IBD常用的免疫抑制剂
肠道炎症性疾病（IBD）的管理与饮食建议
肠道炎症性疾病（IBD）的管理与饮食建议引言肠道炎症性疾病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是当今临床医学领域一个备受关注的议题，因为它影响着成千上万的人们的生活。
IBD包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，这两种疾病的特点是慢性肠道炎症，伴随着周期性的病发和缓解。
虽然这些疾病不同于传统意义上的感染性或遗传性疾病，但它们同样具有严重的健康和生活质量影响。
IBD的确切原因仍然不完全清楚，但免疫系统异常反应和遗传因素被认为在疾病的发展中扮演关键角色。
患者常见症状如：腹痛、腹泻伴黏液、便血、面色苍白、体重下降和慢性疲劳等。
但幸运的是，随着医学研究的不断进步，我们对于IBD的管理和治疗策略也日益丰富，为患者提供了更多希望。
本文将探讨IBD的管理策略，特别是在饮食方面的建议。
饮食是我们生活中不可或缺的一部分，但对于患有IBD的人来说，选择合适的食物和饮食方式至关重要。
通过深入了解IBD和科学支持的饮食策略，患者更好的连接疾病发生与发展，对症处理，减轻症状，改善生活质量。
接下来，我们将深入研究IBD的不同方面，探索有效的管理方法和营养建议，以帮助患者与这一挑战性疾病共同前行。
第一部分：IBD的概述肠道炎症性疾病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是一组复杂的慢性肠道疾病，包括克罗恩病（Crohn's disease）和溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）。
这两种疾病在肠道内引发持续的炎症反应，导致患者面临长期的症状和不适。
IBD的高发生率以及对生活质量的显著影响使其成为医学研究和医疗关注的焦点。
1.1 IBD的种类1.1.1 克罗恩病克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠慢性炎性肉芽肿性疾病，是一种可以影响任何部分的胃肠道的疾病，从口腔到直肠都有可能。
典型症状包括腹痛、腹泻、肛周脓肿为主要特征、发热、疲劳以及营养不良。
病变往往是跳跃性的，即正常肠组织与受影响的区域交替出现。
征服IBD之旅——炎症性肠病(IBD)的药物治疗进展
征服IBD之旅——炎症性肠病(IBD)的药物治疗进展
文卓夫
【期刊名称】《中国处方药》
【年(卷),期】2002(000)001
【摘要】炎症性肠病(IBD)在我国有增加趋势,其常用治疗药为氨基水杨酸类、皮质类固醇和免疫抑制剂,近年新药不断问世,特别是生物制剂.rn水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP),仍是治疗轻、中度IBD病例的主药;传统的皮质类固醇类药物为治疗中、重度IBD的主药;免疫抑制剂(硫唑嘌呤及6-巯嘌呤、氨甲蝶吟、环胞霉素A、Tarcrolimus)的相关疗效介绍;细胞因子和细胞因子拮抗剂,是目前IBD治疗药物研究最活跃的领域;抗生素及其它(如益生菌及"护生疗法")……生物治疗的疗效有待更多更长期的临床研究加以证实.
【总页数】5页(P29-33)
【作者】文卓夫
【作者单位】中山大学附属第三医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R57
【相关文献】
1.血清炎症性肠病抗体谱的检测对IBD诊断及鉴别诊断的临床价值 [J], 朱益佳;宁明哲;杨平;郑齐锶
2.营养支持：IBD治疗的重要基石？--记2014北京炎症性肠病论坛（1） [J], 费
菲;马海伟
3.腹部超声应用于炎症性肠病(IBD)早期诊断及活动期、缓解期评估中的价值分析[J], 张蕊
4.益生菌联合美沙拉嗪治疗炎症性肠病(IBD)的临床效果及安全性 [J], 朱细方
5.海藻膳食纤维改善炎症性肠病(IBD)的作用机制研究进展 [J], 曹峻菡;林鹏程;王艳峰;缪锦来;解万翠
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炎症性肠病IBD治疗新进展
另外还有临床研究证实了布地奈德直肠泡沫剂对轻中度直肠 或乙状结肠UC有效性和安全性（2mg/25ml每日两次用2周， 然后每日一次维持4周）。
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3.免疫抑制剂
免疫抑制剂在IBD治疗中位置无可替换，通 惯用于激素依赖、抵抗或不能耐受，以及合 并瘘管、术后预防复发或者含有高危原因患 者。
甲氨喋呤是IBD二线免疫抑制剂，通惯用于 CD治疗。
口服药拉喹莫德是一个中枢神经系统调整剂， 用于治疗CD、亨廷顿病、狼疮性肾炎和多发 性硬化症。
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4.生物制剂
近年来，伴随肿瘤坏死因子（TNF） 单抗等生物制剂开发和上市，给炎 症性肠病（IBD）患者带来更多新 有效治疗选择，开启了IBD治疗新 纪元。(抗肿瘤坏死因子单抗、整合素
抗IL-12/23p40抗体可用于抗-TNF治疗无 效中重度活动性CD。
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4.4反义基因治疗药品
新型IBD靶向治疗药品mongersen （GED—0301）是一个口服合成反义寡 核苷酸，可靶向结合结肠Smad7 mRNA, 经过抑制Smad7蛋白过表示，来激活肠 道中TGF—β抗炎信号通路，从而控制肠 道炎症反应和修复肠屏障功效。
IBD（炎症性肠病）治疗 研究和临床转化结果
炎症性肠病IBD治疗新进展
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炎症性肠病（IBD）是一个病因尚不十分清楚慢性非特异性 肠道炎症性疾病，包含溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病 (CD)。 UC是一个慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病 变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始， 可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续 性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。
5-氨基水杨酸抑制ibd的机制
5-氨基水杨酸（5-ASA）是一种常用于治疗炎症性肠病（IBD）的药物，它通过抑制炎症反应和修复肠道黏膜来缓解患者的症状。
本文将探讨5-ASA抑制IBD的机制。
1. 5-ASA的作用机制5-ASA通过多种途径发挥其抑制IBD的作用。
它具有抗炎和抗氧化作用，能够抑制炎症介质的产生，减少炎症细胞的浸润和黏膜损伤。
5-ASA能够干扰肠道中的炎症信号通路，如NF-κB信号通路，从而抑制炎症反应的发生。
5-ASA还能够促进肠道黏膜的修复，增加黏膜屏障的完整性，减少有害物质的渗透，从而减轻炎症反应。
2. 5-ASA的抗氧化作用研究表明，氧化应激是IBD发生和发展的重要机制之一。
而5-ASA作为一种抗氧化剂，能够中和自由基，减轻氧化损伤，保护肠道黏膜的完整性。
5-ASA还能够促进抗氧化酶的产生，增强肠道对抗氧化应激的能力，从而减轻炎症反应。
3. 5-ASA对炎症信号通路的调节炎症信号通路在IBD的发生和发展中起着重要作用。
研究表明，5-ASA能够通过抑制NF-κB信号通路，减少炎症介质的产生，抑制炎症反应。
5-ASA还能够调节其他炎症相关信号通路，如MAPK信号通路，从而减轻炎症反应，缓解患者的症状。
4. 5-ASA对肠道黏膜的修复作用肠道黏膜的完整性对于维持肠道健康至关重要。
而在IBD患者中，肠道黏膜的损伤和溃疡常常伴随着炎症反应。
研究表明，5-ASA能够促进肠道黏膜的修复，增加黏膜屏障的完整性，减少有害物质的渗透，从而减轻炎症反应，缓解患者的症状。
