临床医学讲解习题考题慢性化脓性中耳炎
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继发胆脂瘤。
6
临床表现
➢ 耳流脓。 长期。粘液脓性。
病程 ：数年或十年以上。 间歇性： 两次流脓之间可干耳、但穿孔不愈。 持续性： 无干耳间歇期。
脓液性质：粘液性、粘液脓性。 气味： 无味、异味。
7
临床表现
➢听力下降。传导性→混合性。 ➢耳鸣。 多为低音调。
8
临床表现
检查： ▪ 鼓膜穿孔。中央或边缘。肉芽。脓性分泌物。 ▪ 听力下降。纯音测听为传导性或混合性听力下降。 ▪ 颞骨高分辨率CT薄层扫描。乳突多为板障型。气
优点：保留或提高听力 缺点：完壁式不易早期发现复发胆脂瘤 适应症：
传导性听力下降 咽鼓管功能良好
30
总结
慢性化脓性中耳炎共同的临床特点是： ① 长期持续或间歇性耳流脓。 ② 鼓膜穿孔。 ③ 听力下降 。
分泌性中耳炎的特征是： ① 鼓室积液。 ② 传导性听力下降。 ③ 鼓膜无穿孔。
31
慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
分为两类： 慢性化脓性中耳炎 中耳胆脂瘤
1
慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
是发生于中耳的慢性化脓性炎症。 深度涉及中耳粘膜、骨膜及骨质，范围可
达鼓室、鼓窦、 乳突、咽鼓管。 临床特点为间断或持续性长期耳流脓，鼓
25
单纯型 骨疡型
听力
轻度传导性 较重的传导
聋
聋
颞骨CT扫描 无骨质破坏 鼓窦区有边 缘模糊透光 区
并发症： 治疗原则：
一般不引起 可引起颅内 严重并发症 外并发症
非手术治疗 非手术治疗 或手术治疗
中耳胆脂瘤
严重的传性聋 或混合性聋 鼓窦、乳突区 有边缘光滑、 锐利的骨质破 坏区。 常引起并发症
尽早手术治疗
鼓膜穿孔及 紧张部 鼓室病变 中央性穿孔
鼓室无肉芽 听骨无明显破坏
骨疡型
中耳胆脂瘤
持续性
持续性，但有时量 少，不出外耳道。
脓性 量少、臭
脓性、恶臭，含豆 腐渣样或鳞屑状物
紧张部大穿孔 松弛部或紧张部后 或边缘穿孔， 上边缘穿孔。鼓室 鼓室内可有 腔
肉芽或息肉； 可见灰白色胆脂瘤 听小骨有轻重 上皮。听小骨坏死 不同的破坏。
鼓膜修补或鼓室成形术。
18
中耳胆脂瘤
Middle Ear Cholesteatoma
是发生于中耳内的上皮性的类囊性结构。 胆脂瘤具有较强的溶骨作用，因此具有侵袭性。 易破坏中耳周围骨质，引起严重的颅内外并发症。 中耳胆脂瘤分为先天性和后天性两种。后天性又分为原发性 和继发性。
19
发病机制
袋状内陷学说（后天原发性胆脂瘤） 咽鼓管功能不良→中耳腔负压→ 鼓膜松驰部或后上部袋状内陷→ 鼓膜上皮脱落及角化物不断堆积→ 囊袋扩大→胆脂瘤 →破坏周围骨质→ 骨炎、骨质吸收，肉芽组织生长。
鼓窦、乳突区。
可侵及面神经骨管，迷路，耳蜗及颅中窝及颅后窝底。 引起各种严重的颅内外并发症危及生命。
22
临床表现
耳流脓：持续性流脓是本病的主要症状。
病程：
持续性流脓数年或十年以上。
持续性流脓：无干耳间歇期。
脓液性质： 纯脓性。
气味：
恶臭。
23
听力减退。 程度轻重不一。 听力减退的性质 一般为传音性。如病变累及内耳
原因：鼓前峡和鼓后峡全部或部分闭锁， 上鼓室、鼓窦乳突与中、下鼓室及咽鼓管之间 完全不通 或不完全相通
