镇痛常用药介绍

NSAIDs用于术后镇痛的主要指征
常用的口服NSAIDs 注射用NSAIDs
NSAIDs用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛
大手术与阿片药物或曲马 多联合或多模式镇痛，有 显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用 后，残留痛的镇痛
中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009
联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多
1.徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:10,133 2. 张天锡等. 疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-22 3. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:3
NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎多重药理作用
传统NSAIDs较多发生1
1. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:161 2. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:15,28,29,89,90 3. 宋文阁主编. 实用临床疼痛学. 河南: 科学技术出版社, 2008:333
*P＜0.05 vs 吗啡+布比卡因PCEA组 术后谵妄发生率(%)
*
*
1. Brouquet A,et al. Ann Surg. 2010;251:759-765. 2. 徐敏逸等.江苏医药. 2011;37(14):1709-1710.
阿片类药物使患者对疼痛更加敏感
长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。阿 片类药物诱发的痛觉超敏 (OIH) 使患者对疼痛的耐受性降低。
适用于手术后疼痛的短期治疗 2
1. Dirk O.Stichtenoth,et al. Drugs.2003;63(1):33-45 2. 特耐TM产品说明书
选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障
研究表明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布 ，15分钟即 可透过血脑屏障 脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)
给药后时间(分钟)
V Mehta,et al.Clinical Pharmacology and Therapeutics.2008; 83 (3): 430-435
• 增强阿片类及非阿片类 药物的 镇痛效果 • 对伤害性疼痛作用弱4 • 对某种疼痛状态有效5
1. 徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:79,95,132 2. 中华医学会骨科学分会. 骨科常见疼痛的处理专家意见. 中华骨科杂志. 2008,28(1):78-79 3. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:15,28,29,75 4. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-190 5. 宋文阁主译. 临床疼痛学. 第3版. 山东: 山东科学技术出版社,2004:232
•
消化道损伤 抑制血小板凝集1
抗炎镇痛
抗炎镇痛
1.徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:132,136,154,156 2. Georoge Shorten et al. Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:173
主要作用1
•
解热、镇痛、抗炎
• 消除或减轻疼痛 • 改变对疼痛的情绪反应
•
镇痛特点
• • •
用于轻、中度疼痛或重度 疼痛的协同治疗2 对炎症性疼痛疗效更优3 对慢性钝痛镇痛作用良好1 对运动痛的疗效更优4
• 主要用于急性疼痛和中重度 慢性疼痛及癌痛的治疗1 • 对静息痛有较好的疗效3 • 对运动痛疗效较差3
目录
术后疼痛现状及原因的探讨
术后疼痛管理理念的更新
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物 – 对乙酰氨基酚 – NSAIDs
对乙酰氨基酚无抗炎作用
• 对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织 • 对乙酰氨基酚缓解疼痛，减少发热， 1 前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用 但很少或几乎没有抗炎作用1 • 尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型， 但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1
• 镇痛作用比阿片类镇痛药弱 • 剂量封顶效应 (超过常用剂量，仅增加不良反应，不提高镇痛效果) • 两种NSAIDs不能同时应用 • • • • • 胃肠道损伤：最常见 增加出血风险：萘普生影响最明显 心血管风险 肾脏损伤 肝脏损伤
Hale Waihona Puke Baidu
疗效2
不良反应2,3
用药初期大多无明显 不良反应，长期大剂量 使用易出现此类副作用2
– 阿片类药物无抗炎作用、易导致各系统不良反应、可诱导术后谵妄和OIH – 对乙酰氨基酚无抗炎作用、疗效较NSAIDs更弱
– NSAIDs兼具抗炎镇痛作用、选择性COX-2抑制剂是NSAIDs中的优选
联合应用NSAID和阿片类药物获益更多
全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂 1
特快起效 耐久镇痛
2008年ACR白皮书明确指出 对乙酰氨基酚疗效小于NSAIDs
对乙酰氨基酚
≤
NSAIDs
非选择性NSAIDs
= =
选择性COX-2抑制剂
选择性COX-2抑制剂
选择性COX-2抑制剂
Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammator Drugs: An American College of Rheumatology White PaPer. Arthritis & Rheumatism .2008:;59(8):1058-1073.
