施工电梯验收表
电梯工程验收表格
电梯安装工程设备进场质量验收记录表
电梯安装土建交接质量验收记录表
552
电梯驱动主机安装工程质量验收记录表（曳引式或强制式）GB50310-2002
电梯导轨安装工程质量验收记录表
554
电力液压电梯门系统安装工程质量验收记录表
556
电梯悬挂装置、随行电缆、补偿装置安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
558
电梯电气装置安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
电梯整机安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
560
电梯安装工程设备进场质量验收记录表
电梯安装土建交接质量验收记录表
562
电梯液压系统安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
电梯导轨安装工程质量验收记录表
564
电力液压电梯门系统安装工程质量验收记录表
电梯轿厢及对重安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
566
电梯安全部件安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
液压电梯悬挂装置、随行电缆质量验收记录表
GB50310-2002
568
电梯电气装置安装工程质量验收记录表
GB50310-2002
液压电梯整机安装质量验收记录表
GB50310-2002
570
自动扶梯、自动人行道设备进场质量验收记录表
GB50310-2002
自动扶梯、自动人行道土建交接检验质量验收记录表
GB50310-2002
572
自动扶梯、自动人行道整机安装质量验收记录表
GB50310-2002。
电梯工程施工验收资料表格汇编
电梯负荷运行试验记录
鲁DT—031
电梯负荷运行试验曲线图
鲁DT—032
电梯噪声测试记录
鲁DT—033
自动扶梯、自感人行道安全装置检查记录（一）
鲁DT—034.1
自动扶梯、自感人行道安全装置检查记录（二）
鲁DT—034.2
自动扶梯、自感人行道整机性能、运行试验记录
鲁DT—035
电梯分部工程质量验收记录
鲁DT—036
电梯子分部工程质量验收记录
鲁DT—037
电梯工程质量控制资料核查记录
鲁DT—038
电梯工程观感质量检查记录
鲁DT—039
设备进场验收记录
鲁DT—040
土建交接检查质量验收记录
鲁DT—041
电力驱动主机、液压电梯液压系统分项工程质量验收记录
鲁DT—042。
施工电梯安装验收表范文
施工电梯安装验收表范文一、工程基本信息。
1. 工程名称：[具体工程名字，比如XX大厦建设工程]2. 工程地点：[详细地点，像XX路XX号]3. 施工单位：[施工方公司名称]4. 安装单位：[负责安装电梯的公司名称]5. 电梯型号：[电梯的具体型号，例如SC200/200]6. 电梯编号：[每台电梯独有的编号，如01号]二、验收参与人员。
1. 验收日期：[年/月/日]2. 建设单位代表：[姓名]3. 监理单位代表：[姓名]4. 施工单位代表：[姓名]5. 安装单位技术人员：[姓名]三、安装资料审查。
# （一）基础部分。
1. 基础设计图纸。
审查情况：基础设计图纸齐全，设计合理，各项尺寸标注清晰准确。
基础的尺寸、配筋等都符合电梯厂家的要求，就像给电梯盖了一个稳稳当当的房子基础，不会让电梯在运行的时候摇摇晃晃的。
结论：合格。
2. 基础混凝土强度报告。
审查情况：混凝土强度报告表明，基础的混凝土强度达到了设计要求。
这混凝土硬邦邦的，足够支撑电梯的重量，就像一个强壮的大力士在下面扛着电梯呢。
结论：合格。
# （二）安装资质与文件。
1. 安装单位资质证书。
审查情况：安装单位资质证书合法有效，等级符合本工程电梯安装要求。
人家安装单位可是有真本事的，不是那种随便凑数的，就像厨师有高级厨师证才能做高级菜肴一样。
结论：合格。
2. 电梯安装告知书。
审查情况：安装告知书已按规定向相关部门提交，手续齐全。
这就好比出门旅行先告诉家人一声，电梯安装这么大的事儿当然也要告诉相关部门啦。
结论：合格。
3. 电梯出厂合格证及随机文件。
审查情况：电梯出厂合格证完整，随机文件包括使用说明书、电气原理图、安装图等一应俱全。