20
发病机制 上皮移行学说（后天继发性胆脂瘤）
鼓膜穿孔边缘上皮角化物脱落于鼓室鼓窦→ 聚集成团,中心腐败、体积增大→胆脂瘤。
21
病理
复层鳞状上皮﹢脱落的角化物→胆脂瘤。 胆脂瘤体积因上皮不断脱落堆积→增大。（滚雪球效应） 胆脂瘤上皮产生的蛋白酶，胶原酶→不断溶骨。 进行性骨质破坏并有感染。病变多在上鼓室、
11
鉴别诊断
肉芽型鼓膜炎 纯脓性分泌物。 鼓膜表面颗粒样肉芽， 无穿孔。
12
鉴别诊断
结核性中耳炎 ❖多伴有其它部位结核，如肺TB、颈淋巴TB。 ❖脓液稀薄，听力损害明显。 ❖早期可见特有的多发性鼓膜穿孔。 ❖颞骨CT扫描有骨质破坏或死骨形成。 ❖分泌物涂片或培养抗酸杆菌阳性。 ❖肉芽组织活检。
（如迷路瘘管）可出现混合性听力下降。 眩晕：
提示病变已侵及内耳。最易受侵的是外半规管。 耳痛耳鸣：
耳痛：病变妨碍分Hale Waihona Puke Baidu物引流所致。 耳鸣：低音调。细菌毒素影响耳蜗则为高音调。 头痛：如发生头痛常为严重并发症的征兆。
24
诊断
掌握两型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
流脓时间
单纯型
多间歇性
脓液性质 粘液性或粘液脓 性，量多，不臭
16
2 鼓室肉芽及息肉的治疗
耳内镜下清除肉芽及息肉，通畅引流。 ❖ 肉芽较大，用中耳刮匙刮除或用中耳钳摘
除。（常规送病 检）。 手术后创面用4%B、G纱条贴敷，阻止肉芽 再生。 刮取时勿用暴力，防止损伤面N。
17
3 手术疗法：
手术目的有三： ①清除病灶预防并发症。 ②争取干耳。 ③尽量保持听力或增进听力。 手术适应症： ▪ 保守治疗无效的慢性化脓性中耳炎。 ▪ 新论：中耳炎症已吸收，干耳3个月，建议
房内软组织影。骨质破坏，
9
诊断
长期间断或持续性耳流脓。 鼓膜长期穿孔。 听力下降。 颞骨CT扫描。
10
鉴别诊断
中耳癌
❖ 好发中年以上患者 ❖ 有长期中耳炎流脓病史，近期耳内出血，耳痛。 ❖ 耳内多量肉芽或息肉样组织，触之易出血。切取后又
迅速生长。 ❖ 局部病检可确诊。
❖ 颞骨CT扫描骨质不规则破坏。
。
13
鉴别诊断
外伤性鼓膜穿孔
❖有外伤史 ❖穿孔不规则，边缘锐利无增厚。 ❖无长期耳流脓。
14
治疗
原则：控制感染，去除病因。清除病灶， 通畅引流。提高听力。
1 药物治疗：控制感染 清除脓液：局部脓液不清洗，任何局部抗炎 药物都无效。 3%H2O2 So1 清洗 负压吸引，彻底清洗分泌物。
15
局部用药：
膜穿孔， 听力下降。
2
病因
主要病因：
▪ 急性化脓性中耳炎治疗不彻底，迁延成慢性。（多 见）
▪ 全身和局部抵抗力下降。见于营养不良，糖尿病， 慢性贫血，小儿猩红热、麻疹等传染病之后。
▪ 鼻腔鼻窦、咽部慢性疾病，咽鼓管功能不良。
3
• 男，34岁； • 左耳耳闷、耳鸣 耳痛、
流液、左侧头痛、眩 晕伴听力下降8月余； • 有肾病综合征8年，现 已临床治愈；有2型糖 尿病5年。血糖控制不 佳。
改良乳突根治术：清除病灶 保留鼓膜紧张部及残余听骨。
优点：保留一定程度的听力。 适用病变局限上鼓室的胆脂瘤型中耳炎。
29
鼓室成形术：显微手术，清除病变 鼓膜成形（筋膜，软骨）。听小骨移植
方式：开放式 开放上鼓室、鼓窦、乳突，清除病变 不保持外耳道后壁的完整性。
完壁式 清除病变 保留外耳道后壁的完整性。
26
治疗
