超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTGD

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】
1、胆囊引流减压,控制感染。

2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。

【适应证】
PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。

【禁忌证】
1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】
同PTCD。

【术前准备】
1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】
1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

(2)Seldinger方法:超声引导下将穿刺针刺入胆囊→拔出针芯见胆汁→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。

3.将引流管缝合固定在皮肤上,接无菌引流袋。

【注意事项】
1.要力求一次穿刺置管成功,尽可能减小粗针对肝脏与胆囊的损伤。

2.局部麻醉需达肝包膜,避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸,使肝脏发生运动。

3.穿刺时要求患者须平静呼吸,以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4.穿刺与置管过程应有满意的超声监视,要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。

5.置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度,以免脱出。

6.术后要卧床休息24h,密切监测生命体征并观察症状,术后4～6h,可以出现局部与肩部疼痛。

7.PTGD术后1周应进行胆囊造影,判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石与观察引流管位置,术后2～3周试行闭管,当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。

8.长期置管引流患者,需3月更换一次引流管。

9.治疗前应让患者或其亲属知情,了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等,患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

【不良反应与并发症预防】
超声引导下经皮胆囊造瘘术的并发症较少,通常发生于手术即刻或数天内。

1.胆漏胆漏就是最常见的并发症之一,处理同PTCD。

2.胆道内出血发生率较低,约占10%,多发生于术后24h内,一般症状较轻,如血块未造成胆道梗阻,则无需特殊处理。

3.其她其她少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染与引流管脱出。

4.远期并发症有引流管脱出与复发性胆囊炎。

【临床疗效】
PTGD就是一种应急措施,常用于高龄、危重而不宜立即进行外科手术的患者,通过胆囊引流减压达到控制感染,改善肝脏与全身情况的目的,为手术创造条件。

通过留置在胆囊内的导管,还可进行胆系造影,抽吸胆汁作细胞学或细菌学检查,以进一步明确病变的性质与病因,还可通过导管进行溶石疗法与扩张取石。

【术后记录内容与要求】
1.基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号与床号、超声检查号等。

2.图像部分集的图像最好4张以上,包括胆囊穿刺前的二维声像图、、穿刺针道与引流管道、穿刺置管引流后的图像。

3.文字描述
(1)施行手术名称:超声引导下经皮胆囊置管引流术。

(2)一般情况:穿刺体位、穿刺途径与穿刺点。

穿刺前的准备程序,如常规消毒、铺巾,局部麻醉。

包括胆囊的大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。

(3)穿刺过程:包括消毒、麻醉方法,穿刺路径的选择,穿刺、置管所用器具以及置管的方法,引流管置入过程、引出胆汁的量、颜色及性状等;脓液标本送细菌培养。

(4)术后复查:15～20min后超声检查术后肝周、胆囊窝或腹腔有无出血。

(5)结果评估:手术过程与结果的总体评价,记录生命体征就是否平稳,过程就是否顺利,引流就是否通畅,术后有无不适及并发症,描写患者离开诊室时的一般情况。

(6) 术后注意事项:卧床24h,观察引流液的成分,就是否混有血液成分,并密切观察引流量,以防引流管堵塞或脱落。

术后继续使用广谱抗生素与维生素K 3d以上。

4.署名包括治疗医师的签名、治疗时间以及记录员的姓名等。