这些文件就像电梯的身份证和使用手册，缺了可不行。
结论：合格。
四、电梯实体安装检查。
# （一）金属结构。
1. 导轨架。
垂直度检查：使用专业仪器测量，导轨架的垂直度偏差在允许范围内。
这导轨架就像电梯的脊梁，直挺挺的才能保证电梯平稳上下，要是歪了，电梯就会像喝醉酒的人一样东倒西歪。
电梯工程施工验收资料表格汇编
驱动
装置
驱动主机运转时不得有杂音、冲击和异常旳振动
减速器箱体分割面、视孔，端盖处及油管接头均不应有渗漏油现象。驱动链、扶手驱动链、梯级链应保持良好润滑
制动器与制动轮工作表面应保持清洁，动作应灵活可靠
飞轮上应有与自动扶梯、自感人行道运行方向相对应旳标志。手轮、制动盘等光滑圆形部件，至少应部分良好漆成黄色
4
轿内应急照明
自动充电，电源故障自动接通
5
本层厅外开门
按电梯停在某层旳召唤按钮，应开门
6
自动定向
按先入为主原则，自动确定运行方向
7
轿内指令记忆
有多种选层指令时，电梯按次序逐一停靠
8
呼梯记忆、顺向截停
记忆厅外所有召唤信号，按次序停靠应答
9
自动换向
所有顺向指令完毕后，自动应答反向指令
10
轿内选层信号优先
20
检修门、井道安全门
不得朝井道内启动，关闭时，电梯才也许运行
21
消防专用开关
返基站、开门、解除应答运行动作可靠
签字栏
建设（监理）单位
安装单位
专业技术负责人
专业质检员
班组长
电梯整机功能检查记录
鲁DT—029
工程名称
检查日期
电梯型号
梯号
检查项目
检查内容及其规范原则规定
检查成果
无端障运行
轿厢分别以空载、50%额定荷载和额定荷载三种工况，在通电持续率40%，抵达全行程范围，按120次/h，每天不少于8h，各起、制动运行1000次。电梯应运行平稳、制动可靠、持续运行无端障
轿厢越程＞50mm时起作用
4
上、下限开关
轿厢或对重撞缓冲器时起作用
施工电梯验收记录表
基础
基础压强大于15t/平方米，表面不平度小于10mm，距底座5m内不得开挖井沟；导轨安装垂直偏差符合规范要求，导杠上下垂直，导向轮紧贴轨架；导轨架顶端自由高度小于，附墙装置的安装应符合生产厂技术要求。
3
制动、
限位、
保险
电磁制动性能良好，锥鼓形限速器工作良好，块式制动器制动可靠；加节限位开关、上下极限开关、限速器、平衡保护开关、门保护开关灵敏有效；吊笼应有断绳保险和安全钩，安全装置必须灵敏、可靠，门连锁装置有效。
4
安全防护
地面吊笼出入口必须搭设符合要求的双层防护棚，每层卸料口必须安装防护门，通道口防护措施可靠；钢丝绳磨损、断丝不超标，不准有露芯现象。
5
机构
齿轮、齿条配合间隙符合要求；各连接销接可靠，螺栓紧固，防松垫圈、垫片及开口销齐全。
6
电气
重复接地电阻值小于10Ω，供电线路完整，防护装置、漏电保护装置齐全、有效；在避雷保护范围外，必须安装符合要求的避雷装置。
7
试验
空载、负载试验（不少于3个全程）起动、停止平稳，性能良好。
验收意见：
施工电梯
总高度
专职
安全员
总监理
工程师
专业单位
技术负责人
使用
高度
验收
日期
安装班组负责人
总包单位
技术负责人
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
施工电梯验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安—11编号：
单位名称
江苏金土地建设集团有限公司
工程名称
CX-030118-1钟楼科技创业园4#地块
序号
验收项目
验 收 内 容
验收结果
施工电梯基础验收表
验收结论：
总包单位 验 收 人 签 名
监理单位意见：
分包单位
年月日
专业监理工程师：
年月日
XX 验收结论
年月日
年月日
工程名称 范例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ程
施工电梯基础验收表
AQ2.10.1.5
施工单位 XXX建筑工程有限公司 分包单位
验收项目及标准要求
地基的承载能力不小 于
土壤干容 量
kN/㎡
基础混凝土强度
(并附试验报告)
项目负责人
荣XX
分包负责人 实测数据
验收结论
基础周围有无排水设施
基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）
混凝土基础尺寸(预埋件尺寸)和地脚螺栓数量、规格是否符合图纸 及说明书要求
施工电梯、塔机安装验收表(四方)
