老年患者低钠血症的诊治我国专家建议
糖皮质激素治疗老年顽固性低钠血症5例体会
近 年 来 笔 者 运 用 白拟 “ 泻 加 减 汤 ” 疗 眩 晕 症 ６ 泽 治 ０例 ， 取 得 了 较 好 的 疗 效 ， 总结 如 下 。 现 １ 临床 资 料 １１ 一 般 资 料 ： 组 ６ 患 者 皆 以 头 晕 为 主 症 ， 中 老 年 妇 女 ． 本 Ｏ例 且 多见 。 年 龄 ２ ５～５ 岁 ， 中 男 ８ ， ５ ８ 其 例 女 ２例 ， 程 最 短 ２ ， 病 天 最 长 ｌ 年 。所 有 案 例 均 有 头 晕 、 心 、 吐 等 主 要症 状 。 ８ 恶 呕 １２ 治 疗 方 法 ： 本 方 泽 泻 ３ —６ｇ 白术 １ １ｇ姜 夏 １ｇ陈 ． 基 ０ ０、 ０ ５、 ０、 皮 １ｇ茯 苓 １ｇ 牛 膝 １ｇ川 朴 ６ 。眩 晕 较 甚 ， 吐频 作 者 加 竹 ０、 ５、 ５、 ｇ 呕 茹 、 复花 、 旋 代赭石 ； 肝阳偏亢者加天麻 、 钩藤 、 菊花 、 石决 明； 肝 郁 不 疏 者 加 柴 胡 、 金 、 附 ； 阳 虚 者加肉 桂 、 枝 等 。 每 日 １ 郁 香 肾 桂 剂， 水煎 ４０ ｌ早 晚 ２次分 服 。 ０ｍ ， ２ 治 疗 结 果 ． 治 愈 ： 晕 消 失 ， 年 未 复 发 ； 转 ： 状 基 本 消 失 ， 有 轻 眩 １ 好 症 偶 度 阵发性复发 ； 效 ： 疗前后 症状无变 化。结果 ： 愈 ４ 无 治 治 ６例 ， 好转 １ ２例 ， 效 ２例 ， 无 总有 效 率 为 ９ ．７ 。 ６６ ％
２１ 年 第 ２ ０１ ３期
４ ７
“ 泽泻 加减 汤 ” 疗眩 晕症 ６ 治 Ｏ例
陈 萍
关 键 词 ：泽 泻加 减 汤” 眩 晕症 “ ； 中 图 分 类 号 ：５ １５ １４ ． １
文 献 标识 码 ： Ｂ
低钠血症诊断与治疗临床实践指南ppt
在治疗过程中，应定期评估患者的血钠水平，调整治疗方案，确保治 疗效果。
患者教育
提高认识
向患者普及低钠血症的相关知识，包括病因、症 状、治疗方法等，提高患者的认知水平。
自我监测
指导患者自我监测血钠水平，及时发现异常情况 并采取相应措施。
遵医治疗
教育患者遵守医生的诊疗建议，按时服药、定期 复查，积极配合治疗。
06
结论与展望
研究成果总结
本指南系统总结了低钠血症的病因、分类、诊 断标准、治疗原则和方案等方面的研究成果，
为临床钠血症，提出了个 性化的治疗方案，有助于提高治疗效果和患者生活质
量。
低钠血症的发病率和死亡率较高，早期诊断和 干预对于改善患者预后具有重要意义。
02
治疗慢性低钠血症需要逐步提高血钠水平，可以通过增加饮食
中盐的摄入量和口服盐胶囊来实现。
在治疗过程中，需要定期监测血钠水平，以避免治疗过度或不
03
足。
特殊人群的低钠血症治疗
特殊人群如老年人、儿童 、孕妇和身体虚弱的人需 要特别关注和治疗低钠血 症。
对于老年人，治疗低钠血 症需要特别小心，因为老 年人可能对血钠变化更加 敏感。
05
低钠血症的预后和影响
短期预后
症状改善
通过及时诊断和治疗，低钠血症 患者的症状可以在短期内得到缓 解。
避免并发症
在低钠血症的早期阶段进行治疗 ，可以避免出现严重的并发症， 如脑水肿和呼吸困难。
长期预后
降低复发风险
通过了解低钠血症的病因和诱因，患 者可以采取措施预防复发，降低长期 复发的风险。
对于儿童，治疗低钠血症 需要考虑到儿童的生长发 育需求，选择适当的治疗 方法。
对于身体虚弱的人，治疗 低钠血症需要加强护理和 监测，以避免出现并发症 。
重症低钠血症伴代谢性脑病疑难病例讨论个案查房
席汉氏综合征
• 席汉氏综合征（Sheehan），在一百多年前报道1例产后腺垂体缺血性坏
死。以后有多例该病例报道，从此就将该病命名为席汉氏综合征。
• 典型的席汉氏综合征，是指垂体遭到创伤后多年后出现的垂体功能低下， 但是患者在就诊时表现出不同程度的垂体功能受损。
• 多因分娩大出血造成垂体功能减退，是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继 发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床症候群。是一种常见的 发生 于生育期妇女的垂体疾病，且患者多有产后大出血史及休克史。