5. 5-ASA的副作用和应用注意事项虽然5-ASA在治疗IBD中表现出良好的疗效，但其也存在一定的副作用，如头痛、恶心、呕吐等。
部分患者对5-ASA存在过敏反应，需要在使用时特别注意。
在使用5-ASA时，患者应遵医嘱进行用药，并定期进行身体检查，及时处理可能出现的副作用。
5-ASA作为一种常用于治疗IBD的药物，具有抗炎、抗氧化和促进肠道黏膜修复等多种作用机制。
我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见
我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见一、概述炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一种病因未明的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohns Disease, CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）。
近年来，随着我国生活节奏的加快和饮食习惯的改变，IBD的发病率呈现上升趋势。
据流行病学调查数据显示，我国IBD的患病率约为410万，尽管这一数字相较于西方国家较低，但由于我国庞大的人口基数，IBD患者的绝对数量仍然相当可观。
IBD的临床表现复杂多样，主要包括腹痛、腹泻、便血、体重下降等症状。
这些症状不仅严重影响了患者的生活质量，还可能引发一系列并发症，如肠道狭窄、穿孔、营养不良等。
IBD与结肠癌的发病风险增加也有关联。
IBD的早期诊断和治疗至关重要。
在诊断方面，IBD的诊断依赖于临床表现、实验室检查、影像学检查和内镜检查的综合评估。
目前，内镜检查和组织病理学评估是诊断IBD的金标准。
由于IBD的临床表现和内镜下病变与许多其他肠道疾病相似，如感染性肠炎、肠道肿瘤等，准确的诊断仍然具有挑战性。
在治疗方面，IBD的治疗目标是缓解症状、控制炎症、维持缓解和改善生活质量。
治疗方法包括药物治疗、营养支持、手术治疗等。
药物治疗主要包括氨基水杨酸制剂、皮质类固醇、免疫调节剂和生物制剂等。
近年来，随着生物制剂的研发和应用，IBD的治疗效果得到了显著提高。
IBD的治疗仍面临诸多挑战。
IBD的病因和发病机制尚未完全明了，这限制了针对病因的治疗策略的发展。
目前的治疗方法虽能有效控制症状，但难以实现完全治愈。
长期使用药物治疗可能带来一定的副作用，如感染、药物依赖等。
本共识意见旨在总结和梳理我国在IBD诊断和治疗方面的最新进展，为临床医生提供指导，以提高我国IBD的诊断准确性和治疗效果，改善患者的生活质量。
1. 炎症性肠病（IBD）的定义与概述炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohns Disease, CD）两种类型。
IBD最新治疗
IBD最新治疗炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是一组不明原因的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD）。
前者又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠的炎症，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。
后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及临近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。
炎症性肠病的发病机制尚未阐明，目前认为是基因上易感人群对肠道共生微生物产生的过度的先天或后天免疫反应所导致的。
近几年，随着深入的基础研究和临床验证，炎症性肠病的诊断与治疗又有了新的进展。
一、流行病学IBD 在欧美国家多见，UC、CD 的发病率分别为每年（2.0~14.3）人/10 万人和（0.7~11.6）人/10 万人。
亚、非国家IBD 较少见，据报道日本UC、CD 的发病率分别为每年0.5 人/10 万人和0.08 人/10 万人。
近年来，我国的IBD 发病率呈上升趋势，在近15 年期间文献报告了143511 例炎症性肠病的患者（UC110121 例，CD3391 例），且后5 年比前5 年增加8.5 倍。
IBD 发病的年龄高峰在20~30 岁，男性和女性差别不大，这一点亚洲与欧美国家结果相同，但与欧美国家相比，亚洲IBD 的临床病情较轻。
欧美文献报告吸烟可加重CD 患者的病情或与CD 发病呈正相关，相反地，可减轻UC患者的病情或与UC 发病呈负相关。
在亚洲，有UC 或CD 家族史的患者很少。
亚洲患者UC 和CD 的病变范围和分布与欧美没有差异,CD 患者肛周病变的发病率以及CD 和UC 肠外表现也同样相似。
另有一些证据支持阑尾切除术与UC 呈负相关。
二、临床表现IBD 的临床表现与病灶的部位有关，通常包括腹泻、腹痛、发热和粘液血便。
腹泻为溃疡性结肠炎最常见的症状，其次为便血与腹痛。
2022炎症性肠病(IBD)的分子机制和免疫治疗(全文)
2022炎症性肠病（IBD）的分子机制和免疫治疗（全文）炎症性肠病（IBD）由溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）组成，全球约有600万至800万人受到影响。
作为一种慢性、进行性和复发性的肠道疾病，IBD严重影响患者的生活质量和日常生活，增加医疗负担。
虽然目前普遍认为IBD是由遗传易感个体对微生物的异常免疫反应引起的，但其确切的发病机制在很大程度上尚不清楚。
目前可用的IBD治疗包括非靶向治疗（如氨基水杨酸、糖皮质激素和免疫调节剂）和靶向治疗（如抗TNF,抗IL-12/IL-23和抗。
邛7整合素\虽然生物靶向疗法对许多患者有效,但依然有高达30%的患者对初始治疗没有反应，高达50%的患者随着时间的推移反应消失。
因此，深刻理解肠免疫系统的运行机制和IBD的免疫发病机制,将有助于我们开发针对IBD的免疫治疗药物，并为IBD提供了新的免疫治疗手段。
肠道免疫系统肠道微生物群人类肠道微生物群由数万亿种微生物组成,包括真菌、单细胞动物、病毒、古生菌和占绝大多数的细菌。
肠道微生物群通过调节固有免疫系统的激活,影响宿主能量代谢、免疫稳态和成熟，以及维持粘膜完整性，在IBD的发病机制中发挥着至关重要的作用。
越来越多的证据表明IBD患者肠道微生物群的组成发生了改变。
例如，大肠杆菌作为病原菌在肠道中增加，具有在巨噬细胞中生存和复制的能力，并诱导IBD中TNF-CX的分泌和炎症反应。
此外,作为益生菌的prausnitzii粪杆菌可以刺激DC分泌抗炎细胞因子IL-Io,并抑制肠道中IL-12和INF-Y的产生，而IBD患者的肠道中这些细胞因子显著减少。
此外，IBD患者肠道微生物群的代谢产物也会发生改变，例如胆汁酸代谢中断、色氨酸代谢水平降低、SCFA减少以及烟酸、牛磺酸和酰基卡尼汀水平升高。
这些代谢物在肠道炎症过程中的丢失可能是IBD发病的驱动力。
肠上皮细胞（IECS）肠上皮是人体最大的粘膜表面，充当管腔内容物和潜在免疫系统之间的物理和生化屏障。
免疫抑制剂在炎症性肠病治疗中的应用进展