施工电梯安装、定期自检表工程名称：_________________________________________ 使用单位：_________________________________________ 安装单位：__________________ 技术负责人：__________ 检验日期：_________________________________________说明本自检表中检验项目的主要依据参照以下国标准：1、GB6067-85《起重机械安全规程》2、GB5905-86《电气装臵安装工程施工及验验收规范》3、GB10055-88《施工升降机安全规则》塔式起重机安装、定期自检表工程名称：_________________________________________ 使用单位：_________________________________________ 安装单位：__________________ 技术负责人：__________ 检验日期：_________________________________________说明1、本报告书适用于建筑塔式起重机，其他型式的塔式起重机的特殊检验项目，可在“其它”栏或另加附页列出。
2、露天工作的起重机，检验时环境温度在—25℃∽+40℃之间；风力不大于5级，沿海地区不大于6级。
3、检验用仪器，量具和工具必须有产品合格证，其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期校准的有效期内。
4、企业的检验人没员应具备检验资格，有劳动部门签发的验员证。
5、上机检验前，作业环境所需要的检验员自身安全防护用品应装束整齐，检验前必须先切断起重机动力电源（试车时送电）。
6、用钢笔或圆珠笔填写，字迹工整。
7、本报告书企业自存，保存期为三年，随时提供给企业主管部门检查。
8、本报告书无检验员和审核负责人签章无效。
9、报告书实测栏应填写检测数据或特殊情况说明。
施工电梯进场验收表73574
单位名称
工程名称
施工电梯型号
栋号
进场日期
年月日
验收项目
验收内容
基础
基础是否符合本机说明书要求○基础完工后有履行验收手续并附砼强度报告，有良好排水措施。○底架与预埋框架与砼承台连接牢靠。○
设备安全
保护装置
吊笼门机械锁止装置和电气联锁装置○、外围栏登机门电气机械锁装置○、安全防坠器○、安全钩○、上、下限位和极限位开关○、相应的电气安装保护装置等是否齐全○；
★注册备案卡等原始资料；○
租赁单位验收结论：
签章:日期：年月日
安装单位验收结论：
签章：日期：年月日
使用单位验收结论：
签章：日期：年月日
监理单位验收结论：
签章：日期：年月日
注：1）加★号验收内容是保证项目，必须符合要求。2）在○内打√指合格、在○内打×指不合格：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
电气
是否有专用开关箱○电缆是否有老化现象○
主要承载
结构件腐
蚀磨损状
况
★设备维护保养应到位，外表无严重的锈蚀磨损。其中标准节：腐蚀磨损深度不超过原厚度的10%，○
★滚轮、钢丝绳、连接件<螺栓>等易损构件是否符合要求○
设备安全
技术档案
是否齐全
★造许可证○
★产品合格证○
★制造监督检验证明○
★安装使用说明书○
施工电梯基础回顶验收表
监理单位验收意见：
监理工程师（签名盖章）：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
施工升降机基础回顶验收记录
工程名称：施工单位：
起重机型号
SC200/200
设备编号
验收日期
监理单位
广东粤能工程管理有限公司
使用单位
广东省电白建筑工程总公司
项目
验收记录
实量实测
验收结果
验收内容
1、回顶所使用钢管是否为合格产品
2、回顶所使用扣件是否为合格产品
3、回顶所使用顶托是否为合格产品
4、回顶范围是否按方案搭设
5、顶托与顶板交接处是否按方案要求放置木枋
6、顶托是否打紧
7、回顶架体扫地杆是否符合方案及规范要求
8、回顶架体剪刀撑是否符合方案及规范要求
9、立杆间距、步距是否符合方案要求
10、负一层、负二层是否均搭设回顶架体
11、回顶架体立杆底部是否有垫板保护
12、回顶架体是否积水
13、其它
验收
结论
使用单位验收意见：
电梯维修完工验收表
客户名称 设备类型 故障内容： 品牌型号 维修报价单编号 层站数 报修日期