尽早手术治疗。
手术治疗目的
1 彻底清除胆脂瘤病变。 2 重建传音机构。 3 获得干耳。 4 预防颅内外并发症。
27
手术适应症：
中耳胆脂瘤，一旦确诊， 原则上尽早施行手术。
28
手术种类：
经典的乳突根治术：清除病变 四腔合一 缺点：听力损害严重。不提倡。 仅适用破坏范围较广的胆脂瘤型中耳炎。 破坏范围较广的骨疡型中耳炎。 具有混合型聋、不可复性咽鼓管功能 障碍的中耳炎。
是治疗慢性化脓性中耳炎的主要方法。
❖抗生素溶液：
0.25-0.5%Chloromycetin So1
0.5% Aureomycin So1 0.3%氧氟沙星滴耳剂 ❖ 消炎收敛剂：
抗菌消炎
4%B.G. 4%B.A.
消炎、收敛，有助干耳。
复方尿素滴耳剂
一般不用粉剂。因穿孔稍小，散剂堆积，则可 能导致引流不畅。
4
病因
▪ 主要致病菌： 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌较多见。 亦有厌氧菌感染。这类细菌对鼓室及乳突的破坏 力较强。
5
病理
▪ 粘膜增厚，炎性细胞浸润，腺体分泌活跃。 ▪ 骨质破坏。听小骨、鼓窦、乳突、面神经骨管。
▪ 中耳肉芽或息肉形成, 可至引流不畅。较易引起 并发症，有一定危险性
▪ 硬化灶和纤维化粘连形成。听力下降明显。 ▪ 鼓膜边缘性或持续性中央性穿孔，上皮化生或脱落，
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临床表现
➢ 耳流脓。 长期。粘液脓性。
病程 ：数年或十年以上。 间歇性： 两次流脓之间可干耳、但穿孔不愈。 持续性： 无干耳间歇期。
脓液性质：粘液性、粘液脓性。 气味： 无味、异味。
7
临床表现
➢听力下降。传导性→混合性。 ➢耳鸣。 多为低音调。
8
临床表现
检查： ▪ 鼓膜穿孔。中央或边缘。肉芽。脓性分泌物。 ▪ 听力下降。纯音测听为传导性或混合性听力下降。 ▪ 颞骨高分辨率CT薄层扫描。乳突多为板障型。气
优点：保留或提高听力 缺点：完壁式不易早期发现复发胆脂瘤 适应症：
传导性听力下降 咽鼓管功能良好
30
总结
慢性化脓性中耳炎共同的临床特点是： ① 长期持续或间歇性耳流脓。 ② 鼓膜穿孔。 ③ 听力下降 。
分泌性中耳炎的特征是： ① 鼓室积液。 ② 传导性听力下降。 ③ 鼓膜无穿孔。
31
慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
分为两类： 慢性化脓性中耳炎 中耳胆脂瘤
1
慢性化脓性中耳炎
Chronic Suppurative Otitis Media
是发生于中耳的慢性化脓性炎症。 深度涉及中耳粘膜、骨膜及骨质，范围可
达鼓室、鼓窦、 乳突、咽鼓管。 临床特点为间断或持续性长期耳流脓，鼓
25
单纯型 骨疡型
听力
轻度传导性 较重的传导
聋
聋
颞骨CT扫描 无骨质破坏 鼓窦区有边 缘模糊透光 区
并发症： 治疗原则：
一般不引起 可引起颅内 严重并发症 外并发症
非手术治疗 非手术治疗 或手术治疗
中耳胆脂瘤
严重的传性聋 或混合性聋 鼓窦、乳突区 有边缘光滑、 锐利的骨质破 坏区。 常引起并发症
尽早手术治疗
鼓膜穿孔及 紧张部 鼓室病变 中央性穿孔
鼓室无肉芽 听骨无明显破坏
骨疡型
中耳胆脂瘤
持续性
持续性，但有时量 少，不出外耳道。
脓性 量少、臭
