急腹症CT诊断与鉴别诊断
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急腹症的诊断与鉴别诊断
一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史
（一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一， 要求抓住重点有针对性，但又不 能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史
1. 现病史：
腹痛 消化道症状 伴随症状
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（3）
② 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时，
如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（4）
③ 全身感染中毒：
急腹症的鉴别诊断
3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。 4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、单纯性肠梗阻等。
急腹症的鉴别诊断
5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。
毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（5）
呕吐物的性状：
宿食不含胆汁——幽门梗阻 混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻 咖啡样物——上消化道出血 粪水样——低位肠梗阻
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——现病史——消化道症状（6）
急腹症鉴别诊断的临床分析——体格检查——腹部检查（6）
腹部肿块——炎性包块
腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块
急腹症诊断思路与方法
汇报人：XXX
急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化， 以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻（阻塞/扭转）、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等， 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一 旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾 向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛， 后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
急腹症临床诊断及鉴别诊断【共56张PPT】
风湿性腹痛……
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症的诊断与鉴别诊断
体格检查
01
02
03
04
腹部压痛
急腹症患者腹部常有明显的压 痛，位置固定，程度剧烈。
腹膜刺激征
腹膜受到刺激时，患者腹部肌 肉紧张、压痛、反跳痛等表现
明显。
腹部肿块
部分急腹症患者腹部可触及肿 块，如肠梗阻、肿瘤等。
伴随症状
急腹症患者常伴随发热、呕吐 、腹泻、血便等症状，需密切
观察。
实验室检查
01
02
CT检查
CT检查可清晰显示腹腔脏 器病变，对实质脏器和空 腔脏器病变均具有诊断价 值。
其他检查方法
腹腔穿刺
通过腹腔穿刺抽取腹腔内液体，进行 实验室检查，有助于诊断腹腔脏器病 变。
内镜检查
对于消化道病变，内镜检查可直接观 察病变部位，并可取组织进行病理检 查。
03 鉴别诊断
急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别
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03
白细胞计数
急腹症患者白细胞计数常 升高，提示感染或炎症。
血液生化
部分急腹症患者血液生化 指标异常，如电解质紊乱、 肝肾功能异常等。
尿液分析
泌尿系统急腹症患者尿液 分析结果异常，如血尿、 蛋白尿等。
影像学检查
X线检查
腹部X线平片可发现消化道 穿孔、肠梗阻等病变。
超声检查
超声检查可观察腹腔脏器 形态，对肝胆胰脾等实质 脏器病变诊断价值高。
常见病因
感染
梗阻
如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，由于细菌 感染导致炎症反应，引起腹痛、发热等症 状。
如肠梗阻、胆道梗阻等，由于器官或组织 的通道受阻，引起腹痛、呕吐等症状。
穿孔
出血
如胃溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，由于器 官或组织的完整性受到破坏，导致腹腔内 大量渗出和炎症反应。
急腹症的诊断与鉴别诊断医学PPT
体格检查
诊断、思维的客观依据
➢腹部检查基本要求
标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上 “肛、殖、量、穿”
➢腹部检查
望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴
急腹症(acute abdomen)的诊断 与鉴别诊断
概述
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称
急腹症的特点 发病急 进展快 变化多
病情重
急腹症的诊断原则与要求
• 诊断要正确 • 诊断要及时 • 要诊断出病理改变
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音
原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急 时
以右下象限近脐部为准，不少于1分钟
腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针
轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎
急腹症的诊断与鉴别诊断(转)
