临床医学讲解习题考题慢性化脓性中耳炎

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病因
▪ 主要致病菌： 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌较多见。 亦有厌氧菌感染。这类细菌对鼓室及乳突的破坏 力较强。
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病理
▪ 粘膜增厚，炎性细胞浸润，腺体分泌活跃。 ▪ 骨质破坏。听小骨、鼓窦、乳突、面神经骨管。
▪ 中耳肉芽或息肉形成, 可至引流不畅。较易引起 并发症，有一定危险性
▪ 硬化灶和纤维化粘连形成。听力下降明显。 ▪ 鼓膜边缘性或持续性中央性穿孔，上皮化生或脱落，
慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
分为两类： 慢性化脓性中耳炎 中耳胆脂瘤
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慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
是发生于中耳的慢性化脓性炎症。 深度涉及中耳粘膜、骨膜及骨质，范围可
达鼓室、鼓窦、 乳突、咽鼓管。 临床特点为间断或持续性长期耳流脓，鼓
是治疗慢性化脓性中耳炎的主要方法。
❖抗生素溶液：
0.25-0.5%Chloromycetin So1
ห้องสมุดไป่ตู้
0.5% Aureomycin So1 0.3%氧氟沙星滴耳剂 ❖ 消炎收敛剂：
抗菌消炎
4%B.G. 4%B.A.
消炎、收敛，有助干耳。
复方尿素滴耳剂
一般不用粉剂。因穿孔稍小，散剂堆积，则可 能导致引流不畅。
鼓膜穿孔及 紧张部 鼓室病变 中央性穿孔
鼓室无肉芽 听骨无明显破坏
骨疡型
中耳胆脂瘤
持续性
持续性，但有时量 少，不出外耳道。
脓性 量少、臭
脓性、恶臭，含豆 腐渣样或鳞屑状物
紧张部大穿孔 松弛部或紧张部后 或边缘穿孔， 上边缘穿孔。鼓室 鼓室内可有 腔
肉芽或息肉； 可见灰白色胆脂瘤 听小骨有轻重 上皮。听小骨坏死 不同的破坏。
继发胆脂瘤。
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临床表现
➢ 耳流脓。 长期。粘液脓性。
病程 ：数年或十年以上。 间歇性： 两次流脓之间可干耳、但穿孔不愈。 持续性： 无干耳间歇期。
脓液性质：粘液性、粘液脓性。 气味： 无味、异味。
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临床表现
➢听力下降。传导性→混合性。 ➢耳鸣。 多为低音调。
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临床表现
检查： ▪ 鼓膜穿孔。中央或边缘。肉芽。脓性分泌物。 ▪ 听力下降。纯音测听为传导性或混合性听力下降。 ▪ 颞骨高分辨率CT薄层扫描。乳突多为板障型。气
膜穿孔， 听力下降。
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病因
主要病因：
▪ 急性化脓性中耳炎治疗不彻底，迁延成慢性。（多 见）
▪ 全身和局部抵抗力下降。见于营养不良，糖尿病， 慢性贫血，小儿猩红热、麻疹等传染病之后。
▪ 鼻腔鼻窦、咽部慢性疾病，咽鼓管功能不良。
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• 男，34岁； • 左耳耳闷、耳鸣 耳痛、
流液、左侧头痛、眩 晕伴听力下降8月余； • 有肾病综合征8年，现 已临床治愈；有2型糖 尿病5年。血糖控制不 佳。
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治疗
尽早手术治疗。
手术治疗目的
1 彻底清除胆脂瘤病变。 2 重建传音机构。 3 获得干耳。 4 预防颅内外并发症。
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手术适应症：
中耳胆脂瘤，一旦确诊， 原则上尽早施行手术。
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手术种类：
经典的乳突根治术：清除病变 四腔合一 缺点：听力损害严重。不提倡。 仅适用破坏范围较广的胆脂瘤型中耳炎。 破坏范围较广的骨疡型中耳炎。 具有混合型聋、不可复性咽鼓管功能 障碍的中耳炎。
鼓窦、乳突区。
可侵及面神经骨管，迷路，耳蜗及颅中窝及颅后窝底。 引起各种严重的颅内外并发症危及生命。
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临床表现
耳流脓：持续性流脓是本病的主要症状。
病程：
持续性流脓数年或十年以上。
持续性流脓：无干耳间歇期。
脓液性质： 纯脓性。
气味：
恶臭。
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听力减退。 程度轻重不一。 听力减退的性质 一般为传音性。如病变累及内耳
改良乳突根治术：清除病灶 保留鼓膜紧张部及残余听骨。
优点：保留一定程度的听力。 适用病变局限上鼓室的胆脂瘤型中耳炎。
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鼓室成形术：显微手术，清除病变 鼓膜成形（筋膜，软骨）。听小骨移植
方式：开放式 开放上鼓室、鼓窦、乳突，清除病变 不保持外耳道后壁的完整性。
完壁式 清除病变 保留外耳道后壁的完整性。
。