:PH:7.44,PCO2:33.6mmhg,PO2:91.7mmhg,,Na+:128.2mmol/L,K:3.9mmol/L,Lac:1.3mmol/l.So2:98.7%, 汇报医生。 20:55 患者血钠128.2mmol/L遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液3g静滴,调整输液滴速 20滴/分,输液处无外渗。 2-27 09:20 遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液3g静滴,调整输液滴速20滴/分,输液处无外渗 15:40 患者血钠130.3mmol/L ，遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液6g静滴,静滴大于 6h,调节滴速14滴/分,输液处无外渗,再次予以患者饮食指导,进食含钠高的食物,如咸汤、火腿等。
预后不一：完全康复-遗留神 经后遗症但生活能自理-遗 留神经后遗症生活不能自 理-甚至死亡。
病例介绍
床位：6床 姓名：卢玉梅 年龄：52岁 住院号：1759765 既往病史： 慢性胃炎病史约15年余，服用兰索拉唑药物治疗， 甲状腺功能减退15年余，服用强的松、左甲状腺素片、复方地芬诺脂片治疗， 20年前于本地行剖宫产手术，有产后大出血病史。 初步诊断：代谢性脑病 席汉综合征 重度低钠血症 低钾血症 甲状腺功能减退 左下肢肌间静脉血栓 继发性皮质功能减退 电解质紊乱 低氯血症 慢性胃炎 高脂血症
2023老年患者低钠血症的诊治中国专家建议(全文)
2023老年患者低钠血症的诊治中国专家建议（全文）低钠血症一、低钠血症常见病因：1 .摄入减少：患者如果挑食、偏食、食欲不振或者存在一些影响吸收的胃肠道疾病，则有可能导致钠的摄入量减少，从而引起患有低钠血症的情况。
2 .丢失过多丢失过多主要包括两方面的原因,一种情况为肾脏丢失过多，一种为胃肠道丢失过多，肾脏丢失过多，多数是由于患者使用利尿剂或者患有肾上腺皮质功能不全，糖皮质激素缺乏的患者有可能会导致这种情况,胃肠道丢失过多则多数是由于剧烈的呕吐、腹泻等一些原因导致的。
yt患者如果血钠比较低，有可能会导致低渗性脑病，引起患者神志不清甚至昏迷，然而补钠不像补钾补钙那么简单，稍有不慎就有可能危及患者的生命安全，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。
所以如果一旦出现低钠血症的情况，有糖皮质激素缺乏的孩子要及时应激防止肾上腺危象（低血压、低钠，但不低钾）（应激最好用氢化可的松，保钠效果比强的松好），同时立刻到专业医院内分泌科进行纠正，寻找低钠血症的病因，以免造成严重后果。
三、低钠血症的分类：按照血钠值来分类：血钠130-135mmo1∕1为轻度低钠血症;血钠125-129mmo1∕1为中度低钠血症;血钠＜125mmo1∕1为重度低钠血症（多会出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力的表现。
）；当血钠＜12OmmoI/1时，会出现凝视、共济失调、惊厥、木僵等表现。
血钠＜11Ommo1/1时患者会出现昏睡、抽搐、昏迷的症状。
根据电解质紊乱的进展速度来分低钠血症存在＜48小时为急性低钠血症;低钠血症存在≥48小时为慢性低钠血症。
根据有无症状分类：轻度症状低钠血症（出现注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁）；中度症状低钠血症（出现恶心不伴呕吐、意识模糊、头疼）；严重症状低钠血症（出现呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷I根据渗透压和低钠血症之间的关系分类：低渗性低钠血症；等渗性低钠血症和高渗性低钠血症。
根据细胞外液容量的状况又可以将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症。
解读-神经外科低钠血症的临床诊疗指南--图文.
