3.04卒中中心质量管理和持续改进方案

卒中中心质量管理与持续改进方案

为保证卒中中心得规范运行,不断改善流程、加强监督、提高诊治水平与救治效率,保证医疗质量患者安全得持续改进，按照《中国卒中中心建设标准》及《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行)》要求，同时结合我院实际情况，特制订该方案。

一、工作目标

以推进卒中患者得救治效率与水平作为突破口,采取细化质控指标、加强过程监管、实施终末质量标准分析，以核心科室(急诊科、神经内科、神经外科、ＩCＵ、介入科、院前急救、康复科）为重点，同时将CT室、心彩超室、检验科等相关科室纳入统一管理，不断优化流程，切实提高卒中中心得核心质量建设与规范管理，使我院卒中中心各项质量指标符合国家标准,并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理得持续改进。

二、质控指标

（一）静脉溶栓质控指标

1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地急救电话经救护车入院得所有可疑急性脑卒中患者,要求从到达医院到首位医生接诊时间小于10分钟。

2、到院至卒中团队接诊时间:对于可疑卒中患者,由首诊医生急请神经内科医师会诊，进一步评估病情,要求从入院到神经内科医师接

诊时间小于15分钟.

３、到院至开始CT检查时间:由神经内科医师初步判断，如考虑急性脑卒中,立即予患者急查颅脑CT,同时急查血常规、凝血测定、急诊生化,要求从入院到脑CT检查时间小于25分钟.

4、到院至CT报告时间：从患者入院到颅脑CT报告时间小于45分钟。

5、到院至用药时间：结合临床表现及颅脑CT结果、抽血结果，由神经内科医师快速评估病情,如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后,积极嘱护士完善溶栓前准备，同时由神经内科医师向患者或其家属交待静脉溶栓获益及相关风险,在患者或家属签署知情同意书后,迅速予患者用药，要求从患者入院到用药时间小于6０分钟。

(二）缺血性卒中医疗质量控制指标

1、神经功能缺损NIＨSS评分比率10０%

2、急诊４5分钟内完成头颅CT影像学检查得比率1００％

3、急诊就诊在45分钟内获得临床实验室诊断信息得比率10０％

4、静脉溶栓治疗比率≧2%

５、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗得比率10０％

６、预防深静脉血栓比率≧70%

７、住院１周内接受血管功能评价得比率≧９0％

８、住院期间患者使用她汀类药物治疗得比率≧90％

9、出院时给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗得比率≧90%

1０、出院时合并高血压得脑梗死患者降压治疗比率１００%

11、出院时给予她汀类药物治疗比率≧90％

12、出院时合并糖尿病患者使用降糖药物比率10０％

13、出院时房颤患者给予抗凝治疗比率1０0%

１4、平均住院日≦8天

15、平均住院费用≦5０00元

1６、平均住院药物费用≦20０0元

17、住院病死率≦１％

三、流程改进得方法与流程图

流程图得制定与修改必须有流程图得执行者参与,根据在实际应用中发现得问题进行讨论,寻找原因，制定解决方案.实施前广泛征求相关部门与人员意见，执行中根据实施者在实际应用中得情况进行修订与改进，使卒中中心得各项工作流程更加顺畅、不断改进与优化。

另外一个改进工作流程得重要途径，就就是通过开展认真细致得质控工作与病例讨论,分析卒中中心关键质控指标不达标或出现问题得原因,从而找到影响工作效率得多种原因，尤其就是根本原因，从而制

定整改措施、完善工作流程.

四、质控手段与方法:

1、卒中中心日常工作中，尤其在时间节点表得审核过程中发现不达标或异常数值，及时进行反馈,马上查找原因；

２、对于反复出现得问题及时进行总结,制定整改措施，并加强检查落实；

3、通过定期召开典型病例讨论会、质控会议,进行质量分析,查瞧各项质控指标得达标情况，就是否能体现持续改进。

五、奖惩措施每月形成质量报告，对时间合格率达到100%得科室与个人提出表扬，对质量指标不合格得病例,及时反馈,责任到人，对于不积极参加质控会议，不能及时整改，或反复出现同样问题得科室或个人，上报医务科或护理部,按照医院相关制度给予处罚

流程改进得流程图

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