维修项目及费用： 维修项目 配件名称 单位 数量 金额
备注：1、此次维修我公司保操作使用电 梯设备，如由贵公司违规操作引起的配件损坏，则不在包修包换 之内。
费用 合计
2、请于维修完工验收合格后（ 。 客户反馈信息（客户填写）
）天内结清款项
工程人员是否向您解释了设备故障原因？ 请您确认设备故障是否排除？ 您对此次服务是否满意？ □非常满意 □比较满意 □一般
□是 □是 □不太满意
□否 □否 □很不满意
为了能更好的为 您服务，请您留下保 贵意见和建议！ 谢谢！ 客户验收签名： 验收日期：
维修施工人员： 联系电话： 投诉电话：
建筑施工电梯基础验收表
验收
结论
使用单位
监理单位
签字：
（章）日期：
签字：
（章）日期：
签字：
（章）日期：
建筑合同管理表格
建筑施工电梯基础验收表
表格编号
验收项目
验收内容
验收情况
地基
及
基础
地基与基础（含桩基）隐蔽验收记录（钢筋、预埋件和尺寸等）
基础混凝土强度符合要求（附实验报告）
预埋件符合要求
避雷、接地线等是否按要求设置
基面平整，排水通畅
周边
环境
周边存在外电影响的安全隐患时防护措施是否到位。（附方案）
基础周边有涵、基坑等时，防护措施方案是否齐全有效（附方案）
验收表格(正式)
签名
盖章
施工单位意见：
年月日
监理单位意见：
监理工程师：
年月日
建设单位意见：
项目负责人：
年月日
悬挑式卸料平台验收表
工程名称
参加验
收人员
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
安全生产实施标准-GC003-2008
验收部位
序
号
检查
项目
检查内容与要求
验收结果
一
资料
部分
施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗
验收
结果
一
资
料
部
分
施工单位有专业资质，架子工经培训持证上岗
有施工方案，具体和指导性强
有设计计算书，审批手续完备
脚手架分段搭设分段验收，资料齐全
有安全操作规程及安全技术交底记录
二
架
体
稳
定
外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接
悬挑梁安装符合设计要求
立杆底部牢固
架体与建筑结构拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨
五
用电
管理
有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检查及电工巡视检查，有维修、检查记录
合格
有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求
合格
六
设备
用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求
合格
验收结论：满足要求，同意下一步工序施工。
年月日
验收
主体签名盖章
施工单位
监理单位
建设单位
项目经理：
二
立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
施工电梯基础隐蔽工程验收记录表
建设单位
湖南捷超房地产开发有限公司
施工单位
湖南鸿信建筑有限公司
监理单位
怀化市铭诚建设工程监理有限公司
验收部位
施工升降机混凝土施工
隐验日期
图号
隐蔽验收内容：
1、依据广西建工集团建筑机械制造有限责任公司提供施工升降机设备图纸
2、升降机基础混凝土采用商品砼,有出厂质量证明书，砼配合比通知单，施工技术交底.
年 月 日
施工
单位பைடு நூலகம்
项目经理
项目技术负责人
施工工长
质量检查员
隐蔽工程验收记录
□□□□□□□□□
工程名称
明山路安置区2＃栋
建设单位
湖南捷超房地产开发有限公司
施工单位
湖南鸿信建筑有限公司
监理单位
怀化市铭诚建设工程监理有限公司
验收部位
1#施工升降机钢筋、预埋螺栓孔
隐验日期
2012. 。
图号
隐蔽验收内容：
1、依据广西建工集团建筑机械制造有限责任公司提供施工升降机设备图纸
3、混凝土的强度等级为C35,严格依据混凝土施工技术交底施工.
4、混凝土振捣密实，无漏振、无蜂窝、无麻面、无漏筋,表面平整、密实。
5、升降机基础混凝土的轴线、标高，断面尺寸符合安装设计图纸要求,基础混凝土顶标高用DZS3水准仪测量，标高误差3mm以内.