解读-神经外科低钠血症的临床诊疗指南--图文.收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 ,研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。
通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 ,教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。
解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6范存刚综述张庆俊审校n北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044摘要 :低钠血症是临床常见的电解质紊乱 , 在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见 , 但二者在病因、临床表现和治疗上均有本质区别。
如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发症。
2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6对神经外科低钠血症的分类诊断、病因分析及治疗方案均进行了详细论述 , 现解读如下 , 以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。
关键词 :低钠血症 ; 循证医学 ; 脑性盐耗 ; 抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱 , 在神经外科常见疾病如垂体瘤、蛛网膜下腔出血和严重颅脑外伤等中的发生率甚至高达 50%[1-6]。
低钠血症常可引起脑水肿、精神异常、癫痫、血管痉挛等并发症 , 甚至导致患者死亡 [6]。
同时 , 低钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症 , 如低钠血症纠正过快或过慢可引起脑水肿、癫痫、渗透压性脱髓鞘综合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚或患者死亡[6, 7]。
为此 , 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组在回顾大量文献的基础上总结出以循证医学为基础的诊疗方案 , 并制定了抗利尿激素不适当分泌综合征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和脑性盐耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊疗标准[8], 对神经外科患者低钠血症的诊疗具有重要参考价值。
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议三、治疗治疗原则低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的严重程度、发病快慢等采取不同的处理方法，急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。
低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗；寻找病因，治疗原发病，祛除诱因；治疗并发症。
对症治疗根据低钠血症发生的急慢性及严重程度，进行个体化的对症处理。
1．严重症状低钠血症的治疗：•严重症状低钠血症需紧急处理，预防脑疝和大脑缺血引起的神经系统损伤•密切监测生命体征及生化指标，积极寻找低钠血症的原因，停止导致低钠血症的药物及可能因素.•治疗见图2。
对于急性严重症状低钠血症，血钠的纠正速度不必严格限制，也不必降低过度纠正引起的血钠升高。
•配好3%高渗盐水，以备应急所需；对于体重异常患者，可考虑2 ml/kg的3%高渗盐水输注，不必限于100 ml；因脑功能恢复需要时间，且应用镇静剂、插管等均会影响判断，因此不必要求重度低钠血症患者症状立即恢复；•如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。
图2 严重症状低钠血症处理流程2．中度症状低钠血症的治疗：•中度症状低钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠盐、限水或普坦类药物治疗。
•检测血钠浓度，如果血钠浓度增加，但症状不改善，建议寻找其他能解释症状的诊断；•如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。
3．无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗：•对于无症状的慢性低钠血症，不推荐以单纯升高血钠浓度为目标的治疗。
去除诱因，停用非必需的液体、药物和其他能够导致低钠血症的因素，并根据病因治疗。
•监测临床表现和生化指标，根据患者血容量的不同进行相应的治疗，低容量性慢性低钠血症，以恢复细胞外容量治疗为主；高容量性慢性低钠血症，以限制液体量、预防容量超负荷治疗为主。
慢性低钠血症以等容量性低钠血症为主，要明确是水多了还是钠少了，从而采取不同的治疗方法，钠少了补钠，水多了限水利尿。
低钠血症临床诊治
心钠素分泌增加，促进排钠 肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制 醛固酮保钠作用下降
尿溶质排泄减少
低钠血症发病机制—SIADH病因1
恶
性
CNS
疾
肿
病
瘤
药 物
SIADH
肺
部
疾
其
病
它
.