㊃专题㊃通信作者:钱家鸣,E m a i l :q i a n j i a m i n g1957@126.c o m 免疫抑制剂在炎症性肠病治疗中的应用进展李 玥,钱家鸣(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化科,北京100730) 摘 要:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,是病因尚不十分明确的肠道慢性反复的非特异性炎症㊂免疫抑制剂是重要的药物治疗方法,维持无激素长期缓解,主要用于克罗恩病和激素依赖或抵抗的溃疡性结肠炎的维持治疗㊂常用的免疫抑制剂包括硫嘌呤类㊁甲氨蝶呤㊁环孢素等药物㊂关键词:炎性肠疾病;免疫抑制剂;硫唑嘌呤;甲氨蝶呤;环孢素中图分类号:R 574 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)08-0824-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.08.004R e c e n t a d v a n c e s o f i m m u n o s u p p r e s s i v e t h e r a p y i n i n f l a m m a t o r y bo w e l d i s e a s e L iY u e ,Q i a n J i a m i n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l ,B e i j i n g 100730,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Q i a nJ i a m i n g ,E m a i l :q i a n j i a m i n g1957@126.c o m A B S T R A C T :I n f l a mm a t o r y b o w e ld i s e a s ec o m p r i s e s u l c e r a t i v ec o l i t i sa n d C r o h n d i s e a s e ,b o t h o f w h i c h a r e c h a r a c t e r i z e db y at e n d e n c y o fc h r o n i co rr e l a p s i n g imm u n ea c t i v a t i o na n di n f l a mm a t i o n w i t h i nt h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t .I mm u n o m o d u l a t i n g d r u g s ,i n c l u d i n g a z a t h i o p r i n e ,m e t h o t r e x a t ea n d c y c l o s po r i n ee t c .a r e m o s tu s e f u li n m a n a g i n g s t e r o i d s r e s i s t a n t o r d e p e n d e n t p a t i e n t s t o a c h i e v e s t e r o i d s -f r e e r e m i s s i o n .K E Y W O R D S :i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e s ;i mm u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s ;a z a t h i o p r i n e ;m e t h o t r e x a t e ,c y c l o s po r i ne 钱家鸣北京协和医院消化内科主任㊁教授㊁主任医师,医学博士㊁博士生导师;现任中国医师协会消化专业委员会会长和北京消化疾病专业委员会主任委员㊂担任‘中华消化杂志“中英文版㊁‘中华医学“英文版等副主编,‘中华内科杂志“等10余刊物编委㊂炎症性肠病(i n f l a mm a t o r y bo w e l d i s e a s e ,I B D )包括溃疡性结肠炎(u l c e r a t i v e c o l i t i s ,U C )和克罗恩病(C r o h nd i s e a s e ,C D ),是病因仍不十分明确的肠道慢性反复的炎症性疾病㊂在欧美国家常见,我国发病率和患病率逐年升高㊂I B D 的治疗涉及药物㊁营养㊁手术㊁心理治疗等,其中免疫抑制剂在I B D 的治疗,特别是C D 中占有非常重要的位置,是实现激素减停㊁维持疾病长期缓解的主要药物㊂应用于I B D的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n e ,A Z A )㊁甲氨蝶呤(m e t h o t r e x a t e ,MT X )㊁环孢素等不同类型的药物,本文着重介绍上述药物的作用机制㊁适应证和应用进展㊂1 硫嘌呤类药物硫嘌呤类药物包括A Z A 和6-巯基嘌呤(6-m e r c a p t o pu r i n e ),是一种嘌呤类似物,属于嘌呤拮抗剂类抗代谢物㊂硫嘌呤类药物通过抑制酰胺转移酶,干扰嘌呤核苷酸合成,抑制D N A 合成,同时抑制T 细胞活性㊂6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-T G N )是A Z A代谢产物中发挥主要免疫抑制作用的产物㊂A Z A 作为前体药物通过非酶途径迅速转化为6-巯基嘌呤(6-M P )㊂6-M P 通过3种竞争性途径代谢,分别受黄嘌呤氧化酶(X O )㊁巯嘌呤甲基转移酶(T P MT )和次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(H P R T )调节㊂由X O途径产生无活性代谢产物6-硫尿酸(6-T U ),经T P MT 途径代谢产生无活性代谢产物6-甲硫嘌呤(6-MM P ),H P R T 途径产生6-单磷酸硫肌苷(6-T I M P ),之后在肌苷-5-单磷酸脱氢酶(I M P D H )和鸟嘌呤磷酸合成酶(GM P S )作用下产生活性代谢产物6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-T G N )㊂同时,通过T P MT 途径甲基化产生6-甲硫嘌呤核糖核苷酸(6-MM P R )或磷酸化生成6-硫代肌苷三磷酸(6-t h i o -I T P )㊂6-MM P R ㊁6-T G N 和6-t h i o -I T P 均为活性代谢产物㊂6-T G N 可通过2'-脱氧-6-T G T P 掺入D N A 和R N A ㊂近期的研究显示,A Z A 可抑制T 淋巴细胞的鸟苷三磷酸酶R a c 1㊂A Z A 的代谢途径及作用机制见图1㊂㊃428㊃‘临床荟萃“ 2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2016,V o l 31,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图1A Z A的代谢途径A Z A是IB D治疗的一线免疫抑制药物,用于激素诱导缓解后的维持治疗㊂是C D维持缓解最常用的药物,也是激素依赖性U C患者的主要维持治疗药物㊂A Z A起效时间12~16周,故不用于诱导缓解治疗[1]㊂因起效慢,故需要观察足够的时间才能判断疗效㊂欧洲共识意见推荐目标剂量为1.5~2.5 m g/k g,我国目前尚无共识的推荐剂量㊂国内研究回顾性分析178例使用A Z A治疗的C D患者,平均剂量(1.24ʃ0.16)m g/k g A Z A可有效维持小肠CD 患者黏膜愈合[2]㊂别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶,增加产生6-T G N的代谢途径㊂据报道小剂量A Z A 联合别嘌呤醇的治疗可降低药物相关不良反应,长期(中位随访19月)的临床缓解率C D为52%,U C 为54%,可作为药物不耐受患者的选择之一[3]㊂目前,国内探索不同剂量(2m g/k g v s1m g/k g)的前瞻性研究正在进行中,期待该研究长期疗效的结果㊂A Z A的不良反应并不少见,北京协和医院的资料显示1995~2009年接受A Z A治疗的85例I B D 患者,43.5%的患者出现不良反应,多发生在用药1月内㊂常见不良反应为:胃肠道反应㊁骨髓抑制㊁感染㊁肝功能损害等㊂15%患者因不良反应停药㊂女性患者更易出现白细胞降低㊂国外文献综述报道,胃肠道不适发生率9%~16%,感冒样症状(乏力㊁肌痛㊁关节痛)2%~5%,胰腺炎3%~4%,肝功能异常(升高超过正常2倍)3%~4%,骨髓毒性(白细胞计数<3ˑ109/L,或中性粒细胞计数<1.5ˑ109/L) 3%~6%,以及其他如皮疹㊁感染和非特异性不良反应如头痛等[4]㊂为避免药物相关不良反应特别是骨髓和肝毒性,通常从小剂量50m g开始,缓慢加量至目标剂量㊂A