贫血儿童个案记录(空白)

编号_____________ 贫血儿童个案卡

案例 ___________

班级 ___________

姓名 ___________

性别 ___________

结案日期 ___________

贫血幼儿调查表

__________家长：

您的孩子在____体检中，被诊断为____度贫血，为了更好地了解孩子平时的饮食情况、生活情况，以便幼儿园能更好地进行护理，请家长认真填写下表。

幼儿姓名：性别：出生：年月日

出生为：胎次产次早顺难产双胎孕周周产时：小时抢救：正常：出生体重公斤孕期健康状况：纳差孕吐SGPT升高HAA（+）等

父：年龄：身高体重健康状况：

母：年龄：身高体重健康状况：

喂养情况（0—6月）：母乳（）人工（）混合（）

辅食添加月龄：奶糕（）个月、粥（）个月、蛋黄（）个月

饮食习惯：挑食_大便性质：正常次/日

偏食__ 腹泻次/日

零食干结次/日

请在括号里打勾或写上吃的量：

动物性食物：家禽类（）肉类（）

蛋类（）鱼虾类（）

谷类：大米( ) 面食类（）

豆类：豆制品（）

植物性食物：蔬菜（）水果（）

其他类：甜食（）零食类（）

油炸类（）

生活习惯：夜间睡眠小时出汗湿枕（有、无）

以往疾病史：呼吸道次/日腹泻次/日其他

家长对贫血的危害认识：了解（）不了解（）一般（）

贫血诊断标准：轻度：90-109g/L 中度：60-89g/L 重度：30-59g/L

问题：

1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么？

2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施？

3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求？

家长签字：__________________

生活习惯记录

贫血幼儿个案记录

贫血幼儿情况记录与阶段小结

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