CNS
恶 性 肿 瘤 药物
病 疾
SIADH
肺
部
疾
其
病
它
低钠血症发病机制—SIADH病因
低钠血症发病机制—抗利尿激素分泌失 调综合征（SIADH）病因
• Williams Textbook of Endocrinology. 11 th edition. • Gill G, et al. Clin Endo. 2006;65:246-249
低钠血症发病机制
等/高渗
低钠血症发病机制—低钠血症分类
高脂、糖、 原因：体内有其他增高渗透压的溶质 高渗物质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O）
低钠血症临床重要性—严重危害
低钠血症—临床最常见的水电解质紊乱
• 严重急性低钠血症，致死率高 • 慢性轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加 • 低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加 • 合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的3 ～60倍
低钠血症临床诊疗常规—临床表现
• 神经系统 • 肌肉系统 • 消化系统
神志异常、癫痫、昏迷、死亡 乏力、软瘫、腱反射减弱 恶心、呕吐
体重增加
临床表现与低钠血症的程度与病程明显相关
低钠血症临床诊疗常规—诊治要点
血容量的判断（综合判断）
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议(内容清晰)
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间：2016-08)低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%[1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13～60岁人群的2.54倍[2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%[3]。
尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高[6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险[8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。
尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。
近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。
一、定义、分类和病因(一)定义低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。
甲类研制# 1老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降[12]，见表1。
表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病(包括卒中)恶性肿瘤过度限盐药物噻嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药甲类研制# 2卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致)(二)分类1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。
老年肿瘤患者低钠血症的治疗及护理体会
老年肿瘤患者低钠血症的治疗及护理体会赵巍【期刊名称】《《中国实用医药》》【年(卷),期】2019(014)031【总页数】2页(P22-23)【关键词】低钠血症; 肿瘤; 护理; 静脉补液【作者】赵巍【作者单位】110006 沈阳急救中心【正文语种】中文在患有慢性消耗性疾病的老年患者当中,常伴有电解质紊乱,其中恶性肿瘤患者尤为多见。
据报道晚期肿瘤患者电解质紊乱的发生率为46.25%［1,2］,常见于肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。
肿瘤患者在接受手术、放化疗后,因全身状况较差、反应较重、饮食较差,更易引起电解质紊乱,对其治疗和预后有很大影响,有的甚至危及生命。
而低钠血症在电解质紊乱中最为常见且难于迅速纠正,因此对低钠血症充分认识、积极治疗和护理十分重要。
现对本科收治的24 例老年肿瘤低钠血症患者进行分析,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017 年1 月～2019 年1 月本科收治的24 例老年肿瘤低钠血症患者作为研究对象,患者入院时血钠浓度＜135 mmol/L,中、重度低钠血症(＜130 mmol/L)患者14 例；男15 例,女9 例；年龄57～94 岁,平均年龄(73.7±9.8)岁；其中肺癌19 例、食管癌5 例。
本试验经医院伦理委员会审批同意。
1.2 治疗及护理方法常规输注等渗盐水即0.9% NaCl 500～1000 ml/d(4.5～9.0g 钠盐),滴速控制在20～30 滴/min。
对于伴有心功能不全及肝硬化的患者［3］,减少液体输入,增加经口钠盐摄入量,可口服托伐普坦15 mg/d 治疗。
食管癌患者可因频繁呕吐使消化液丢失而发生低钠血症,可留置营养管,鼻饲高热量、高蛋白饮食,注意避免腹泻。
除经静脉补液外,改变饮食习惯、增加钠盐摄入亦十分必要,可摄入含钠量较高的水果如木瓜、哈密瓜、西红柿、香蕉以及含钠丰富的蔬菜类如菠菜、芹菜、胡萝卜等。
另外低钠血症常伴有低钾血症,补钠的同时亦应注意补钾。
低钠血症诊疗指南
辅助检查(六)■ 7.30 心电图：下壁心梗■ 8.1 双下肢股动脉内膜粗糙不光滑；双颈动 脉、双下肢静脉未见明显异常■ B超右肾130mm; 左肾101mm■ MR 双颈内动脉动脉硬化改变
诊断■ 低钠血症肾小管功能不全冠心病■ 陈旧性脑梗死■ 肺心病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阑尾切除术后
讨论■ 低钠血症的原因?■ 低钠血症的分级、临床表现?■ 下一步的诊疗计划?