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鉴别诊断
外伤性鼓膜穿孔
❖有外伤史 ❖穿孔不规则，边缘锐利无增厚。 ❖无长期耳流脓。
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治疗
原则：控制感染，去除病因。清除病灶， 通畅引流。提高听力。
1 药物治疗：控制感染 清除脓液：局部脓液不清洗，任何局部抗炎 药物都无效。 3%H2O2 So1 清洗 负压吸引，彻底清洗分泌物。
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局部用药：
鼓膜修补或鼓室成形术。
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中耳胆脂瘤
Middle Ear Cholesteatoma
是发生于中耳内的上皮性的类囊性结构。 胆脂瘤具有较强的溶骨作用，因此具有侵袭性。 易破坏中耳周围骨质，引起严重的颅内外并发症。 中耳胆脂瘤分为先天性和后天性两种。后天性又分为原发性 和继发性。
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发病机制
袋状内陷学说（后天原发性胆脂瘤） 咽鼓管功能不良→中耳腔负压→ 鼓膜松驰部或后上部袋状内陷→ 鼓膜上皮脱落及角化物不断堆积→ 囊袋扩大→胆脂瘤 →破坏周围骨质→ 骨炎、骨质吸收，肉芽组织生长。
（如迷路瘘管）可出现混合性听力下降。 眩晕：
提示病变已侵及内耳。最易受侵的是外半规管。 耳痛耳鸣：
耳痛：病变妨碍分泌物引流所致。 耳鸣：低音调。细菌毒素影响耳蜗则为高音调。 头痛：如发生头痛常为严重并发症的征兆。
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诊断
掌握两型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
流脓时间
单纯型
多间歇性
脓液性质 粘液性或粘液脓 性，量多，不臭
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单纯型 骨疡型
听力
轻度传导性 较重的传导
聋
聋
颞骨CT扫描 无骨质破坏 鼓窦区有边 缘模糊透光 区
并发症： 治疗原则：
一般不引起 可引起颅内 严重并发症 外并发症
非手术治疗 非手术治疗 或手术治疗
中耳胆脂瘤
严重的传性聋 或混合性聋 鼓窦、乳突区 有边缘光滑、 锐利的骨质破 坏区。 常引起并发症
尽早手术治疗
原因：鼓前峡和鼓后峡全部或部分闭锁， 上鼓室、鼓窦乳突与中、下鼓室及咽鼓管之间 完全不通 或不完全相通
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发病机制 上皮移行学说（后天继发性胆脂瘤）
鼓膜穿孔边缘上皮角化物脱落于鼓室鼓窦→ 聚集成团,中心腐败、体积增大→胆脂瘤。
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病理
复层鳞状上皮﹢脱落的角化物→胆脂瘤。 胆脂瘤体积因上皮不断脱落堆积→增大。（滚雪球效应） 胆脂瘤上皮产生的蛋白酶，胶原酶→不断溶骨。 进行性骨质破坏并有感染。病变多在上鼓室、
房内软组织影。骨质破坏，
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诊断
长期间断或持续性耳流脓。 鼓膜长期穿孔。 听力下降。 颞骨CT扫描。
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鉴别诊断
中耳癌
❖ 好发中年以上患者 ❖ 有长期中耳炎流脓病史，近期耳内出血，耳痛。 ❖ 耳内多量肉芽或息肉样组织，触之易出血。切取后又
迅速生长。 ❖ 局部病检可确诊。
❖ 颞骨CT扫描骨质不规则破坏。
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鉴别诊断
肉芽型鼓膜炎 纯脓性分泌物。 鼓膜表面颗粒样肉芽， 无穿孔。
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鉴别诊断
结核性中耳炎 ❖多伴有其它部位结核，如肺TB、颈淋巴TB。 ❖脓液稀薄，听力损害明显。 ❖早期可见特有的多发性鼓膜穿孔。 ❖颞骨CT扫描有骨质破坏或死骨形成。 ❖分泌物涂片或培养抗酸杆菌阳性。 ❖肉芽组织活检。
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2 鼓室肉芽及息肉的治疗
耳内镜下清除肉芽及息肉，通畅引流。 ❖ 肉芽较大，用中耳刮匙刮除或用中耳钳摘
除。（常规送病 检）。 手术后创面用4%B、G纱条贴敷，阻止肉芽 再生。 刮取时勿用暴力，防止损伤面N。
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3 手术疗法：
手术目的有三： ①清除病灶预防并发症。 ②争取干耳。 ③尽量保持听力或增进听力。 手术适应症： ▪ 保守治疗无效的慢性化脓性中耳炎。 ▪ 新论：中耳炎症已吸收，干耳3个月，建议
优点：保留或提高听力 缺点：完壁式不易早期发现复发胆脂瘤 适应症：
传导性听力下降 咽鼓管功能良好
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总结
慢性化脓性中耳炎共同的临床特点是： ① 长期持续或间歇性耳流脓。 ② 鼓膜穿孔。 ③ 听力下降 。
分泌性中耳炎的特征是： ① 鼓室积液。 ② 传导性听力下降。 ③ 鼓膜无穿孔。
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