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当， 将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此， 处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊断。
一、诊断
面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是： ①病人的诊断是什么? ②病人是否需要急诊手术治疗? 诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出 几种待查病种。
恶心、呕吐
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色． 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。
一、诊断 （一）病史
2．月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。
一、诊断 （一）病史
3．既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛的部位
牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性 溃疡可致11～12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或．腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎， 由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6～腰1)， 可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾 炎。
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当， 将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此， 处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊断。
一、诊断
面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是： ①病人的诊断是什么? ②病人是否需要急诊手术治疗? 诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出 几种待查病种。
恶心、呕吐
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色． 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。
一、诊断 （一）病史
2．月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。
一、诊断 （一）病史
3．既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛的部位
牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性 溃疡可致11～12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或．腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎， 由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6～腰1)， 可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾 炎。
急腹症的诊断与鉴别诊断
快速发展
严重且恒定
恶心 恶心呕吐
稳定进展性
持久稳定钝痛
食欲不振恶心、 食欲不振恶心、 呕吐 恶心、 恶心、呕吐或 腹泻 腹涨、 腹涨、频繁呕 吐 停止排便排气
间歇性发病
绞痛与缓解交 替
不同部位腹痛的常见病因
剑突下或心窝部疼痛
胃、十二指肠溃疡 急、慢性胃炎 胃癌 急、慢性胰腺炎 食管炎 膈疝
右上腹痛
急腹症的诊断与鉴别诊断
中日友好医院急诊科 陈少轩
急腹症定义
急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急性 疾病的总称。 病因包括；急性炎症，穿孔，破裂，梗阻， 出血，血管栓塞等。
腹痛的发生机理
引起腹痛的伤害性刺激 参与疼痛形成的几个环节
引起腹痛的伤害性刺激
消化管道的运动功能障碍：肠蛔虫症引起的肠痉挛，胆道 运动功能失调引起的胆绞痛，为其典型代表。 消化管道的机械性梗阻：肠梗阻时的阵发性腹痛，胆道结 石梗阻时的阵发性胆绞痛。 腹腔脏器的炎症：腹腔脏器损伤及破裂： 腹腔脏器的血运障碍：以胃肠道慢性缺血和急性血运障碍 为最常见。 恶性肿瘤：腹痛为恶性肿瘤的晚期症状。 其它少见的病因：如铅中毒、系统性硬皮病、系统性结节 性红斑、结节性动脉周围炎及皮肌炎、脊髓空洞症等皆可 出现腹部脏器或腹痛症状。
详细询问病史
在询问病史时，还应注意伴随症状出现的先 后次序。在慢性腹痛时，要着重了解病人的 食欲变化、排便情况及有无体重减轻等。
右下腹痛
（1）阑尾疾病：这是右下腹痛最常见的原因。常 见的急、慢性阑尾炎及其并发症，少见有阑尾黏液 囊肿、癌、类癌及肠套迭等均以阑尾炎的症状为表 现。多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检 查才能最后确诊。 （2）回盲部及末端小肠疾病：常见疾病有回盲部 2 结核、癌瘤、肠套迭及克隆病等。这些疾病的发病 过程及临床表现都有所不同。当病情发展到一定阶 段，均会出现程度不同的低位小肠梗阻症状，多在 右下腹部可触及硬结或包块。回肠麦克尔憩室炎的 临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑 尾炎略高且偏象内侧。
急腹症X线、CT诊断与鉴别诊断
高。 如果临床高度怀疑动脉瘤，通过CT扫描可以确诊或排
除动脉瘤的存在。
动脉瘤破裂: 左腹膜后积液
腹主 动脉 瘤破 裂, 腹腔 大量 积血
急性肠系膜上静脉血栓形成: 小肠坏死
4.8 胰腺炎
CT 能显示胰腺的形态、大小及密度的改变， 并可发现胰周水肿及胰腺炎向各个方向扩 散的范围。其表现的脂肪束以炎症为中心: 环绕胰腺。
因此, 在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引 起的胆囊水肿
胆囊炎CT表现: 增厚、水肿的胆囊壁， 周围可见一些脂肪束
三. 急腹症一般影像征象