2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读
Part One
定义：血清钠低于135 mmol/L临床最常见的水盐失衡，其 发生率约占住院患者的30%症状不一，从轻微到致命
Hyponatraemia, defined as aserum sodium concentration<
135 mmol/l, is the mostcommon disorder of body fluidand electrolyte balanceencountered in clinical practice .It occurs in up to 30% ofhospitalised patients and canlead to a wide spectrum ofclinical symptoms, from subtleto severe or even life
6.23
6.28
7.2
7.7
7.12
7.17
7.30
8.2
Na(mmol/L)
112
117
118
121
121
123
104
118
Cl(mmol/L)
80
82
83
84
84
86
74
85.7
病例讨论-低钠血症的诊断与治疗
病历摘要
❖ 辅助检查：
1.颈椎MR示：颈椎病；颈3/4、颈4/5椎间盘突出，颈3-7水平椎体后缘异常 信号影，考虑后纵韧带钙化可能，建议CT检查明确，颈髓变性。（201406，本院）
2.血常规示：白细胞计数13.13*10^9/L，中性粒细胞绝对值 11.13*10^9/L，中性粒细胞百分率84.7%。（2014-06，本院）
低钠血症
LOGO
第一页，编辑于星期二：二十一点 三十八分。
病历摘要
❖ 患者叶x，男性，81岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利5月” 于2014-07-01 11：00入院。
❖ 现病史：患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不利 ，查头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化 瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留右侧肢体乏力，言语欠 清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗，病情有所改善。6 月22日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒，致四肢肌力下降，行颈椎CT提示 颈髓变性；予颈托制动，激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治 疗。07-01由针灸科出院收入本病区进一步治疗。
进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解除。对病因暂时不 能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑制ADH释放，或增加溶质摄入 或排泄。
❖ 慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加自由 水的排泄。应当注意的是：血[Na ]纠正速率不要超过1mmol/(L·h)；
肾水丢失速率为250ml/h。
第二页，编辑于星期二：二十一点 三十八分。
病历摘要
❖ 入院时见：神志清，精神尚可，双侧肢体活动不利，双下肢无力，左
肩关节活动疼痛、活动不能，言语欠清，偶见下肢抽搐，无明显胸痛， 无心慌气短，无黑朦晕厥，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无 腹痛腹泻，食纳一般，有饮水呛咳，进食干、硬食物困难，夜寐不安， 大小便失禁。
低钠血症诊治研究进展
低钠血症诊治研究进展高婧【摘要】低钠血症在临床上容易被忽视,是临床最常见的电解质紊乱之一,现已明确为不良预后的标志.临床工作中虽然逐渐重视低钠血症,但临床医师在诊断各种低钠血症的准确性时依然不能确定.重视并准确有效地治疗可改善低钠血症的预后,而准确诊断是决定治疗方向的关键,如何准确诊断是低钠血症当今研究的重点.现就低钠血症的诊治进展进行综述.%Hyponatremia is one the most common electrolytes disturbances seen in clinics,yet often neglected , which is so far clearly determined as a mark of poor prognosis. Although attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia,the accuracy of diagnosis is still not sure. Accurate and effective treatment can improve the prognosis, and accurate diagnosis is the key to guide the treatment, so accurate diagnosis is the research focus currently. Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)001【总页数】3页(P101-103)【关键词】低钠血症;抗利尿激素分泌异常综合征;诊断【作者】高婧【作者单位】上海交通大学附属上海市第六人民医院特需医疗科,上海市糖尿病临床医学中心,上海,200233【正文语种】中文【中图分类】R589.4低钠血症是住院患者最常见的电解质紊乱，低钠血症是各种潜在疾病的重要指标，是病死率升高的危险因素［1］。
低钠血症的诊断和管理
• Dr Sigal:肝硬化腹水伴低钠血症病人评估容量状 态非常困难。虽然容量负荷过多，但因利尿剂使 用和乳果糖引起的腹泻，可能存在血管内容量不 足。另外， 低钠血症常是肝肾综合征的前驱表现， 评估 (elevated BUN/creatinine, low urine sodium with unremarkable urinalysis)很难与肾前性氮质 血症鉴别。In addition, hyponatremia is frequently a precursor to the development of hepatorenal syndrome in which the evaluation is indistinguishable from prerenal azotemia without a volume challenge.
