重症专科护士系列培训10：神经外科术后监测

4
2.意识的观察
① 神外患者引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥 散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。
② 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有 无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。
③ 意识观察既重要又不易掌握。 ④ 意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法。
4.呼吸功能监护----气道管理
➢ 呼吸管理
气道阻塞的紧急处理
➢ 肺部的物理治疗 ➢ 脉搏血氧饱和度的监测
保持呼吸道通畅 肺部物理治疗 氧气治疗 呼吸机治疗
呼吸管理-建立人工气道
开放人工 气道:
保留人工 气道:
➢ 脑神经功能不全 ➢ 气道保护性反射异常 ➢ 气道机械性梗阻 ➢ 中枢呼吸肌无力
GCS的主要缺陷
• 无感觉检查 • 无瞳孔检查 • 人工气道患者的语言问题 • 动态观察患者神志的改变意义更大！
3.肌力的分级
➢ 5级 肌力正常 ➢ 4级 可对抗阻力活动 ➢ 3级 肢体能对抗重力，抬离地面 ➢ 2级 肌肉可收缩，不能对抗重力 ➢ 1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动 ➢ 0级 不能活动
重症专科护士培训系列课程（10）
神经外科术后监测与护理
神经外科
目录
一 二
神经外科重症患者术后监护 神经外科患者术后并发症防治
一、神经外科重症患者术后监护
病情观察的主要监测项目
➢ 生命体征、意识、瞳孔的改变 ➢ 肢体的运动、感觉障碍、 ➢ 颅内压监测 ➢ CT检查 ➢ 脑电监护 ➢ 血气、电解质监测 ➢ 管路监护
➢ 脑干及临近区术后有呼吸功能障碍者 ➢ 后组脑神经损伤吞咽和呛咳异常者 ➢ 颈段胸段脊髓术后呼吸肌麻痹咳嗽无力 ➢ 严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者 ➢ 经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗
血较多，清醒者 ➢ 其他需要呼吸机支持者
呼吸管理-维持自然气道
➢ 自然气道结构和功能的维持： • 维持自然气道的通畅、吸入气体的湿化 • 促进痰液的引流 • 起到保护性反射的恢复：咳嗽、吞咽、喉反射等 • 脉搏氧饱和度监测-Spo2 ➢ 预防拔管后呼吸衰竭和再次气管插管
拔管失败：发生率10~20%
常见原因： ➢ 上气道阻塞：水肿、声门损伤、喉痉挛、炎症、肉芽肿、
大量气道内分泌物 ➢ 心脏衰竭或心肌缺血： ➢ 呼衰：呼吸负荷与呼吸肌肉力量间的失衡 肺性脑病 ➢ 其他：消化道出血、脓毒症、惊厥谵妄
拔管后的上气道梗阻：喉部水肿
• 喉部水肿的发生： 直接的机械性损伤：气管插管
重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一 系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提依据,从而使 患者得到及时、良好的治疗和护理。
1.生命体征的观察及意义
颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。
体温： 术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上
升,应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系感染的可能。
4 3 2 1
语言反应
正确回答 回答错误 语无伦次 只能发音 不能言语
计分
5 4 3 2 1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
运动反应
吩咐动作 刺痛定位 刺痛回缩 肢体屈曲 身体过伸 不能运动
计分
6 5 4 3 2 1
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度 越重者的昏迷指数越低分。
轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于8分者 预后不良，5-7分预后恶劣， 小于3分者罕有存活。
• 黏膜受压和缺血 喉部水肿特点： • 多见于机械通气大于4天的患者 • 症状常发生于拔管后30分钟 • 大部分可在1个月内自愈
激素预防拔管后气道水肿 • 不常规应用，主要用于拔管
后上气道水肿高风险病人 • 至少拔管前12h开始应用 • 拔管前重复多次使用：甲强
龙20mg Q4h
气道阻塞的紧急处理——预防为主
意识障碍的分类
意识障碍分类 以觉醒度改变为主
表现 嗜睡、昏睡、昏迷、浅昏迷、中昏迷、深昏迷
以意识内容改变为主
意识模糊和谵妄
以意识范围改变为主
朦胧状态、漫游性自动症
特殊的意识障碍
最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态
GLasgow昏迷评分
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
评分 总分
计分
①维持气道通畅：
无人工气道患者存在呼吸道不通畅 • 头偏向一侧、托起下颌 • 口咽、鼻咽通气道、喉罩 • 面罩无创通气暂时支持、重插管或气管切开
对已建人工气道的患者： 吸痰管检查气道通畅度： 不通：立即解除人工气道，并重新建立 不甚通畅：冲洗气道，吸痰，进一步判断 通畅：多为哮喘发作,药物如激素等
②拔管前后的护理
③拔管中的护理
具备能够独立插管的主治医师进行拔管。 充分给氧、口鼻吸痰后拔管 监测病人的生命体征
④拔管后的护理
➢ 拔管后的护理： 拔管后注意患者的体位摆放 嘱患者做伸舌运动 监测血气、Spo2 床旁监护、护士不得随意离开
5.颅内压监测---ICP
颅腔是刚性半封闭腔隙
脑组织 80% 血液 12% 脑脊液 8% 总容积量约为1600ml 正常 5~15mmHg
正常值 5-15mmhg（0.7-0.2Kpa） 轻度增高 16-20mmhg（2.1-2.7Kpa） 中度增高 21-40mmhg（2.8-5.3Kpa） 中度增高>40mmhg（5.3Kpa）
➢ 拔管前的准备 • 进行充分的评估 • 用物的准备 • 药物的准备 • 患者的心理护理
➢ 拔管标准
正确掌握拔管条件 ：全麻清醒，咳嗽及吞咽反 射恢复，咳嗽力量较大,能自行排痰。 • 呼吸频率:成人<20次/分，小儿<30次/分，呼吸 道通气量恢复到术前水平。 • 血氧饱合度>95%,血气分析正常。 • 胃内无较多的内容物残留，避免拔管后呕吐误吸。
呼吸：
无明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸骤停，提示有后 颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。
心率：
颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动 过速、T波低平。患者烦躁而心率不加快，脑疝已形成。
p缓慢、洪大，<60次/分，R慢，深大，BP升高、脉压差大，进行性变化并 伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则 提示小脑幕切迹疝发生。Cushing反应（两慢一高）。