排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎 之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像 表现: 寻找发炎的脂肪、 肠壁增厚、肠梗 阻、腹腔积液和游离气体 。
3.1 炎性脂肪
CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检 查方法
乙状结肠憩室炎: 脂肪束和结肠憩室区肠 壁增厚，没有形成脓肿
经常误诊结肠癌, 影像表现相类似, 尤其是 当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生 性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。
结肠癌与憩室炎难以区分很常见, 通常将结 肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊 断 , 一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高 程度、范围较结肠癌明显。
正常阑尾位置多样, 常位于右侧髂窝回盲瓣 下3cm处, 盲肠后内侧。最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪, 管腔可闭合, 通 常腔内含气体 、液体, 密度混杂。
阑尾管壁一般小于3mm。
正常阑尾: CT 显示一个含气不扩张的阑 尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影
2.1.2 炎性阑尾
一个发炎的阑尾直径大于6mm, 周围通常 围绕炎性脂肪。
CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。 优势: 较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；
除动脉瘤的存在。
动脉瘤破裂: 左腹膜后积液
腹主 动脉 瘤破 裂, 腹腔 大量 积血
急性肠系膜上静脉血栓形成: 小肠坏死
4.8 胰腺炎
CT 能显示胰腺的形态、大小及密度的改变， 并可发现胰周水肿及胰腺炎向各个方向扩 散的范围。其表现的脂肪束以炎症为中心: 环绕胰腺。
因此, 在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引 起的胆囊水肿
胆囊炎CT表现: 增厚、水肿的胆囊壁， 周围可见一些脂肪束
三. 急腹症一般影像征象
排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎 之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像 表现: 寻找发炎的脂肪、 肠壁增厚、肠梗 阻、腹腔积液和游离气体 。
3.1 炎性脂肪
CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检 查方法
乙状结肠憩室炎: 脂肪束和结肠憩室区肠 壁增厚，没有形成脓肿
经常误诊结肠癌, 影像表现相类似, 尤其是 当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生 性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。
结肠癌与憩室炎难以区分很常见, 通常将结 肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊 断 , 一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高 程度、范围较结肠癌明显。
正常阑尾位置多样, 常位于右侧髂窝回盲瓣 下3cm处, 盲肠后内侧。最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪, 管腔可闭合, 通 常腔内含气体 、液体, 密度混杂。
阑尾管壁一般小于3mm。
正常阑尾: CT 显示一个含气不扩张的阑 尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影
2.1.2 炎性阑尾
一个发炎的阑尾直径大于6mm, 周围通常 围绕炎性脂肪。
CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。 优势: 较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；
常见急腹症的CT影像诊断 急腹症常见疾病的CT影像诊断
➢渗出液、漏出液CT 值约18Hu，脓液约 30Hu，血液一般＞ 35Hu，血肿＞ 50Hu
男性，77岁，车祸伤后肠道穿孔
66岁，男性，胃癌－穿孔
女，54岁，车祸伤
女性，43岁，胆道穿孔
A22-year-old man with blunt abdominal trauma, without any parenchymal organs lesion.
5) 肠腔扩张伴积液(成分为肠壁渗出液) , 也是常见的CT 征象, 与肠蠕 动减慢及消失有关。
6) 肠系膜血管缆绳征: 肠系膜血管充血水肿表现为扇形缆绳状增粗, 边缘毛糙, 称为缆绳征； 肠系膜脂肪线（ Mesenteric Fat Stranding）； 肠系膜积液（肠系膜密度均匀增高）。
急腹症常见疾病的CT影像诊断
概述
急腹症是腹部急性疾患的总称，常见病有急性 阑尾炎、胃肠道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道 感染、胆石症、急性胰腺炎、泌尿系结石、腹 部外伤......、及全身性疾病和系统性疾病等。
本节重点介绍胃肠道穿孔、小肠缺血坏死、 肠系膜病变、肠套叠、肠扭转、肠梗阻
多层CT的优势
减少辐射量，扫描速度快, 大大减少了胃肠道的 运动伪影和呼吸运动的干扰
MDCT的高质量成像 强大的后处理功能， 病变的显示更加清晰, 使急
腹症的诊断技术提高到一个新的水平
肠道正常解剖
正常大小肠和血管正常解剖 成人小肠长5~7米（十二指肠、空肠、回肠），
空回肠约6米（空肠2/5，回肠占3/5），经肠系 膜根附着后腹壁。空肠管径稍大（2~3cm），粘 膜环状皱壁密而多，回肠管径1.5~2.5cm,粘膜环 状皱壁稀疏 小肠肠壁厚度为1 ～3mm。分为粘膜层、粘膜下 层、肌层和浆膜层 结肠壁在不扩张的情况下，厚度不超过5 m m
男性，77岁，车祸伤后肠道穿孔
66岁，男性，胃癌－穿孔
女，54岁，车祸伤
女性，43岁，胆道穿孔
A22-year-old man with blunt abdominal trauma, without any parenchymal organs lesion.