• Dr Feldman: 评估低钠血症时，最常见的错误是 什么? • Dr Centor: 我认为最大的错误是习惯性的给盐看 看会怎么样，然后又不密切观察。我们经常见到， 医生见到低血钠时做的第一件事就是给盐。如果 AVP升高的话那会是降低血钠的一个很好的方法。 如果他们之前安排检查，能够回顾和追踪发生的 事情，也可以理解。但更常见的是，病人的血钠 在125 or 130 mEq/L ，医生在使用盐水后却没有 充分注意。
• 酒精摄入和高血糖属特殊情况。酒精使测量的血 浆渗透压增加，但它不是有效溶质，不改变血浆 张力。因此，血酒精浓度高的低钠血症病人可表 现为低血钠和正常血浆渗透压。可被误认为伪低 钠血症。可用测量的血浆渗透压减去校正分数 （血酒精浓度除以4.6）得到的校正值说明酒精引 起的渗透压升高。高血糖病人在血糖超过 400mg/dL时，常用的公式计算的渗透压明显低于 测量的血浆渗透压，因此，高血糖病人怀疑低钠 血症时，证实诊断的唯一方法是获取血浆渗透压。
低钠血症的诊断与治疗
病例 １患者，男性 ，６１岁。因“发现血钠降低 １月余， 膀胱癌术后 １７天”于 ２０１３年 １月 ２２日人院。患者 ２０１２ 年 １０月无 明显诱 因出现腰痛伴肢体瘫软 ，检查发现血钠 降低 ，膀胱增强 ＣＴ检查提示 占位性病变 ，于 ２０１３年 １月 ５日行膀 胱癌 电切 术 ，术 后行 ３次化 疗 。术 后 患者体 力 进行性下 降 ，出现 明显瘫 软 、食欲减 退 、嗜 睡等症状 。人 院时查体 ：生命 体征 平稳 ，Ｂｐ１０４／６２ ｍｍ Ｈｇ。心肺 腹 未 见 明显异 常 ，四肢 肌力 明显减 退 。每 日尿量 约 ８００ ｍｌ。 血钠 １１５．３ ｍｍｏＬ／Ｌ，血氯 ７９．１ ｍｍｏＬ／Ｌ。有 效 血浆 渗透 压 ２７４ ｍＯｓｍ／ｋｇ·Ｈ２Ｏ，尿 渗透压 ８２２ ｍＯｓｍ／ｋｇ·Ｈ２Ｏ， ２４小 时尿钠 １０８．４ ｍｍｏｌ。肝 肾功 能无 明显异 常 。 甲状 腺功能 正常 ，皮质激 素 节律 消失 ，８ＡＭ、４ＰＭ、１２ＭＮ的血 皮质醇 依次 为 ２６６．７、２２０．８和 ２６８．４ ｇ／Ｌ。考 虑 患者 诊断为肿瘤致 抗利尿激 素不适 当分 泌综合 征 （ＳＩＡＤＨ）， 限制 每 日水摄人量在 ８００ ｍｌ以 内，并补 充 ３％ 的高渗盐 水 ，每 日约 ５ ｇ。２０小时后复查 血钠水平 １１９．６ ｍｍｏＬ／Ｌ， ４８小时后复查血 钠水平 １２７．９ ｍｍｏＬ／Ｌ。患 者食 欲及精 神状况 均较前 改善 ，继续 给予 限水 、补 钠治疗 ，并 开始给 予速尿 ２０ ｍｇ口服 ，每 日 １次 ，患者 ２４小时尿 量上 升至 １５００ ｍｌ左右 。１月 ２６ 日复查 血钠 １３０．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，１月 ２８日复查血钠 １３４．８ ｍｍｏＬ／Ｌ。
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ｌ缶床 内科 杂 志 ２０１３年 ３月 第 ３Ｏ卷 第 ３期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｍ Ｍｅｄ，Ｍａｒｃｈ ２０１３，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．３
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老年患者低钠血症的诊治中国专家建议《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间：2016-08)低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%[1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13～60岁人群的2.54倍[2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%[3]。
尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高[6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险[8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。
尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。
近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。
一、定义、分类和病因(一)定义低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。
老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降[12]，见表1。
