《金匮要略》对于糖尿病的辨证论治

《金匮要略》对于糖尿病的辨证论治

《金匮要略》是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部论述诊治杂病的专书。糖尿病及其并发症是严重威胁人类健康的顽疾之一，仲景先师在《金匮要略》中设有专篇对其进行了详尽论述。

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起的一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病，以口渴、多饮、多食、身体逐渐消瘦为主要表现。久病可以引起多系统损害，其慢性并发症可遍及全身各重要器官，且发病率逐年上升，严重威胁人类健康。祖国医学中当属“消渴”范畴。《金匮要略》设消渴病篇论述其辨证论治，然而本病病机复杂，变证丛生，并发症较多，远非一法一法所能治。以下之法仅为抛砖引玉，以期为临床治疗提供借鉴。

清热生津法：本法适用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证。表现为口渴多饮，虽饮而渴不解，伴口舌干燥，脉大滑实等症，方以白虎加人参汤为主，可随症加入花粉、葛根、麦冬等。正如《金匮要略》云：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。方中自虎汤清肺胃之热，加人参益气健脾以生津，此方亦为后世治疗糖尿病主方之一。

温阳化气：《金匮要略》日：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气助阳以摄水的下消证治。表现为渴饮无度，尿频无制，舌淡苔白，脉多沉细。方用八味肾气丸补肾阳之虚，恢复其蒸津化气之功，则消渴自止。

通腑止渴法：《金匮要略》云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴”。阐述了胃热气盛，逼迫津液偏渗膀胱而形成的中消证。其以消谷善饥，小便数，大便坚为主症。谨守此病机，采用仲景调胃承气汤加减以通腑泻热，生津润燥以止渴。

滋阴泄热法：《金匮要略》消渴篇首条即云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蜕，下之不肯止。”此条仲景置于消渴篇之首，当为消渴病之纲领。厥阴乃风木之脏，内寄相火，若木郁生热，则风火相煽，燔烁津液则成消渴。治当选乌梅丸滋阴泄热，温阳通降以解木火内炽，而方中乌梅、人参更能生津以止渴，故用治消渴，甚为确当，尤适用于糖尿病伴慢性腹泻者。

活血化瘀法：《金匮要略》十六篇有云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，

其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。糖尿病为一慢性消耗性疾病，其病程较长，缠绵难愈。中医认为久病多瘀，久病人络。加之本病以热淫津伤为总因，日久必致气虚不运，津亏血瘀，瘀热阻滞，脉络不通。临床及实验研究，提出了加味桃核承气汤能降低血糖水平，改善消渴症状，并有防治及减轻糖尿病血管并发症的作用。故临床凡见病程较久，伴有明显血管病变者，可采用本法治疗。

化气利水法：《金匮要略》不仅论述了消渴的证治，对消渴并发症也有论述。如第十三篇《消渴小便不利淋病脉证并治》第四条日：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。第五条：“渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。此三条原文详尽论述了消渴患者感受外邪致水热互结膀胱，气化不行并发小便不利的证治。外感病邪客膀胱，固然可致口渴欲饮之消渴症，内伤杂病中的消渴病，亦可因兼感外邪，而使已伤之津液更加难以周流，从而表现为小便不利”。临证时初感外邪而兼见发热，小便不利者，宜用五苓散加味化气利水以止渴。但消渴毕竟是阴虚内热之病症，若水热互结日久，则阴更伤，故当用猪苓汤加减以育阴利水而治之。

温肾健脾法：《金匮要略》十三篇云：“小便不利，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”。文中“若渴”据校勘当为“苦渴”，即苦于口渴不解。消渴之病本为阴虚，日久不解必及于肾，阴损及阳而致肾阳衰微，气化不行，则既不能化津上承以润燥，又不能助膀胱气化以行水，故成上燥下寒之候。栝蒌瞿麦丸乃肾气丸之变剂，方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药，栝蒌根生津润燥以治本，瞿麦利水以消肿，诸药合用共奏温肾健脾利水，润燥生津止渴之功。此法适用于糖尿病合并肾病型水肿患者。

化瘀通淋法：《金匮要略》消渴病篇第十一条日：“小便不利，蒲灰散主之；滑石自鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。简述消渴所并发之淋证，虽均为日久病及下焦，瘀热、湿邪阻络，气机不利所致，然多有偏重，机理不一。临证时当谨守病机，随证而治。若湿热偏胜而致小便不利，尿道涩痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利窍以泄热。若热胜血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋涩不畅，尿道刺痛，少腹胀满为主者，则用滑石白鱼散加味以化瘀止血，凉血利尿。如以中焦脾虚，下焦湿盛所致之小便滴沥不畅，尿后余沥不尽，当用茯苓戎盐汤健脾利湿

益肾为宜。三方临证应用时均可酌加生津止渴之品以收标本同治之效。此法适用于糖尿病合并尿路感染者。

宣痹通络法：《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”消渴日久不愈，气血阴阳俱虚，血脉失充，脉络空虚，极易遭受#1-邪侵袭，以致营卫失和，血行涩滞，不能濡养肢体肌肉筋脉，故有肢体麻木疼痛等症。临证时选用治疗血痹之主方黄芪桂枝五物汤加活血通络，益气生津之品治疗本病。此方现已被广泛用于治疗糖尿病血管神经病变。

由于糖尿病病机十分复杂，涉及到免疫、代谢、内分泌、血流变等现代医学多个领域。而其后期并发症更是累及多个组织器官，且在不同阶段、不同个体上症状表现及病机症候各不相同，以上诸法诸方也并非能尽愈临床诸疾。故须认真研读《金匮要略》，遵仲景先师之法．谨守病机，活用经方，以期提高糖尿病及其并发症的治疗水平，为患者排忧解难。