Z A相关骨髓抑制与高6-T G N浓度和低T P MT活性相关[5]㊂T P MT活性在不同个体间差异很大,与T P MT基因有一定关系,目前已知T P MT基因有31中不同的变异等位基因,其中T P MT*2,T P MT*3A,T P MT*3C占突变等位基因的60%~90%㊂但基因型与表型也并不完全相符,治疗前联合检测T P MT基因型和T P MT活性可以更好预测㊁避免严重的甚至危及生命的骨髓抑制㊂国内的研究显示T P MT基因型检查预测骨髓抑制的特异性高,但敏感性低,限制了其广泛应用[6]㊂因此,结合我国国情,服药3月内严密监测血常规和肝功能仍是主要的临床策略㊂A Z A治疗过程中判断药物无效或不耐受而考虑停药前,需要认真分析药物的疗程是否足够㊁剂量是否最大化㊁患者的不良反应是否确定为药物相关㊂有条件的单位可通过嘌呤代谢物的浓度监测来指导临床判断药物疗效并调整剂量或停药(见表1)㊂除需要卫生经济水平支撑药物浓度监测外,还需要建立基于国人资料的代谢物浓度范围㊂药物浓度监测可优化和提高A Z A的疗效达15%~30%,值得创造条件实现其广泛临床应用[7]㊂表1硫嘌呤类药物代谢产物浓度监测及其提示意义6-T G N6-MM P意义无无未服用药物低低依从性差/剂量低低高6-MM P为优势代谢途径高低达到治疗量,如无临床反应提示药物抵抗高高过量,如无临床反应提示药物难治A Z A可长期维持病情缓解,指南推荐疗程不少于4年㊂长期治疗对于青年男性(<35岁)需警惕有发生肝脾T细胞淋巴瘤风险,获益与风险依据患者个人情况综合判断[8]㊂总之,硫嘌呤类药物是目前治疗I B D的首选免疫抑制药物,通过临床密切监测实验室检查如血常规㊁肝功能可有效监测药物不良反应㊂治疗过程中代谢产物浓度的监测非常有助于判断患者的服药依从性和药物疗效,实现治疗剂量的优化㊂适合国人的药物剂量和有效代谢物浓度范围均有待进一步研究㊂2M T XMT X是叶酸拮抗剂,主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸,从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻,导致D N A生物合成受抑制㊂MT X最初是抗肿瘤药物,大剂量MT X用于治疗肿瘤如白血病㊁卵巢癌㊁绒癌等㊂近20余年小剂量MT X广泛用于治疗自身免疫性疾病,特别是类风湿关节炎,在I B D的治疗中是仅次于A Z A的二线免疫抑制药物㊂2012年我国I B D诊治共识意见明确提出:对于激素依赖的C D患者㊁重度C D药物诱导缓解后㊁复㊃528㊃‘临床荟萃“2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2016,V o l31,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.发频繁C D㊁临床上有被视为 病情难以控制 高危因素等需考虑免疫抑制剂维持治疗,当A Z A不耐受或无效可考虑换用MT X㊂推荐剂量是15~25m g肌肉注射,每周1次[1]㊂国外的研究显示,25m g MT X 肌肉注射,每周1次,12周可诱导难治性C D临床缓解并实现激素减停[9]㊂诱导缓解后MT X15m g,每周1次肌肉注射可维持C D缓解,肌肉注射效果优于口服用药[10]㊂我国的回顾性研究也显示MT X可诱导难治性C D缓解,用药12周有效率为80%,可实现激素减停,药物耐受性好,不良反应相对较小㊂MT X维持C D的疗程可维持1年,更长的疗程尚无共识[11]㊂MT X诱导和维持U C缓解的证据尚不充分, 2014~2015年C o c h r a n e系统评价显示MT X无论是诱导活动性U C缓解还是维持U C缓解均缺乏有力的研究证据支持[12-13]㊂近期一项多中心㊁前瞻㊁随机对照研究的结果显示,MT X胃肠道外给药(25 m g/w)诱导活动性U C无激素缓解的效果并不优于安慰剂[14]㊂这无疑为MT X诱导U C缓解的进一步研究画上了句号㊂MT X的常见不良反应包括:胃肠道反应㊁口腔黏膜溃疡㊁皮疹㊁头痛㊁以及轻度转氨酶升高,也可引起骨髓抑制造成白细胞㊁血小板减少,甚至全血细胞减少㊂在用药后口服叶酸(1m g/d)可减轻药物的胃肠道反应㊂长期用药的安全性值得关注,有研究显示长期低剂量MT X(4年)肝纤维化/肝硬化的发生率为2.7%,但同时也有研究显示,长期MT X治疗不增加肝纤维化风险㊂在治疗的过程中需定期监测肝功能,长期用药可监测肝纤维化标记物,但肝穿刺活检不作为常规监测手段[15]㊂MT X用药期间及停药后6个月内均应避免妊娠㊂3环孢素、他克莫司环孢素㊁他克莫司均是钙调神经磷酸酶抑制剂㊂环孢素静脉用药起效迅速,用于激素抵抗的重度U C,有效率达60%~80%,有助于减少急诊手术治疗[16]㊂无明确证据显示口服环孢素治疗C D有效㊂非对照研究提示静脉环孢素治疗瘘管型C D有效,但是缺乏进一步随机对照研究验证,且由于环孢素不良反应多,限制其应用[17]㊂环孢素的严重不良反应包括肾毒性㊁过敏㊁癫痫㊁肺孢子虫肺炎等,治疗过程中需严密监测肾功能㊁电解质㊁血药浓度等指标,血药浓度的治疗窗较窄,通过药物浓度监测避免严重不良反应㊂他克莫司治疗I B D的报道多来自日本,近期的观察性研究显示他克莫司口服治疗中重度活动U C,12周临床缓解率是40%,抗T N F治疗组是28%(P= 0.29),不良反应发生率是12%[18]㊂从该回顾性观察研究的结果判断他克莫司治疗U C是非常有前景的药物,下一步值得进行随机对照研究进一步验证㊂有报道,他克莫司治疗活动性瘘管型C D有效,虽是随机对照研究,但样本量小[19]㊂该药仅有口服制剂,治疗过程中也需要监测肾功能,警惕肾毒性㊂4沙利度胺沙利度胺(t h a l i d o m i d e),化学名称为α-酞胺哌啶酮(α-N-p h t h a l i d o g l u t a m i d e),是一种合成谷氨酸衍生物㊂于1953年在前西德首先合成,20世纪50年代后期以其镇静㊁催眠及镇吐作用被用于改善睡眠和妊娠早期的早孕反应㊂至20世纪60年代初,由于导致上万例的胎儿海豹样畸形(即著名的反应停事件)而退出市场㊂1965年以色列医生发现沙利度胺具有治疗麻风病患者的自身免疫症状的效果,随后逐渐发现沙利度胺具有抗炎㊁免疫调节㊁抗血管生成作用和选择性抑制肿瘤坏死因子(T N F)α的重要作用[20]㊂沙利度胺具有多靶点免疫调节作用:①抑制T N F,干扰素(I F N)-γ和白细胞介素(I L)-12;②刺激I L-4和I L-5生成,使淋巴细胞因子的模式由辅助性T细胞(T h)1(I F N-γ,I L-12)向T h2(I L-4, I L-5)转化;③沙利度胺还可阻止核因子k B(N F-k B)激活以及细胞因子诱发的N F-k B调节基因的表达[21]㊂目前,沙利度胺已被用于治疗皮肤结节性麻风㊁类风湿关节炎㊁贝赫切特病和血液系统肿瘤等疾病㊂自1997年以来,沙利度胺逐渐成为治疗I B D的热点药物之一㊂与其他慢作用药物如A Z A㊁MT X相比,沙利度胺起效时间短,通常于用药后2~4周开始起效㊂基于沙利度胺治疗儿童难治性C D的对照研究结果[22],欧洲克罗恩病和结肠炎组织(E C C O)2014年发布的儿童C D治疗指南提出,沙利度胺可用于抗T N F制剂有效但继发失效患者的替代维持治疗[23]㊂国内外报道的成人沙利度胺治疗的相关研究多为小宗病例系列报道,尚无随机对照研究证据㊂北京协和医院的研究显示,100~200m g/d沙利度胺可诱导顽固性C D临床缓解和黏膜愈合,但不良反应发生率高,31%患者因不良反应停药[24]㊂不良反应发生率高,是限制沙利度胺广泛应用的重要因素之一,目前仅用于治疗免疫抑制剂(A Z A㊁MT X)㊁抗T N F制剂无效或不耐受的难治性I B D患者㊂沙利度胺的治疗起始剂量为50m g,每晚服用,此后根据耐受情况逐渐加量㊂由于其明确的致畸作用,用药期间需严格避孕,若计划妊娠,需至少停药3㊃628㊃‘临床荟萃“2016年8月5日第31卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2016,V o l31,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.