5) 肠腔扩张伴积液(成分为肠壁渗出液) , 也是常见的CT 征象, 与肠蠕 动减慢及消失有关。
6) 肠系膜血管缆绳征: 肠系膜血管充血水肿表现为扇形缆绳状增粗, 边缘毛糙, 称为缆绳征； 肠系膜脂肪线（ Mesenteric Fat Stranding）； 肠系膜积液（肠系膜密度均匀增高）。
急腹症常见疾病的CT影像诊断
概述
急腹症是腹部急性疾患的总称，常见病有急性 阑尾炎、胃肠道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道 感染、胆石症、急性胰腺炎、泌尿系结石、腹 部外伤......、及全身性疾病和系统性疾病等。
本节重点介绍胃肠道穿孔、小肠缺血坏死、 肠系膜病变、肠套叠、肠扭转、肠梗阻
多层CT的优势
减少辐射量，扫描速度快, 大大减少了胃肠道的 运动伪影和呼吸运动的干扰
MDCT的高质量成像 强大的后处理功能， 病变的显示更加清晰, 使急
腹症的诊断技术提高到一个新的水平
肠道正常解剖
正常大小肠和血管正常解剖 成人小肠长5~7米（十二指肠、空肠、回肠），
空回肠约6米（空肠2/5，回肠占3/5），经肠系 膜根附着后腹壁。空肠管径稍大（2~3cm），粘 膜环状皱壁密而多，回肠管径1.5~2.5cm,粘膜环 状皱壁稀疏 小肠肠壁厚度为1 ～3mm。分为粘膜层、粘膜下 层、肌层和浆膜层 结肠壁在不扩张的情况下，厚度不超过5 m m
急腹症诊断与鉴别诊断及护理【64页】
(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶 性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的
压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和 腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖 和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻； 当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹 膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；
用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则 确定其位置、大小、形态、活动度及有无压 痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
4. 腹腔内出血疾病共同表现有：
(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性有停经史；
(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可
抽出不凝固血液。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
助检查是诊断的重要依据。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并
提倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的
压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和 腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖 和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻； 当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹 膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；
用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则 确定其位置、大小、形态、活动度及有无压 痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
4. 腹腔内出血疾病共同表现有：
(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性有停经史；
(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可
抽出不凝固血液。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
助检查是诊断的重要依据。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并
提倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
2
Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
*
骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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大网膜梗死
• 大网膜梗死是一种少见的外科急腹症，通 常发生在右侧网膜的游离缘。
• 常见于20～30岁营养良好的男性，与肥胖 关系密切，可自限。
• CT表现为：大网膜区域脂肪炎性改变，比 肠脂垂炎范围大，没有特征性的“环 征”，周围肠管正常。
大网膜梗死：盲肠前方脂肪密度轻度增高 （箭头），相比正常的皮下脂肪为高密度。
小肠粪便征
SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的 近端。本病例为粘连性肠梗阻
注意：
“小肠粪便征”需与小肠粪石鉴别： 1.SBFS是在肠梗阻的基础上出现的，粪石则是
引起梗阻的原因。 2.SBFS通常与肠粘连、肠扭转同时出现，粪石
一般单独出现。 3.SBFS范围较大，粪石范围较局限。
十二指肠粪石
• CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳 检查方法 。
憩室炎示意图
脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚
• 一个重要的误诊是结肠癌，影像表现相类 似，特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、 促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包 绕时。
