骤3.1 搭建患者健康管理平台将开发一款患者健康管理平台，患者可以在该平台上进行自测血糖、血压等操作，并记录每次的数据。
平台会自动计算出患者的平均血糖、HbA1c等指标，并即时反馈给患者。
医生可以在平台上查看患者的疗效、患者用药等情况，根据情况给出治疗建议和处方。
3.2 建立分级诊疗方案将根据患者的病情、疾病风险和身体特征等个体化信息，将患者进行不同的疾病分级。
2024糖尿病分级诊疗指南
2024糖尿病分级诊疗指南
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内已经成为一个严重的公共卫生问题。
为了更好地指导临床医生进行病情评估、分级诊疗和个体化治疗，国际糖尿病联盟和世界卫生组织联合发布了《2024糖尿病分级诊疗指南》（2024年版）。
本文将对该指南的主要内容进行介绍。
首先，该指南对糖尿病的分级进行了详细的规定。
根据患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和糖尿病相关并发症的情况，将糖尿病分为四个级别：1级糖尿病为糖尿病前期，2级糖尿病为轻度糖尿病，3级糖尿病为中度糖尿病，4级糖尿病为重度糖尿病。
根据分级的不同，医生可以更准确地评估患者的病情，并制定相应的治疗方案。
其次，该指南强调了个体化治疗的重要性。
不同的患者往往有不同的病情和治疗需求，因此，医生需要根据患者的特点和意愿，个性化地制定治疗方案。
指南中提供了各种治疗选择的详细介绍和评估指标，包括口服药物治疗、胰岛素治疗、膳食控制和生活方式改变等。
患者和医生可以根据指南中的建议进行讨论和决策，以达到最佳的治疗效果。
综上所述，2024糖尿病分级诊疗指南（2024年版）为临床医生提供了一份全面而详实的指南，以帮助他们更好地评估病情、制定治疗方案和进行患者管理。
同时，该指南还强调了个体化治疗和全面管理的重要性，以提高治疗效果和患者的生活质量。
这份指南的发布对于改善糖尿病患者的健康状况，减少并发症的发生具有重要的意义。
（注：本文所述为假设情景。
糖尿病并发症的预防与管理策略研究
汇报人：XX
2024年X月
目录
第1章 糖尿病及其并发症简介 第2章 糖尿病并发症预防策略 第3章 糖尿病并发症管理策略 第4章 糖尿病并发症的营养干预 第5章 糖尿病并发症的药物治疗 第6章 糖尿病并发症的心理干预 第7章 总结与展望
● 01
第1章 糖尿病及其并发症简 介
康复护理
全面评估
对患者的病情、生活习惯 等进行全面评估
护理
提供专业的护理服务，包 括药物管理、伤口处理等
91%
心脏健康
01 控制高血压
保护心脏健康
02 调节血脂
预防心血管疾病
03
关键管理策略
通过药物治疗、个性化方案、心理支持和康复护 理等综合手段，可以有效预防和管理糖尿病并发 症，提高患者的生活质量和健康水平。
谢率，促进 血糖消耗
促进血糖消耗
定期体检
眼部、肾脏、神经系统等并发症筛 01 查
筛查并发症
02 及早发现问题，采取相应措施
提早发现问题
03
糖尿病管理
糖尿病是一种慢性疾 病，需要终身管理。 控制血糖水平、合理 饮食、适量锻炼和定 期体检是预防并管理 糖尿病并发症的关键。
● 03
第3章 糖尿病并发症管理策 略
补充维生素和矿物质
补充维生素C
增强免疫力
补充叶酸
维持神经系统健 康
补充钙
维持骨骼健康
91%
补充维生素E
抗氧化作用
饮食纤维
饮食纤维是糖尿病患者日常饮食中不可或缺的一 部分。摄入足够的膳食纤维可以促进肠道健康， 降低血糖波动，预防便秘等问题。
● 05
第五章 糖尿病并发症的药物 治疗
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以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略（完整版）
防治糖尿病慢性并发症是改善患者生活质量、提高生存率的重要治疗手段，以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理将为中国患者带来更多便利有效的防治措施。
随着我国人口老龄化与生活方式的改变，我国糖尿病患病率从1980 年的0.67% 飙升至2013 年的10.9% [1]，糖尿病慢性并发症作为糖尿病患者致死致残的首要原因，发病率也随糖尿病病程增长[2]，微血管并发症是其中较常见的类型（患病率为53.5%）[3]，严重降低了患者的生活质量[4]。
防治糖尿病慢性并发症发生发展是糖尿病治疗的根本目标，分级管理是实现优化糖尿病管理的重要手段和目标，对防治糖尿病并发症具有重要意义，值得临床工作者借鉴。
图1 糖尿病并发症分级预防定义
1 糖尿病慢性并发症的一级预防：
危险因素的控制和筛查
糖尿病并发症存在多种潜在危险因素，其中患者年龄、糖尿病病程、患者基因和家族史等为不可干预危险因素，不良血糖控制、高血压、吸烟、胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖等为可干预危险因素。