个月以上㊂妊娠期㊁哺乳期禁止使用㊂外周神经炎是沙利度胺最常见的不良反应,与药物的累积量有关,多出现在沙利度胺使用的3~10个月,治疗过程中一旦出现,需及时停药,大多患者停药后可好转㊂此外,沙利度胺其他常见的不良反应还包括:嗜睡㊁水肿㊁皮疹㊁乏力㊁血栓栓塞等,较少见的不良反应包括高血压㊁眩晕㊁便秘㊁白细胞较少等㊂多较轻微,停药后即可好转㊂当用药过程中出现心律失常㊁机会性感染等,需及时停药[24]㊂5结语免疫抑制剂在I B D的长期治疗中意义重大,应用广泛㊂加深对免疫抑制剂的认识和了解,有助于消除临床医生对药物疗效和不良反应的顾虑,逐步积累更多的经验㊂免疫抑制剂的治疗中仍然存在很多挑战和有待进一步解决的问题,如药物的剂量㊁疗程㊁停药策略㊁药物浓度监测㊁联合免疫抑制治疗等,仍需进一步开展多中心㊁前瞻性的对照研究不断探索㊂参考文献:[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年㊃广州)[J].中华内科杂志,2012,51(10):818-831.[2] Y uL F,Z h o n g J,C h e n g S D,e ta l.L o w-d o s ea z a t h i o p r i n ee f f e c t i v e l y i m p r o v e sm u c o s a lh e a l i n g i nC h i n e s e p a t i e n t sw i t hs m a l l b o w e l C r o h n's d i s e a s e[J].JD i g D i s,2014,15(4):180-187.[3] P a v i l i d i sP,S t a m o u l o sP,A b d u l r e h m a n A,e ta l.L o n g-t e r ms a f e t y a n d e f f i c a c y o fl o w-d o s ea z a t h i o p r i n ea n d a l l o p u r i n o lc o t h e r a p y i n i n f l a mm a t o r y b o w e ld i se a s e:A l a r g eo b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].I n f l a mmB o w e l D i s,2016,22(7):1639-1646.[4]丁辉,钱家鸣,单科曙.硫唑嘌呤治疗炎症性肠病的不良反应[J].临床消化病杂志,2011,23(1):40-42.[5] M o o n W,L o f t u s E V.R e v i e w a r t i c l e:r e c e n ta d v a n c e si np h a r m a c o g e n e t i c sa n d p h a r m a c o k i n e t i c s f o rs a f ea n de f f e c t i v et h i o p u r i n e t h e r a p y i n i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e[J].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r,2016,F e b14[E p u ba h e a do f p r i n t]. 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IBD的发病机制与治疗新方向
IBD的发病机制与治疗新方向概述：炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一类以结肠和小肠为主的慢性非特异性肠道炎症，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohn's disease, CD）。
尽管IBD的确切发病机制尚不完全清楚，但越来越多的证据表明，免疫系统异常反应、遗传因素、环境因素以及肠道微生物菌群紊乱都可能是其重要原因。
本文将探讨IBD的发病机制以及当前治疗新方向。
一、发病机制1. 免疫系统异常反应人体免疫系统对于维护正常生理状态至关重要。
然而，在某些情况下，免疫系统会出现功能障碍，导致对自身组织的攻击。
在IBD中，T淋巴细胞被认为是引起过敏性肠道反应的主要元凶。
这些异常激活的T细胞积聚在肠黏膜中释放多种促炎因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6和干扰素-γ（IFN-γ），导致黏膜屏障功能受损，并引发持续的肠道炎症。
2. 遗传因素遗传因素在IBD的发生中起着重要作用。
多个基因位点与IBD的遗传易感性相关联，其中最为突出的是NOD2/CARD15、ATG16L1和IRGM等。
这些关键基因在调节免疫反应、肠道上皮屏障保护和自噬过程中发挥着重要作用。
遗传异常可能增加了个体对外界环境刺激的敏感性，使其更容易发展成为IBD。
3. 环境因素虽然遗传因素对于IBD发生起到一定作用，但环境因素也不容忽视。
近年来，饮食、肠道微生物菌群、抗生素使用以及不良生活方式等环境因素被认为与IBD 的发病风险显著相关。
二、治疗新方向1. 免疫调节药物针对免疫系统异常反应，目前许多治疗IBD的药物主要通过调节免疫反应来达到抑制肠道炎症的作用。
例如，使用生物制剂如抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物-英夫利昔单抗和阿达木单抗等，可以有效改善IBD患者的临床症状和黏膜屏障功能。
2. 肠道微生物菌群调节近年来，越来越多的证据表明肠道微生物在IBD的发生和发展中起着重要作用。
IBD用药及旅行管理
（2）莎尔福：美沙拉嗪肠溶片 （2g/d），疗程3-5年或更长，不
（3）颇得斯安：美沙拉嗪缓释片 要轻易减量及停药。
3. 灌肠液、栓剂等剂型
（二）糖皮质激素
1、作用机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应。
2、适应症：中重度IBD，用于疾病的急性期， 诱导缓解，但不作为维持治疗药物。
3、种类：静脉常用甲泼尼龙、氢化可的松，口 服常用甲泼尼龙、泼尼松等。
病诱导缓解和维持缓解的首选药物。
氨基水杨酸类制剂
种类
应用原则
1. 5-ASA前体药物
1、应用过程中监测血常规、肝肾
（1）柳氮磺胺吡啶
功，注意消化道症状。
（2）巴柳氮
（3）奥沙拉嗪
2、药物用量及疗程: 诱导缓解时
2. 新型5-ASA制剂
常用剂量为3-4g/日。诱导缓解后
（1）艾迪莎：美沙拉嗪颗粒剂 ，可以按原诱导剂量或半量维持
沙利度胺副作用及应对措施
5、致畸性：妊娠早期服用 50mg沙利度胺即可造成胎儿 严重的发育缺陷。 应对措施：用药前必须确认 未处于孕期，对于育龄期妇 女，服药期间需监测人绒毛 膜促性腺激素（hCG），警 惕用药期间出现妊娠。若计 划怀孕，需停药6月。
总结：IBD药物应用原则
规范用药！ 严密监测！ 定期随诊！
硫唑嘌呤副作用及应对措施
3、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。 应对措施：伴餐服用或餐后服用。
4、急性胰腺炎：罕见（约3%），症状是恶心、呕吐、 上腹痛和（或）脂肪酶/淀粉酶升高。 应对措施：及时停药、就诊， 通常停药后胰腺炎就会好转。 但一旦发生胰腺炎，意味着 患者不能再次使用硫唑嘌呤。
结核：结核疫苗（卡介苗）国人基本上都在出生后注射过，但IBD 患者如果计划去结核中高度流行区域旅游超过一个月，应该在出行前筛 查潜伏结核，如果是阴性，旅行回来8-10周后再次筛查。
炎症性肠病治疗方法
炎症性肠病治疗方法炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，简称IBD）是指以结肠炎和克罗恩病为主要特征的一组慢性炎症性疾病。
其病因尚不明确，可能与免疫系统异常反应、遗传因素、环境因素和肠道微生态失调等有关。
炎症性肠病的治疗方法一般包括药物治疗、营养支持和手术治疗等。
以下将详细介绍各种治疗方法的具体内容。