• 结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将 结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别 诊断 。
右卵巢畸胎瘤并扭转
肠脂垂炎
• 肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆 膜表面的脂肪结节。
• 肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局 灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位 于左下腹类似于憩室炎。
• 自限性疾病。 • CT表现为：结肠旁的特征性“环征”。
肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样 肿块被高密度环包围
阑尾炎示意图
患者男，65岁，右下腹痛6h
阑尾粪石伴阑尾炎
阑尾炎并穿孔
阑尾炎累及乙状结肠
鉴别诊断
• 日常工作中，相同临床表现的急腹症，其 原因可能不同，下面提供几种表现为右下 腹部疼痛的病例。
肠系膜淋巴结炎
• 肠系膜淋巴结炎是阑尾炎常见的误诊病。 • 它是右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，
• 临床上不仅需要了解有无梗阻、梗阻的部 位及其严重程度,更需要了解梗阻的原因 和病变肠管的血供情况。
• 准确认识肠梗阻的影像征象,是我们必须 具备的基本功。
CT征象—“小肠粪便征”
• “小肠粪便征”(SBFS) 是一个非常有用的征 象，它可以明确梗阻部位及原因。
• SBFS表现为：在扩张的小肠内出现气体和类 似于粪便形状的颗粒样物质的混杂密度影。
• 这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的 特征 。
升结肠憩室伴憩室炎
升结肠憩室炎并穿孔
右卵巢肿瘤蒂扭转
• 右侧卵巢肿瘤并扭转是一个常见的类似于 阑尾炎和憩室炎的疾病。
• ＣＴ表现为：右下腹包块，经一条状软组 织结构与子宫相连，常可见“漩涡征”。 子宫偏向扭转侧。
右卵巢囊肿蒂扭转
右卵巢囊肿蒂扭转
左图： 乙状结肠憩室炎。乙状结肠壁增厚, 周围脂肪密度增高。 右图：乙状结肠癌，周围脂肪变化轻微。
左侧肠脂垂炎患者，临床怀疑为憩 室炎，特征性的高密度的环征
异位阑尾并阑尾炎
异位阑尾伴阑尾粪石、阑尾炎、穿孔
（三）胆囊炎、 胆系结石
• 胆囊结石阻塞胆囊管时，受阻的胆汁导致胆 囊壁发炎。
• CT有时难以发现胆结石，超声是评价胆囊炎 和胆囊结石的首选检查方法。
尿路结石
• 尿路结石往往导致腰部疼痛，但偶尔可出 现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症 状。
• 另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发 炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和 蛋白尿 。
右输尿管小结石（箭头）导致右 侧腹侧疼痛
（二）憩室炎
• 如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙 状结肠憩室炎。
• 憩室炎CT表现为：结肠壁节段性增厚和 憩室周围脂肪的炎性改变。
• CT不但能显示胰腺的形态、大小及实 质密度改变 ,并发现胰周水肿及胰 腺炎向腹膜后间隙各个方向扩散的范 围。
• 分单纯水肿型和出血坏死型。
胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围
急性胰腺炎—胰周渗出、积液
（五）肠梗阻
• 肠梗阻(intestinal obstruction)是肠内容 物通过受阻的急性症候群，是临床常见急 腹症。
儿童比成人多见。 • 只有发现了正常的阑尾才可以考虑该病，因
为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。 • 重要的征象是：一个正常的阑尾和肿大的肠
系膜淋巴结 。
肠系膜淋巴结炎
右侧憩室炎
• 右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾 炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。
• 相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩 室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁 各层。
急腹症CT诊断与鉴别诊断
沧州市中心医院CT诊断科 车延旭
概述
• 急腹症（acute abdomen）是一组以急性 腹痛为主要表现，起病急、进展快，若干腹 部疾病的统称。
• 常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊 炎、肠梗阻、胰腺炎、溃疡病穿孔、肠系膜 血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等。
（一）阑尾炎
小肠粪石致肠梗阻
CT征象—漩涡征
• 由肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转 而形成。
• 胆囊炎的影像学表现为：胆囊增大，胆囊壁 增厚、水肿，胆囊周围积液，急性胆囊炎并 发穿孔和坏疽 。
胆囊结石伴胆囊炎
急性胆囊炎并穿孔
• 注意：胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不 伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。
• 因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是否是 梗阻引起的胆囊壁水肿。
肝硬化病人胆囊壁水肿
（四）胰腺炎
• 显示程度受腹腔内脂肪含量、周围肠管扩 张程度的影响。
正常阑尾示意图
正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾， 周围绕以均匀低密度脂肪 。
急性阑尾炎的CT表现
• 阑尾增粗(管腔直径> 6 mm) • 阑尾粪石 • 阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿 • 回盲部积液，壁增厚 • 周围小肠及乙状结肠肠壁增厚 • 肠梗阻 • 腹水
• 是最常见的外科急腹症，一般根据临床症状 及体征大多可得到正确诊断，CT除显示阑 尾形态及结石外,还可以显示阑尾周围脓肿、 炎症波及范围以及周围结构的粘连情况。
阑尾的正常表现
• 正常阑尾位于髂窝处，常位于回盲瓣下3cm 处，盲肠后内侧。
• 正常阑尾的CT表现： �位置多样 �直径常小于6mm �内可见气体（20%）、塌陷（18%）、液 体（4%） 、密度混杂（58%） �阑尾壁常小于3mm