表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病(包括卒中)恶性肿瘤过度限盐药物噻嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致)(二)分类1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。
表2根据血浆渗透压对低钠血症进行分类分类血钠浓度(mmol/L) 血浆渗透压(mmol/L) 细胞外液容量低渗性低钠血症低容量性降低等容量性＜135 降低(＜280) 正常高容量性增多等渗性低钠血症＜135 正常(280～295)高渗性低钠血症＜135 升高(＞295)2. 血钠水平分类：(1)血钠130～135mmol/L为轻度低钠血症；(2)血钠125～129mmol/L为中度低钠血症；(3)血钠＜125mmol/L 为重度低钠血症。
3. 根据进展速度分类：(1)低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；(2)低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症；(3)若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素(包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等)后，建议考虑为慢性低钠血症。
4. 根据有无临床症状分类：(1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；(2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；(3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分≤8分)。
(三)病因引起低钠血症的病因较多，见表3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。
表3低钠血症的常见病因分类常见病因低渗性低钠血症低容量性胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征(cerebral salt washing syndrome，CSW)、盐皮质激素缺乏等容量性抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretichormone，SIADH)、抗利尿不适当肾病综合征(nephrogenic syndrome ofinappropriate antidiuresis，NSIAD)、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、运动相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症高容量性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征) 等渗性低钠血症高糖血症、假性低钠血症(高脂血症、高蛋白血症)高渗性低钠血症重度高糖血症合并脱水、使用甘露醇二、诊断、鉴别诊断和发病机制老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时[13]，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。
(一)发病机制细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。
总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压的主要成分)，失钠常伴有失水，有效血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)释放[14]，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。
然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。
因此低钠血症的根本机制是血浆中的AVP水平不适当升高。
(二)确定低渗性低钠血症由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别[15]。
1. 假性低钠血症：在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。
2. 等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。
高血糖、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。
(三)不同低钠血症的机制低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4。
根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。