脓性、恶臭，含豆 腐渣样或鳞屑状物
紧张部大穿孔 松弛部或紧张部后 或边缘穿孔， 上边缘穿孔。鼓室 鼓室内可有 腔
肉芽或息肉； 可见灰白色胆脂瘤 听小骨有轻重 上皮。听小骨坏死 不同的破坏。
鼓膜修补或鼓室成形术。
18
中耳胆脂瘤
Middle Ear Cholesteatoma
是发生于中耳内的上皮性的类囊性结构。 胆脂瘤具有较强的溶骨作用，因此具有侵袭性。 易破坏中耳周围骨质，引起严重的颅内外并发症。 中耳胆脂瘤分为先天性和后天性两种。后天性又分为原发性 和继发性。
19
发病机制
袋状内陷学说（后天原发性胆脂瘤） 咽鼓管功能不良→中耳腔负压→ 鼓膜松驰部或后上部袋状内陷→ 鼓膜上皮脱落及角化物不断堆积→ 囊袋扩大→胆脂瘤 →破坏周围骨质→ 骨炎、骨质吸收，肉芽组织生长。
鼓窦、乳突区。
可侵及面神经骨管，迷路，耳蜗及颅中窝及颅后窝底。 引起各种严重的颅内外并发症危及生命。
22
临床表现
耳流脓：持续性流脓是本病的主要症状。
病程：
持续性流脓数年或十年以上。
持续性流脓：无干耳间歇期。
脓液性质： 纯脓性。
气味：
恶臭。
23
听力减退。 程度轻重不一。 听力减退的性质 一般为传音性。如病变累及内耳
原因：鼓前峡和鼓后峡全部或部分闭锁， 上鼓室、鼓窦乳突与中、下鼓室及咽鼓管之间 完全不通 或不完全相通
20
发病机制 上皮移行学说（后天继发性胆脂瘤）
鼓膜穿孔边缘上皮角化物脱落于鼓室鼓窦→ 聚集成团,中心腐败、体积增大→胆脂瘤。
21
病理
复层鳞状上皮﹢脱落的角化物→胆脂瘤。 胆脂瘤体积因上皮不断脱落堆积→增大。（滚雪球效应） 胆脂瘤上皮产生的蛋白酶，胶原酶→不断溶骨。 进行性骨质破坏并有感染。病变多在上鼓室、
11
鉴别诊断
肉芽型鼓膜炎 纯脓性分泌物。 鼓膜表面颗粒样肉芽， 无穿孔。
12
鉴别诊断
结核性中耳炎 ❖多伴有其它部位结核，如肺TB、颈淋巴TB。 ❖脓液稀薄，听力损害明显。 ❖早期可见特有的多发性鼓膜穿孔。 ❖颞骨CT扫描有骨质破坏或死骨形成。 ❖分泌物涂片或培养抗酸杆菌阳性。 ❖肉芽组织活检。
（如迷路瘘管）可出现混合性听力下降。 眩晕：
提示病变已侵及内耳。最易受侵的是外半规管。 耳痛耳鸣：
耳痛：病变妨碍分Hale Waihona Puke Baidu物引流所致。 耳鸣：低音调。细菌毒素影响耳蜗则为高音调。 头痛：如发生头痛常为严重并发症的征兆。
24
诊断
掌握两型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
流脓时间
单纯型
多间歇性
脓液性质 粘液性或粘液脓 性，量多，不臭
16
2 鼓室肉芽及息肉的治疗
耳内镜下清除肉芽及息肉，通畅引流。 ❖ 肉芽较大，用中耳刮匙刮除或用中耳钳摘
除。（常规送病 检）。 手术后创面用4%B、G纱条贴敷，阻止肉芽 再生。 刮取时勿用暴力，防止损伤面N。
17
3 手术疗法：
手术目的有三： ①清除病灶预防并发症。 ②争取干耳。 ③尽量保持听力或增进听力。 手术适应症： ▪ 保守治疗无效的慢性化脓性中耳炎。 ▪ 新论：中耳炎症已吸收，干耳3个月，建议
房内软组织影。骨质破坏，
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诊断
长期间断或持续性耳流脓。 鼓膜长期穿孔。 听力下降。 颞骨CT扫描。
10
鉴别诊断
中耳癌