1.药物治疗：（1）抗炎药物：包括5-氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等。
5-氨基水杨酸类药物可用于缓解轻度和中度炎症，糖皮质激素可以迅速缓解疾病活动期的症状，免疫抑制剂适用于维持缓解期和预防复发。
（2）生物制剂：如抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物，可以抑制炎症介质的释放，并改善肠道炎症，适用于中重度疾病活动期。
（3）抗生素：用于局部感染、间质性炎症或继发感染等情况。
（4）其他药物：如抗菌药物、抗泻药、抗血小板药物等，根据病情和病因选择合适的药物。
2.营养支持：（1）全胃肠外营养：适用于重度和有营养不良的患者，通过管饲或静脉给予充足的营养支持来改善营养状态和促进肠道修复。
（2）特殊饮食：对于轻度或中度炎症，可尝试低渣饮食、乳果饮食或低脂饮食等特殊饮食方案，有助于减少肠道刺激和炎症程度。
3.手术治疗：（1）病变切除术：适用于不缓解的病变、病变范围过大或合并严重并发症等情况。
（2）结肠造瘘术：适用于直肠严重炎症或癌变患者，通过切除病变部分，将结肠与皮肤外面终端翻出以改善排便功能。
（3）盆腔穿孔引流术：用于盆腔脓肿引流。
此外，炎症性肠病的治疗还有一些辅助的方法，如心理治疗、抗焦虑、抗抑郁治疗，以及中医药治疗等。
这些治疗方法可以协助药物治疗，促进患者的康复和生活质量的提高。
总之，炎症性肠病是一种慢性疾病，没有根治方法，只能通过综合治疗来控制和缓解疾病的活动和症状。
治疗方案需根据个体情况和病情的轻重进行个体化选择，以达到最佳的治疗效果。
患者还需遵循医生的指导，积极配合治疗，保持良好的心理状态和健康的生活方式，以提高疾病的预后和生活质量。
肠道白塞病的药物治疗总结
肠道白塞病的药物治疗总结白塞病(BD)是一种慢性复发性免疫介导的疾病，涉及多个器官，肠道白塞病(肠BD)是白塞病累及胃肠道所致的肠道炎症性疾病，可导致大出血、肠穿孔和肠瘘等严重并发症。
在本文中，回顾了目前治疗肠BD的治疗策略和新的临床数据。
一、5-氨基水杨酸5-氨基水杨酸(5-ASA)可以减少炎症并在肠道中发挥免疫调节作用。
5-ASA 药物中的柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪常用于治疗炎症性肠病。
日本的共识声明建议将5-ASA作为轻度或中度肠道BD诱导和维持治疗的首选方案。
通常以2-4g/天的剂量给药。
二、糖皮质激素糖皮质激素已被广泛地用于治疗急性中度至重度和难治性肠BD，然而，关于糖皮质激素在肠道BD中的功效的证据仍然不足，因为缺乏前瞻性/随机研究。
糖皮质激素治疗被认为是肠BD急性期的一线治疗，最初剂量为0.5-1.0mg/kg/天的泼尼松龙，持续1至2周后，每周逐渐减量5mg，3个月内停药。
日本的共识建议，当患者出现严重的症状，如腹痛、腹泻或由于深部溃疡引起的胃肠道出血时，应考虑使用糖皮质激素进行诱导治疗。
三、免疫抑制剂1.硫唑嘌呤：硫唑嘌呤是肠BD患者最常用的免疫抑制剂，适用于具有中重度疾病和糖皮质激素依赖或不耐受患者。
硫嘌呤药物的最常见的副作用是白细胞减少症，当患者接受硫唑嘌呤治疗时，应经常进行常规实验室监测，包括全血细胞计数。
2.甲氨蝶呤：甲氨蝶呤在肠道BD患者中的使用较少。
Iwata等报道英夫利昔单抗和甲氨蝶呤联合治疗表现出对顽固性肠道BD功效。
3.他克莫司：他克莫司是一种具有强效免疫抑制活性的大环内酯类抗生素，广泛用于预防器官移植患者的同种异体移植排斥反应。
Matsumura等人报道在对常规治疗药物如5-ASA、糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利昔单抗难治的患者中使用他克莫司后有所改善。
4.干扰素：有研究报道重组人干扰素-α2a在BD的治疗中的功效，特别是有皮肤黏膜病变、关节炎和眼部表现的患者。
炎症性肠病的诊断和治疗进展
对于出现药物不良反应的患者，医生应及时调整治疗 方案，如减少药物剂量、更换药物等。
对症处理
对于药物不良反应引起的症状，如恶心、呕吐等，可 采用相应的药物进行对症处理。
06
总结回顾与未来发展趋势 预测
当前存在问题和挑战
诊断准确性有待提高
目前IBD的诊断主要依赖于临床症状和内镜检查，但这些方法存在 一定的主观性和误差，需要进一步提高诊断准确性。
新型生物标志物在早期筛查中应用
01血清学ຫໍສະໝຸດ 志物如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）等，
可用于IBD的早期筛查和鉴别诊断。
02
粪便标志物
如粪便钙卫蛋白（FC）、乳铁蛋白等，可反映肠道炎症程度，具有无
创、便捷等优点，适用于IBD的早期发现和病情监测。
03
微生物组学标志物
通过对肠道微生物群落的分析，发现与IBD相关的特定菌群或代谢产物
骨密度检测
炎症性肠病患者应定期进行骨密度检测，以评估骨质疏松 和骨折风险。
补充钙和维生素D
患者应注意补充足够的钙和维生素D，以保持骨骼健康。
药物治疗
对于已经出现骨质疏松的患者，可采用药物治疗，如双膦 酸盐等，以增加骨密度和降低骨折风险。
药物不良反应监测及应对
定期随访
炎症性肠病患者应定期随访，监测药物不良反应的发 生情况。
治疗手段有限
尽管有多种药物可用于IBD的治疗，但仍有部分患者对现有治疗手 段不敏感或存在副作用，需要探索新的治疗方法。
患者生活质量受影响
IBD患者常常面临腹痛、腹泻、营养不良等症状，严重影响生活质量 ，需要关注患者的心理和社会支持。
新兴技术在IBD诊疗中应用前景
IBD常用的免疫抑制剂
02
IBD治疗中免疫抑制 剂的应用
IBD治疗原则及策略
01
02
03
个体化治疗
根据患者的具体病情、病 变部位、严重程度以及合 并症等因素，制定个体化 的治疗方案。
综合性治疗
采用药物治疗、营养支持 、心理治疗等综合手段， 全面改善患者的生活质量 。
长期管理
建立长期随访制度，及时 调整治疗方案，降低复发 风险。
实验室指标改善
如C反应蛋白（CRP）、血沉等炎症 指标的下降，以及血红蛋白、白蛋 白等营养指标的改善。
安全性评估指标及方法
不良事件发生率
记录并分析患者在使用免疫抑制 剂过程中发生的不良事件，如感
染、恶心、呕吐等。
实验室安全性指标
定期监测患者的肝肾功能、血常 规等指标，评估免疫抑制剂对机
体的影响。
药物相互作用
免疫抑制剂在IBD治疗中的地位
一线治疗药物
对于中重度IBD患者，免 疫抑制剂是一线治疗药物 ，可有效控制病情，减少 并发症。
维持治疗
免疫抑制剂可用于维持治 疗，减少复发风险，提高 患者的生活质量。
联合用药
免疫抑制剂可与其他药物 联合使用，提高治疗效果 ，减少药物副作用。
不同类型IBD的免疫抑制剂选择
免疫抑制剂主要用于中重度或难治性IBD患者，需根据患者病情、 年龄、并发症等因素综合考虑。
个体化治疗
不同患者对免疫抑制剂的反应存在差异ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应根据患者的具体情况制 定个体化的治疗方案。
副作用监测
免疫抑制剂可能引发感染、骨髓抑制等副作用，应定期监测患者的 血常规、肝功能等指标。
患者教育与心理支持
知识普及
他克莫司
一种大环内酯类抗生素，通过抑制钙调神经磷酸酶的活性，阻止活化T细胞核转 录因子去磷酸化和易位，从而阻止各种细胞因子基因的转录，发挥免疫抑制作 用。
IBD治疗进展
结束
治疗细则
–一般治疗 –药物治疗 –手术治疗
一般治疗
• 休息，戒烟 • 饮食：流质、高营养少渣 • TPN和EN • 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白
血症等 • 继发感染者应用抗生素
药物治疗
–水杨酸制剂 –糖皮质激素 –免疫抑制剂 –生物制剂
氨基水杨酸制剂作用机制
SASP
结
肠
sp
5-ASA
certolizumab
certolizumab是一种完全人源化的抗TNF单克隆小 抗体Fab片段, 并且Fab片段与聚乙烯乙二醇分子 连接, 以延长其生物半衰期. 作用机制：与前2种作用机制不同, 虽然 certolizumab也是结合可溶性及跨膜性TNF, 但是 不能促使补体活化, 不能引起抗体介导的细胞毒 性活化效应, 以及不能介导T细胞凋亡.