表4低渗性低钠血症的分类及特点分类定义主要临床表现及诊断要点病因病理生理诊断高容量性低钠血症[16-18]细胞外液容量增加，除了水潴留，尚有钠潴留和水肿症状基础疾病；容量负荷症状(水肿、肺淤血、腹水等)；脑钠利肽增高；尿钠＜30mmol/L心力衰竭AVP非渗透性分泌是心衰水潴留和低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因病史体征脑钠肽中心静脉压尿钠肝硬化AVP非渗透性分泌是肝硬化低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因病史体征肝脏超声尿钠肾脏疾病(急急性肾损伤GFR降病史性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征) 低；慢性肾脏病GFR降低，可能AVP异常分泌；肾病综合征存在AVP异常分泌体征肾脏功能尿钠等容量性低钠血症[19-23]细胞外液容量正常病史；体检没有容量缺乏表现(但老年患者容量正常时亦可能有体位性低血压，皮肤黏膜干燥现象)；尿钠≥30mmol/L；尿渗透压可判定AVP所起作SIADH AVP异常分泌是低钠主要原因，但不以检测AVP水平为诊断标准。
分为以下几类：AVP异位分泌，如肿瘤、感染等疾病；AVP遗漏，如老年和中枢病史体征尿钠用，如＞100mOsm/kg表示有异常AVP分泌神经疾病；AVP调定点下移，如癌症和严重感染糖皮质激素缺乏皮质激素缺乏导致不能正常抑制AVP分泌病史；垂体影像学垂体功能甲状腺功能减退肾灌注减少、GFR降低、AVP升高病史甲状腺功能低溶质摄入肾脏缺乏足够的溶质排出水分，AVP作用不清楚病史原发性烦渴症肾脏功能正常人不会因饮水过多而低钠，病史血尿渗透压多发生于精神分裂症患者，服用导致SIADH药物低容量性低钠血症[24-26]细胞外液容量减少病史；体检有容量不足表现，如体位性低血压、皮肤黏膜干燥缺乏弹性、脉搏增快；尿钠＜30mmol/L胃肠道丢失胃肠液体为低渗，严重呕吐或腹泻导致低容量和高钠但摄入盐分低+AVP分泌增高可致低钠病史体征利尿剂(主要为噻嗪类)噻嗪类利尿剂损害肾脏稀释功能、上调水通道蛋白2(AQP2)数；呋塞米刺激神经激素，导致AVP升高病史体征盐皮质激素缺乏通常单纯性盐皮质激素缺乏不导致低钠，因肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放病史体征肾上腺功能CSW(常见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头近端小管重吸收功能异常；AVP异常分泌病史体征必要时中心静脉压部外伤或神经外科手术之后) 试验输注生理盐水注：AVP：精氨酸加压素，GFR：肾小球滤过率，CSW：脑耗盐综合征SIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。
表5老年患者抗利尿激素不适当分泌综合征常见病因恶性肿瘤肺部疾病中枢神经系统疾病药物其他肺小细胞癌肺部感染脑膜炎化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、特发性支气管类癌间皮瘤口咽部胃肠道胃十二指肠、胰腺生殖泌尿系统尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜肉瘤淋巴瘤、白血病肺结核囊性纤维化急性呼吸衰竭正压通气哮喘肺不张脑炎脓肿AIDS血管性和颅内占位血栓蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿颅脑肿瘤头颅外伤脑积水长春碱抗精神病药：氟哌啶醇抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物、选择性五羟色胺再摄取抑制剂ADH增效剂、氯磺丙脲甲苯磺丁脲：卡马西平、环磷酰胺外源性ADH类似物：去氨加压素其他：溴隐亭、非甾体类抗炎药术后疼痛麻醉应激注：AIDS：获得性免疫缺陷综合征，ADH：抗利尿激素(四)低钠血症诊断要点1. 根据实验室检查仅可初步诊断低钠血症，需迅速判断病程、严重程度及收集病史，包括患者的饮食、饮水情况、是否合并急性疾病或基础疾病恶化、是否有恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、脑外伤等病史及近期是否应用可能导致低钠血症的药物等。
2. 血容量的判断对于鉴别诊断有重要意义。
(1)血容量判断：临床体征观察有无体位性低血压、心率变化、皮肤弹性改变、水肿等，老年患者由于增龄性皮肤改变，合并疾病多及用药种类多，需特别注意各种症状的鉴别诊断。
(2)血流动力学指标：部分老年住院患者，特别是已行中心静脉置管的患者可测定中心静脉压。
(3)实验室检查：尿素氨/肌酐值，脑钠肽值。
(4)血钠、尿钠、必要时测定血尿渗透压及肾素-血管紧张素-醛固酮测定。
(5)补液试验(500～1000ml生理盐水)：试验性治疗以鉴别诊断是否伴有容量不足。
SIADH的重要鉴别诊断是CSW[27-29]，CSW和SIADH的鉴别点在于CSW低钠血症出现之前先有尿量、尿钠增加和低血容量的表现。
SIADH患者本身容量正常，在输注等渗盐水之后尿量和尿钠会立即增加，血钠无明显增加，而CSW患者则有改善，见表6。