6、经自检合格，请监理工程师验收.
验
收
意
见
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：
年 月 日
施工
单位
项目经理
项目技术负责人
施工工长
质量检查员
2、基底土质为粉质粘土层，均匀密实，土方开挖深度为-0。80m。基底土未扰动,并将浮土清理干净，长5800mm宽4300mm。
施工电梯基础回顶验收表
工程名称：施工单位：
起重机型号
SC200/200
设备编号
验收日期
监理单位
广东粤能工程管理有限公司
使用单位
广东省电白建筑工程总公司
项 目
验收记录
实量实测
验收结果
验收内容
1、回顶所使用钢管是否为合格产品
2、回顶所使用扣件是否为合格产品
3、回顶所使用顶托是否为合格产品
4、回顶范围是否按方案搭设
5、顶托与顶板交接处是否按方案要求放置木枋
6、顶托是否打紧
7、回顶架体扫地杆是否符合方案及规范要求
8、回顶架体剪刀撑是否符合方案及规范要求
9、立杆间距、步距是否符合方案要求
10、负一层、负二层是否均搭设回顶架体
11、回顶架体立杆底部是否有垫板保护
12、回顶架体否积水
13、其它
验收
结论
使用单位验收意见：
项目负责人（签名盖章）：
监理单位验收意见：
监理工程师（签名盖章）：
建筑施工电梯进场验收表
建筑施工电梯进场验收表
表格编号
验收项目
验收内容
验收情况
安全保护பைடு நூலகம்置是否齐全、无损坏
吊笼门机械锁止装置和电气联锁装置
围栏门电气和机械联锁装置
安全防坠器
吊笼防坠安全钩
防松绳保险装置
上下限位、极限开关和止挡装置
吊笼、对重等缓冲装置
电气控制系统
主要结构件腐蚀磨损状况是否符合标准要求
★立管壁厚最大减少量不超过原厚度的25%
★卷筒、滑轮、钢丝绳、齿轮齿条、吊钩、连接件（销轴、螺栓）等易损构件是否符合标准要求
设备安全技术档案是否齐全
★特种设备制造许可证或生产许可证
★产品合格证
★起重机械制造监督检验证明书
产品使用说明书
★建筑起重机械使用备案证
★安全防坠器有效标定期限不超过一年的检测报告
验收结论
产权单位
使用单位
监理单位
签字：
（章）日期：
签字：
（章）日期：
签字：
（章）日期：
注意：加★号验收内容是保证项目，必须符合要求。
施工电梯基础隐蔽工程验收记录表
4、混凝土振捣密实，无漏振、无蜂窝、无麻面、无漏筋，表面平整、密实。
5、升降机基础混凝土的轴线、标高，断面尺寸符合安装设计图纸要求，基础混凝土顶标高用DZS3水准仪测量，标高误差3mm以内.