目录
术后疼痛现状及原因的探讨
术后疼痛管理理念的更新
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物 – 对乙酰氨基酚 – NSAIDs
NSAIDs作用机制
前列腺素：体内炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2
NSAID
NSAIDs抑制COX，阻
断前列腺素的生成，实 现其抗炎、镇痛作用
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物
– 对乙酰氨基酚
– NSAIDs
疼痛常用三种药物疗法
1
阿片类镇痛药
• • 按镇痛强度分类 按药理作用分类
2
非阿片类药物
• • 对乙酰氨基酚 非甾体类抗炎药 (NSAIDs)
3
镇痛辅助用药
• 抗抑郁药
• 抗惊厥药 • 激素类药物 • 局部麻醉剂/抗心律失常药
• 其他药物
选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势
选择性COX-2抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 调解 传入 背角 选择性COX-2抑制 剂抑制外周COX-2 表达，镇痛抗炎
疼痛
背根神经节
外周神经元
损伤
外周伤害性感受器
Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13
选择性COX-2抑制剂
选择性抑制COX-2， 对COX-1没有抑制作用1
• 代表药物 选择性COX-2抑制剂(治疗剂量) – 塞来昔布 花生四烯酸 – 帕瑞昔布 COX-1 特点： COX-2 – 胃肠道安全性好 主要为诱导酶 结构酶 × – 不增加出血风险
前列腺素 保护胃肠道粘膜 不影响血小板活性2 前列腺素
不 良 反 应
1. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:32,75, 86,87,89 2. 徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:96-100
阿片类药物与术后谵妄
进行大的胃肠道手术的老年患者术后瞻望发生率介于17%-60%之间1 大部分术后谵妄发生于术后前7天，其中前4天发生率最高1 术后谵妄不仅增加死亡率，且延长住院时间，增加出院后的医疗需求1
芬太尼
哌替啶 可待因 羟考酮 曲马多
• 手术前、中、后期等剧烈疼痛
• 各种剧烈疼痛 • 中度以上疼痛 • 各种原因引起的中、重度疼痛 • 中重度疼痛
中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:30-31
阿片类镇痛药的优势及不足之处
疗 效
优点： 镇痛作用最强 无剂量封顶效应 缺点： 对运动痛疗效较差, 不利于术后早期活动和促进恢复1 便秘2——最常见，持续存在于治疗全过程 恶心呕吐2 尿潴留2 瘙痒2 嗜睡及过度镇静2 眩晕2 呼吸抑制2——最危险，致死性 药物耐受、滥用及成瘾问题1,2
NSAIDs药物分类及主要特点
非选择性NSAIDs
同时抑制COX-1和COX-21
• 代表药物 非选择性NSAIDs(治疗剂量) – 洛索洛芬钠 花生四烯酸 – 双氯芬酸 – COX-1 美洛昔康 COX-2
1 – 结构酶 氟比洛芬酯 主要为诱导酶 男，63岁，十二指肠炎 • 特点 × × 前列腺素 – 易造成胃肠道损伤 前列腺素 – 增加出血风险
前列腺素释放
NSAIDs
• 体温调节点上升
• 痛觉超敏 • 痛阈下降
• 毛细管通透性增加 • 其他炎性介质增敏 • 白细胞外渗
发热
疼痛
炎症
宋文阁主编. 实用临床疼痛学. 河南: 科学技术出版社, 2008:130
NSAIDs的优点及不足之处
尽管是全球最常用的处方镇痛药1，且对炎症性疼痛和运动痛疗效较好，长期应用 无耐受性和成瘾性2，但NSAIDs，尤其是非选择性NSAIDs还存在一些不足
对乙酰氨基酚不属于NSAIDs 2，几乎没有抗炎作用1
1. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf 2. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420
Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479–496
阿片类镇痛药物注意事项
国家特殊管理的麻醉药品 连续使用有耐药性、成瘾性 尽可能不用于未明确诊断的疼痛，以免贻误诊断 不能单独用于内脏痛
几乎所有阿片类药物
几乎所有阿片类药物
几乎所有阿片类药物
吗啡、哌替啶
各产品说明书
阿片类药物分类及代表药物
镇痛强度
• 强阿片药 – 吗啡 – 芬太尼 – 哌替啶 • 弱阿片药 – 可待因 – 曲马多 – 羟考酮
药理作用
• 激动药 – 吗啡 – 芬太尼 – 哌替啶 – 羟考酮 • 激动-拮抗药 – 喷他佐辛 – 纳布啡
吗啡
• 其他镇痛药无效的急性锐痛；术后镇痛；癌痛
阿片类镇痛药主要用于 • 急性疼痛 • 中重度慢性疼痛 • 癌痛
1. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004 2. 宋文阁主译. 临床疼痛学. 第3版. 山东: 山东科学技术出版社,2004:232
各类药物主要药理作用及镇痛特点不同
药物类别 非阿片类药物 (主要为NSAIDs) 阿片类镇痛药
• • • • •
辅助镇痛药
抗抑郁 抗惊厥 镇静催眠 局部麻醉 调节激素水平等
使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20-50% 达到患者清醒状态下的良好镇痛
多模式镇痛
具有抗炎作用 具有抑制中枢和外周敏化作用 降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率
中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26:190-196.
小结
目前常用镇痛药物有阿片类药物、对乙酰氨基酚、NSAIDs、辅助镇 痛药
目录
术后常用镇痛药物介绍
– 阿片类药物
– 对乙酰氨基酚
– NSAIDs
阿片类药物作用机制
• 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。
由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用
Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.