系列研究显示，高血糖、高血压、糖尿病病程等均与糖尿病并发症发生发展高度相关，控制血糖是防治糖尿病微血管并发症的首要环节[5]，强化降糖治疗能够显著降低患者微血管并发症发生风险[6]，控制血压能够延缓并发症的发生和发展[7]。
针对2 型糖尿病（T2DM）的一级预防，《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[8] 对其综合控制目标及管理策略做出了详细推荐，并给出了T2DM 高血糖的治疗路径：
图2 T2DM 综合控制目标（标准化和个体化）
图3 T2DM 高血糖治疗路径
在治疗方案中，通常二甲双胍、阿卡波糖、GLP-1 激动剂、SGLT-2 抑制剂等药物被认为能兼顾降糖和减重，DPP-4 抑制剂对体重没有影响，胰岛素及促泌剂或带来增重风险。
选择能够减少微血管并发症的降糖药物已被证实更有助于糖尿病并发症的管理。
鉴于部分T2DM 患者诊断初期甚至糖尿病前期即已发生并发症（早期症状往往不典型），为通过糖尿病早期并发症的治疗以延缓其进展，并帮助糖尿病个体化目标的定制及促进糖尿病患者行为改变，推广糖尿病微血管并发症的筛查很有必要，目前处于以下情况的群体需重视此类筛查：
T2DM 诊断后即需定期筛查；
1 型糖尿病诊断5 年之后定期筛查；
具有糖尿病并发症表现者：包括眼、肾、神经（自主神经）、皮肤、足等。
表1 《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》及《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》[9] 对T2DM 患者筛查糖尿病慢性并发症
方面的推荐
此外，根据我国国情，适于推广的筛查办法应满足以下特点：
灵敏度高，不漏诊；
特异度高，减少误诊；
简单易行，患者乐于接受；
价格低廉，减轻政府和家庭经济负担。
此外利用互联网及手机通信技术等能够让社区糖尿病并发症筛查变得简单易行。
2 糖尿病慢性并发症的二级预防：
阻断发病机制
超过50% 的T2DM 患者，即使在生活方式干预的基础上、多因素干预治疗后，血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）时，仍不足以预防糖尿病微血管疾病的发生和发展，该现象源于微血管剩留风险[10,11]。
中间发病机制是微血管剩留风险解释之一，高血糖、高血压、血脂异常等因素均可带来血管内皮功能紊乱和通透性增加等损伤。
R3i 委员会（减少剩留风险委员会，成立于瑞士的全球性、多学科学术组织）呼吁，应重视糖尿病临床综合治疗后仍存在的微血管剩留风险，并针对其机制及时进行干预。
以糖尿病神经病变为例，该疾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是导致糖尿病足溃疡、截肢风险上升的主要原因。
针对神经病变发病机制的治疗包括：改善代谢紊乱的醛糖还原酶抑制剂（如依帕司他）和抗氧化应激（如a-硫辛酸等）、改善微循环障碍（如前列地尔等）、促进神经修复（如甲钴胺等）[9]。
糖尿病神经病变临床管理第二版也提出，改善
微循环障碍的药物能够针对糖尿病并发症的发病机制，是二级预防中的重要组成部分[12]。
图4 糖尿病慢性并发症二级预防策略——改善微循环障碍药物
3 糖尿病慢性并发症的三级预防：
医院社区、多学科协作
糖尿病作为一种能够影响多个器官系统的代谢性疾病，其慢性并发症的三级预防需要内分泌科-相关学科、医院-社区的共同协作。
由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会发布的《基层糖尿病微血管病变筛查与
防治专家共识》[9]，就筛查和防治糖尿病慢性并发症的协作流程做出了推荐：
图5 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图
以糖尿病视网膜病变（糖网）为例，其院内科室会诊合作需求大致如下：
表2 糖尿病视网膜病变（糖网）的科室合作
在推动糖尿病慢性并发症筛查的道路上，由中国微循环学会、全国防盲技术指导组主办的中国糖网筛防工程，借助AI 技术构建了糖网筛查-预防-治疗全国示范模型，目前已帮助超过200 家医院，完成了超过60 万人次的糖网筛查。
与此同时，由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会全力打造的糖尿病微血管病在线学院也已于2018 年6 月正式开学，内容涵盖糖尿病微血管防治的大量临床实用内容，意在规范并提高各级医护人员，特别是基层医疗机构医护人员的糖尿病诊治水平，促进以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理顺利开展，造福更多糖尿病患者。