糖尿病患者生存质量特异性量表

糖尿病患者生存质量特异性量表

填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体,心理健康以及时性社会关系，周围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教育的效果，药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织（WHO）对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表•表里的每个问题都询问

的是患者自己的亲身感受，如问题"总的来讲，糖尿病对你的健康损害有多大"它

下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在"极度损害"下的"5"处打"V如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"V"

注意：所有问题都只针对最近两周您的感受•

感谢您的配合与支持！

一，糖尿病对生理功能的影响

D1.G1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大

根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒，肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有② 有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰

根本没干扰① 有点干扰② 有干扰（中度）③很干扰④ 极大干扰⑤DIF2.1 您是否感觉看东西越来越困难

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D1.F2 2视力的下降对您的日常生活有多大影响

根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤

D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响

根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F4 您是否常感到胸痛，胸闷和心悸

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D1.F5.1您是否感到皮肤和脚很容易感染

根本不①偶尔有②有（约一半时间）③经常有④总是有⑤

D1.F5.2皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌

根本没影响① 有点影响② 有影响仲度）③ 很影响④ 极影响⑤

D1.F6您是否觉得对外界事物的反应能力下降了

根本没下降① 有点下降② 下降了仲度）③下降很大④ 下降极大⑤D1.F7 您是否总感觉饥饿

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

二，心理/精神维度

D2.G2糖尿病经常给您的Ft常生活带来麻烦和不便了吗

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D2.F1您是否经常想糖尿病对您意味着什么

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D2.F2您是否担忧您会突然死掉

根本不担忧①偶尔担忧②担忧（约一半时间）③经常担忧④总是担忧⑤

D2.F3饮食控制是否使您感到烦恼

根本没烦恼①偶尔烦恼②烦恼（约一半时间）③经常烦恼④总是烦恼⑤ D2.F4定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗

根本不感到麻烦① 偶尔感到麻烦② 感到麻烦（约一半时间）3经常感到麻烦④总是感到麻烦⑤

D2.F5您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D2.F6您对您目前的治疗效果满意吗

极满意① 很满意② 满意（中度）③ 很不满意④ 极不满意⑤

D2.F7您是否相信您能战胜疾病的困扰

根本不相信① 有点相信② 相信（中度）③ 很相信④ 极相信⑤

三，社会关系维度

D3 G3总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否损害 7

根本没损害①有点损害②有损害（中度）③很大损害④极度损害⑤D3・F1 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

1）3 F2糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗

根本没影响① 有点影响② 有影响仲度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D3-F3 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验，问题和知识吗

根本不交流① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 思是有⑤

四，治疗维度

D4 •Fl您服药后是否有过敏，恶心等药物不良反应吗

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D4・F2您是否有心悸,头晕和出虚汗等低血糖反应吗

根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤

D4・F3饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制

根本没限制① 有点限制② 有限制仲度）③ 很受限制④ 极受限制⑤