❖ 好发中年以上患者 ❖ 有长期中耳炎流脓病史，近期耳内出血，耳痛。 ❖ 耳内多量肉芽或息肉样组织，触之易出血。切取后又
迅速生长。 ❖ 局部病检可确诊。
❖ 颞骨CT扫描骨质不规则破坏。
。
13
鉴别诊断
外伤性鼓膜穿孔
❖有外伤史 ❖穿孔不规则，边缘锐利无增厚。 ❖无长期耳流脓。
14
治疗
原则：控制感染，去除病因。清除病灶， 通畅引流。提高听力。
1 药物治疗：控制感染 清除脓液：局部脓液不清洗，任何局部抗炎 药物都无效。 3%H2O2 So1 清洗 负压吸引，彻底清洗分泌物。
15
局部用药：
膜穿孔， 听力下降。
2
病因
主要病因：
▪ 急性化脓性中耳炎治疗不彻底，迁延成慢性。（多 见）
▪ 全身和局部抵抗力下降。见于营养不良，糖尿病， 慢性贫血，小儿猩红热、麻疹等传染病之后。
▪ 鼻腔鼻窦、咽部慢性疾病，咽鼓管功能不良。
3
• 男，34岁； • 左耳耳闷、耳鸣 耳痛、
流液、左侧头痛、眩 晕伴听力下降8月余； • 有肾病综合征8年，现 已临床治愈；有2型糖 尿病5年。血糖控制不 佳。
改良乳突根治术：清除病灶 保留鼓膜紧张部及残余听骨。
优点：保留一定程度的听力。 适用病变局限上鼓室的胆脂瘤型中耳炎。
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鼓室成形术：显微手术，清除病变 鼓膜成形（筋膜，软骨）。听小骨移植
方式：开放式 开放上鼓室、鼓窦、乳突，清除病变 不保持外耳道后壁的完整性。
完壁式 清除病变 保留外耳道后壁的完整性。
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治疗
尽早手术治疗。
手术治疗目的
1 彻底清除胆脂瘤病变。 2 重建传音机构。 3 获得干耳。 4 预防颅内外并发症。
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手术适应症：
中耳胆脂瘤，一旦确诊， 原则上尽早施行手术。
28
手术种类：
经典的乳突根治术：清除病变 四腔合一 缺点：听力损害严重。不提倡。 仅适用破坏范围较广的胆脂瘤型中耳炎。 破坏范围较广的骨疡型中耳炎。 具有混合型聋、不可复性咽鼓管功能 障碍的中耳炎。
是治疗慢性化脓性中耳炎的主要方法。
❖抗生素溶液：
0.25-0.5%Chloromycetin So1
0.5% Aureomycin So1 0.3%氧氟沙星滴耳剂 ❖ 消炎收敛剂：
抗菌消炎
4%B.G. 4%B.A.
消炎、收敛，有助干耳。
复方尿素滴耳剂
一般不用粉剂。因穿孔稍小，散剂堆积，则可 能导致引流不畅。
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病因
▪ 主要致病菌： 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌较多见。 亦有厌氧菌感染。这类细菌对鼓室及乳突的破坏 力较强。
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病理
▪ 粘膜增厚，炎性细胞浸润，腺体分泌活跃。 ▪ 骨质破坏。听小骨、鼓窦、乳突、面神经骨管。
▪ 中耳肉芽或息肉形成, 可至引流不畅。较易引起 并发症，有一定危险性
▪ 硬化灶和纤维化粘连形成。听力下降明显。 ▪ 鼓膜边缘性或持续性中央性穿孔，上皮化生或脱落，