生物制剂： –对UC的诱导和维持缓解治疗有效； I.在欧美进行的3项IFX多中心研究证实其治疗UC
的疗效与CD是一样的。
UC治疗方面的新认识-转换治疗
何时需要转换治疗？ ----在静脉用足量激素治疗大约5d仍然无效，应转换治疗。 转换治疗如何判断？ ----依据排便频率、血便量、全身状况、腹部体检及血清炎
infliximab
治疗方案： • 第0、2、6周予5 mg/kg体质量静脉滴注治疗以
诱导缓解; 以后每隔8 wk予以相同计量以维持缓 解； • 对于infliximab治疗有效而后又失效的患者可将 剂量增加1倍或缩短给药间隔时间(一般为4-7 wk); i.如果开始2个剂量治疗仍然无明显疗效的不应再给 予infliximab治疗.
IL-35在炎症性肠病患者血清和肠粘膜组织中的表达开题报告
IL-35在炎症性肠病患者血清和肠粘膜组织中的表达
开题报告
炎症性肠病（IBD）是一种以慢性肠道炎症为特征的疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。
近年来，研究表明，IL-35作为免
疫抑制剂，可以调节免疫反应，对IBD可能具有潜在的治疗作用。
因此，本文旨在探讨IL-35在IBD患者血清和肠粘膜组织中的表达情况。
首先，我们通过文献调研对IL-35作用于IBD的机制进行了分析。
IL-35可以通过抑制CD4+和CD8+ T细胞的活化、调节Treg细胞、获得性调节性B细胞、抑制巨噬细胞和树突状细胞的活化等多种途径来发挥
抑制免疫反应的作用。
同时，IL-35对肠道黏膜屏障的保护和修复也具有重要作用。
接着，我们收集了IBD患者和健康人血清和肠粘膜组织标本，并分
别通过酶联免疫吸附实验（ELISA）和免疫组化检测IL-35的表达。
结果
显示，在UC和CD患者血清中的IL-35现象显著下降，而在患者肠粘膜
组织中的表达则高于对照组。
这表明IL-35在IBD的患者中可能起到重要作用，并可以作为潜在的治疗靶点。
综上，本文研究了IL-35在IBD患者中的表达情况，发现其在血清
和肠粘膜组织中均有异常表达。
但本文仅仅是初步研究，需要进一步的
基础和临床研究来验证其作用机制以及治疗效果。
炎症性肠病(IBD)护理常规
炎症性肠病（IBD）护理常规一、疾病概述炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's Disease，CD）。
IBD 可发生于任何年龄，但以青壮年为主，男女发病率无明显差异。
IBD 病程漫长，病情反复，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致严重的并发症，如肠穿孔、肠梗阻、中毒性巨结肠等。
二、病因及发病机制1.病因遗传因素：IBD 具有一定的遗传倾向，研究表明，某些基因的突变与IBD 的发病风险增加有关。
例如，NOD2 基因的突变与克罗恩病的发病密切相关。
环境因素：环境因素在IBD 的发病中也起着重要作用。
饮食、吸烟、感染、药物等因素可能影响肠道黏膜的免疫反应，从而诱发IBD。
例如，高糖、高脂肪、低纤维的饮食可能增加IBD 的发病风险；吸烟可使克罗恩病的发病风险增加；某些感染因素可能触发肠道黏膜的免疫反应，导致IBD 的发生。
免疫因素：IBD 被认为是一种自身免疫性疾病，免疫系统的异常激活是其发病的关键环节。
肠道黏膜免疫系统对肠道内的正常菌群产生过度免疫反应，导致炎症的发生。
此外，免疫调节细胞的功能失调、细胞因子的失衡等也可能参与IBD 的发病。
肠道菌群失调：肠道菌群在维持肠道正常功能中起着重要作用。
IBD 患者的肠道菌群发生了明显的改变，有益菌减少，有害菌增多，肠道菌群的失调可能参与了IBD 的发病。
2.发病机制免疫反应异常：IBD 患者的肠道黏膜免疫系统对肠道内的正常菌群产生过度免疫反应，导致炎症的发生。
免疫细胞如T 细胞、B 细胞、巨噬细胞等在肠道黏膜中聚集，释放多种炎症介质，如细胞因子、趋化因子等，引起肠道黏膜的炎症反应。
遗传易感性：遗传因素决定了个体对IBD 的易感性。
某些基因的突变可能影响肠道黏膜的免疫功能、肠道屏障功能等，从而增加IBD 的发病风险。
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识(完整版)
儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识(完整版)近年来，我国儿童炎症性肠病（IBD）的发病率显著上升。
针对国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展，XXX的诊治水平有了很大提高。
XXX消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见上增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD患儿的临床管理提供指导意见。
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。
IBDU是指一种结肠型IBD，根据其表现既不能确定为CD，又不能确定为UC。
近年来，对儿童IBD的研究不断深入，发现年龄小于6岁的IBD儿童有其独特的表型，这类IBD被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）。
VEO-IBD中还包含新生儿IBD（小于28日龄）和婴幼儿IBD（小于2岁）。
VEO-IBD中最常见的是白细胞介素（interleukin，IL）10及其受体基因突变。
由于VEO-IBD缺乏临床特异性表现、病例数相对少、缺乏诊断金标准，因此诊断困难。
但当遇到发病年龄早、病情重、影响生长发育、伴严重肛周疾病、常规治疗难控制、一级亲属有类似疾病史时，应高度怀疑VEO-IBD。
本文的目的在于更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见，并增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD患儿的临床管理提供指导意见。
在北美及欧洲国家，儿童UC的发病率为（0.10~5.98）/100 000，儿童CD的发病率为（0.15~12.00）/100 000.而在我国，儿童IBD的发病率在近年显著升高，从2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000.为了提高IBD的诊治水平，XXX消化学组儿童IBD协作组于2010年发表了"儿童炎症性肠病诊断规范共识意见"。
IBD常用的免疫抑制剂PPT课件
最好控制在6个月以内 • 或加用嘌呤类药物或甲氨蝶呤维持缓解，以免发
生严重毒副作用
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Refractory distal colitis
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
激素依赖型活动性UC
1. 首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d） 2. Infliximab 和手术治疗可考虑
Steroid-dependent colitis
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不d强的松的水平
服引起的组织学变化包括巨大囊肿脂肪变性，肝细胞坏死、脂肪肝，进一步发展为纤 维化甚至肝硬化
• 骨髓抑制：主要变现为白细胞减少和血小板减少，长期服用发生率较高。与硫唑嘌
呤相比，骨髓抑制的发生率相对较低
• 对妊娠的影响：甲氨蝶呤可以导致闭经和精子减少或缺乏并致畸，因此禁用于准备
生育的女性和男性，3-6月以上才能怀孕。不建议母乳哺乳 • 对肿瘤发生的影响：长期服用有潜在的导致继发性肿瘤的危险
Infliximab
Aza
Aminosalicylates?
