太平财产保险有限公司@预付赔款收据确认书

预付赔款/垫款收据及保留权利确认书

致：太平财产保险有限公司

保险单号赔案号码：

保险险种：保险金额：

事故时间：事故地点：

案由：

由于上述事故引起立书人的损失，贵公司预先支付或垫付的款项：

（大写）￥（小写）已收到。

立书人确认贵公司预先支付或垫付款项的行为并不代表认可该事故属于保险责任。

在贵公司的要求下，立书人保证将无条件地归还上述款项。如有延迟，立书人同

意自收到贵公司请求还款的通知之日起，按照银行同期存款利率计算延迟利息，并赔偿给贵公司造成的一切损失。

特此证明。

立书人：

（签章）

日期：年月日