6、经自检合格，请监理工程师验收。
验
收
意
见
监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）：
隐蔽工程验收记录
□□□□□□□□□
工程名称
明山路安置区2＃栋
建设单位
湖南捷超房地产开发有限公司
施工单位
湖南鸿信建筑有限公司
监理单位
怀化市铭诚建设工程监理有限公司
验收部位
施工升降机基础土方开挖
隐验日期
图号
隐蔽验收内容：
1、根据广西建工集团建筑机械制造有限责任公司提供施工升降机设备图纸及施工规范要求施工。
2、基底土质为粉质粘土层，均匀密实，土方开挖深度为—0。80m。基底土未扰动，并将浮土清理干净，长5800mm宽4300mm。
3、经自检合格，现报请监理验收
验
收
意
见
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：
年 月 日
施工
单位
项目经理
项目技术负责人
施工工长
质量检查员
隐蔽工程验收记录
□□□□□□□□□
工程名称
年 月 日
施工
单位
项目经理
项目技术负责人
施工工长
质量检查员
年 月 日
施工
单位
项目经理
项目技术负责人
施工工长
质量检查员
隐蔽工程验收记录
□□□□□□□□□
工程名称
电梯验收表完整
电梯验收表
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电梯维保验收表物业名称：
施工电梯安装验收表A-1
施工电梯安装验收表A-2
施工升降机基础验收表
检查结论（合格√
不合格×）
压验收结论：
施工总承包单位（盖章）
年月日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
施工升降机安装自检表
检查结论（合格√
不合格）
√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格无=无此项
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格无=无此项
√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格无=无此项
施工升降机司机交接班记录表
√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格
施工升降机每日使用前检查表√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格
施工升降机每月检查表
√＝合格Ｏ＝整改后合格×＝不合格无=无此项。
电梯分部工程质量验收记录表
电梯分部工程质量验收记录表电梯工程子分部工程质量验收记录表工程名称：___棚户区改造工程第二安置区19#住宅楼安装地点：大峪沟镇胡家沟村310国道南侧产品合同号/安装合同号：监理（建设）单位：___安装单位：___监理工程师/项目负责人：___序号梯号检验结果分项工程名称1 1# 合格电梯安装设备进场2 合格电梯安装土建交接3 合格电梯驱动主机安装4 合格电梯导轨安装5 合格电梯门系统安装6 合格电梯轿厢及对重安装7 合格电梯安全部件安装8 合格电梯悬挂装置、随行电缆、补偿装置安装9 合格电梯电气装置安装10 合格电梯整机安装验收结论：合格监理（建设）单位（盖章）：______项目负责人：___年月日：序号梯号检验结果分项工程名称1 2# 合格电梯安装设备进场2 合格电梯安装土建交接3 合格电梯驱动主机安装4 合格电梯导轨安装5 合格电梯门系统安装6 合格电梯轿厢及对重安装7 合格电梯安全部件安装8 合格电梯悬挂装置、随行电缆、补偿装置安装9 合格电梯电气装置安装10 合格电梯整机安装验收结论：合格监理（建设）单位（盖章）：______项目负责人：___年月日：标准要求每扇门齐全可靠，B≤900，开门时间为3.2S。
建设（监理）单位要求门灵活可靠，门宽度在中分和旁开时时间要≤900＜B≤1000.质检员要求门灵活可靠，门宽度在1000＜B≤1100时。
工长要求门灵活可靠，门宽度在1100＜B≤1300时。
检查人员在检查日期时要签字。
电梯层门安全装置检查试验记录显示，___对联锁安全触点、啮合长度、自闭功能、关门阻力、紧急开锁装置、层门坎护脚板等进行了检查，结果均符合安全可靠的标准。
有效期至年月日。
型式试验单位在层站开门时间和关门时间、门扇数、门锁装置制造厂名称等方面进行了测试。
电梯轿厢平层准确度测量记录显示，在不同层站、运行方向和载荷下的测量结果。
空载时，上行和下行的测量结果分别为+2、+4、+3、+3、+2、+4、+2、+2、+4、+2和+4，额定载荷时，上行和下行的测量结果分别为-1、+1、+1、-1、+1、-1、-1、+1、-1、-1和+1.工长和质检员在检查日期时要签字。
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施工电梯联合验收表
注：此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
施工电梯月检验收表
注：1、此表每月5日前验收完毕，并报监督员备案。
2、此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件三
施工电梯安装过程自检报告
工程名称：_________________________________________ 电梯型号：_________________________________________ 使用单位：_________________________________________ 自检日期：_________________________________________ 安装单位：（章）____________________________________
注意事项及填写说明
1、本检验记录适用于施工电梯安装单位组织的企业内部自检。
2、本检验记录应用钢笔或签字笔等填写，字迹应工整，填写数据准确，内容齐全。
3、按照“检查内容和检查要求”的项目进行检查并记录：在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内简述记录；对于项目内部分条款为无此项的，在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项目内全部条款为无此项的在整栏内划“/”。
4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5、检验记录中注有“*”的项目为关键项目，其它为一般项目。
安装单位自检合格证明表
注：标*的为关键项目，其它为一般项目
判定规则：关键项目必须合格，一般项目不合格不超过2项且不影响安全使用，可判定整机为合格，但一般不合格项应立即修复。