有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率
难治性直肠炎和远段结肠炎
• 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段 结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或 局部药物治疗
• 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、 tacrolimus或 infliximab
合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C]
•
临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、
MTX或抗-TNF制剂 [EL5, RG D]
•
疾病早期，可考虑手术治疗
食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病
• PPI制剂[EL5, RG D]，必要时加用皮质激素[EL4, RG C]、
巯基嘌呤或MTX [EL4, RG C]
强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型UC
1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. Infliximab[EL1b, RG B]：没有其禁忌症时
Immunomodulator-refractory colitis
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d） 治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
• •
•
中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂
[EL1a, RG B]
频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案
抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前，部分病人可考
虑手术治疗 [EL5, RG D]
小肠广泛性活动性克罗恩病
• 全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D]
•
•
中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D]
•
• •
防治对策
• 6-TGN浓度检测：低TPMT活性导致6-TGN浓度增高与白细胞减少症 的发生有关，因此在服药期间，检测细胞6-TGN浓度来指导IBD治疗 有一定的帮助。但目前缺乏我国IBD患者的资料 • TPMT的检测：TPMT是AZA及6-MP药物代谢途径中重要的代谢酶， 竞争性抑制6-TGNs的生成，并与AZA类药物毒副作用及疗效有着重 要关系。鉴于国人中TPMT基因突变率低及低活性者极少，其检测在 国内IBD患者中预测AZA副作用的应用可能有限 • 外周血白细胞和血小板的检测：外周血白细胞和血小板的变化不能反 应治疗效果，但可以及早发现骨髓抑制。当白细胞计数下降<3x109/L 时，应该停用此类药物。建议开始服药前8周内每2-4周检查一次，达 到目的剂量或者患者能够耐受的剂量，外周血白细胞和血小板没有异 常变化后，每4-8周一次 • 减少日晒，加强防晒：嘌呤类药物可能增加非黑色素瘤皮肤癌的风险， 建议正在接受嘌呤类药物治疗的IBD患者避免强日晒并加强防护
• • 重度或激素抵抗者，抗-TNF制剂 [EL4, RG D] 伴梗阻症状者，可考虑内镜下扩张术或手术治疗
[EL4, RG C]
术后复发-CD
• 预防是关键 [EL1, RG A]，术后2周开始，持续时间≧2年
[EL1b, RG B] ，所有患者术后应戒烟 [EL1a, RG B]
• 预防内镜下或临床复发，巯基嘌呤优于5-ASA和咪唑类抗 生素 [EL1, RG A] • • • • 有早期复发危险因素者，应选用AZA或MP [EL3, RG C] 回肠切除者，高剂量5-ASA治疗有效[EL1b, RG B] 回结肠切除者，咪唑类抗生素有效[EL1a, RG A] 类克术后1月开始，高危患者（无禁忌症）
Top-Down Therapy in IBD: Invert the Pyramid?
Early
Infliximab
5-ASAs
AZA/6-MP
Oral steroids
Late
Data currently available for Crohn’s disease only
?
Therapeutic Pyramid for Active UC
复发的治疗-UC
1. 对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治 疗方案[EL5, RG D]
2. 对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑 嘌呤或6-巯基嘌呤
回盲部局限性活动性克罗恩病
结肠活动性克罗恩病
• 轻度者选用5-ASA [EL1b, RG A]或全身应用皮质激素
[EL1a, RG A]
防治对策
• 监测血药浓度：静脉用药期间，需每天检测血药浓度，直到达到一个 稳定的剂量，口服用药期间，起初每周检测2次血药浓度，达到稳定 的剂量后，1-2周检测一次。环孢素A能够产生临床效应的药物浓度是 150-300ng/ml（高效液相法），他可莫司有效血药浓度3-8ng/ml，需 根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度<250 ng/ml时较安全。目前尚 缺乏我国患者适宜剂量及血药浓度的资料
他可莫司 –不良反应
• 最常见的不良反应为震颤，其发生率高于环孢素
• 主要副作用是肾毒性，肾功能损害发生率为35%~42% • 肝毒性远小于环孢素 • 机会性感染率小于环孢素 • 可引起糖尿病，甚至引起酮症酸中毒，多发生在用药后不 久，适当减量可能不发生糖尿病，停药后血糖迅速恢复正 常 • 致命性不良反应罕见，如机会性感染和恶性肿瘤
甲氨蝶呤(MTX)
• 二线免疫抑制剂，用于对6-MP和AZA抵抗或不耐 受的IBD患者
• 干扰核酸的合成与修复，导致细胞死亡
• 导致T淋巴细胞被丝裂原激活后发生凋亡， • 抑制淋巴细胞活化，抑制细胞因子和类花生酸的 合成，从而发挥体内抗炎作用
不良反应
• • 发生率达27%-49%，约10%-25%的患者因可预料的毒性而停药 早期有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，食欲减退常见，偶见假膜性或出血性肠炎等， 可用5mg/d的叶酸预防，无效则停用。此外，还有口腔炎、口腔溃疡、咽喉炎等
免疫抑制剂应用的主要适应症
• 减轻或消除患者对糖皮质激素的依赖 • 糖皮质激素依赖患者诱导及维持缓解 • 氨基水杨酸和糖皮质激素均无效或疗效欠佳的患 者 • 氨基水杨酸维持缓解无效的患者 • 合并瘘管的患者 • 糖皮质激素治疗诱导缓解后复发的CD患者
常用免疫抑制剂
• 传统
• 6-巯嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP） • 硫唑嘌呤(Azathioprine, AZA) • 甲氨喋呤（Methotrexate, MTX）
•
特异性过敏或超敏反应：包括皮疹和肺炎，应重视其导致的肺损害，据报道发生率
约为3~11%，有时会导致死亡。其引起的肺炎特征为：咳嗽、呼吸困难、发热、低氧 血症、限制性通气障碍、气体交换困难及放射影像图像显示弥漫性间质改变，停药后 可改善
• 肝毒性：最值得担忧，表现为黄疸，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶等增高，长期口
• 新型
• 环孢素（cycloporine，CsA）
• 他可莫司(Tacrolimus) • 吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)
硫代嘌呤
• • • • • 6-巯嘌呤（6-MP） 硫唑嘌呤(AZA) 起效缓慢，多需2-3个月以上 往往合用激素和生物制剂 诱导T细胞凋亡，抑制过强的T细胞免疫反应
激素(口服)抵抗型UC
1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤[EL1b, RG B] 2. 静脉应用激素、infliximab[EL1b, RG B] 或 calcineurin 抑 制剂[EL3, RG C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
Steroid-refractory colitis
Severe Surgery Cyclosporine Infliximab Infliximab Systemic Corticosteriods Oral Steroids Topical Steroids AZA/6-MP
Moderate
Mild
Aminosalicylates
Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis
不良反应—较常见，高达28％
• • 过敏反应：最常见，常发生于治疗早期（治疗2-3周），表现为：发热、皮疹、 关节痛、恶心、腹泻、肝炎等，发生率约为5% 剂量相关毒性：如骨髓抑制，常见，表现为外周血白细胞减少、贫血、血小 板减少，其中白细胞减少多见。血小板下降可单独或与白细胞下降同时发生。 肝功能损害中部分属于剂量相关性副作用，发生率低，表现为碱性磷酸酶升 高，转氨酶多轻度升高。亦有报道导致胰腺炎，但少见（低于5%） 肿瘤：淋巴瘤的发生报道不一。一些大样本的病例对照研究显示应用6-MP和 AZA治疗的IBD患者其淋巴瘤风险并未增加。但一项大宗病例的前瞻性研究 （近20000例病例随访超过3年）显示，接受6-MP和AZA治疗的IBD患者，其 淋巴瘤风险增加5倍，但其绝对风险实际上非常低（应用超过10年风险增加＜ 1%）。还有报道增加非黑色素瘤皮肤癌的风险 对妊娠的影响：能否在妊娠后继续应用目前尚未统一。一些资料显示6-MP和 AZA不增加流产、胎儿发育异常及感染的几率 目前对于IBD的患者是否长期应用6-MP和AZA的观点是：利大于弊，应鼓励 应用，但应严密监测