高血压患者的护理查房

一位高血压患者的护理查房

2016年6月5日的下午，科组织了一次全院性的护理查房，首先由护士长发言：各位领导、护士长、全科室护士姐妹

们大家下午好，欢迎各位参加科组织的护理业务查房，今天我

们选择的是一例高血压III极高危、慢性阻塞性肺气肿的老年

男性患者。高血压III极高危是中老年患者常见疾病，希望通

过这次查房，使我们共同提高该病例医学相关知识，共同探讨

对该病例护理措施、护理诊断、护理要点、护理评价及健康教

育。今天我们使用的查房体系，由主管护师. 护师和护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士敏汇报简

要病史。

简要病史：患者程桂芳，男，90岁，入院前31年，患者常在情绪过激后出现头昏、头疼，并感心慌、胸闷，到医院就治，确诊为“高血压”，给予输液及服用降压药物后缓解。以后患者常在情绪过激后诱发上述症状，服药后逐渐缓解；曾经住院治疗。患者因“反复头昏、头痛31年，加重2天”于8：35分收入我科，来时体温36.7℃，脉搏74次／分，呼吸21次／分，血压192／94mmHg，入院诊断为高血压III极高危，慢性支气管炎喘息性，慢性阻塞性肺气肿遵医嘱给予科二级护理，低盐低脂饮食，吸氧并给予降压镇静等对症治疗，完善相关辅助检查。患者住院期间收缩压波动在120~138mmHg之间，舒压波动在70~80mmHg之间。

患者压疮评分13分，采取预防压疮的措施并填写难免压疮防治监

控记录表。坠床评分70分，进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表。

既往史：有慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、腔隙性脑梗塞、脑萎缩、颈椎病、腰椎间盘突出症、高脂血症、前列腺增生症，6年前做“膀胱造漏术”，1年前患者做“右股骨头置换术”。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

实验室检查：血液分析示：BNP（脑利纳肽前体）3862pg/ml（正常值为<300pg/ml），超声检查：双侧颈总动脉硬化。

接下来由责任护士做查体（汇报）：

1.检查患者一般情况：患者精神差，营养中等，慢性病容，表

情淡漠，被动体位，语言欠流利。

2.口腔黏膜完好无破损，骨突处及骶尾部皮肤完好无破损，膀胱造漏口皮肤无红肿，无感染。

汇报完毕由护理责任组长龚侨英提出该患者相关护理问题及措施： 护理诊断: 头晕、头痛：与血压升高有关

预期目标：患者头晕、头痛减轻，无恶心、呕吐。

护理措施：

1.嘱家属抬高床头改变体位时动作应缓慢

2.定时测量血压，有特殊情况及时通知医生处理并详细记录。

遵医嘱按时按量服用降压药，嘱家属不要随意的改变用药量，以防低血压反应，观察药物的副作用。（硝苯地平控释片：可有

头痛、面红、心动过速等副作用）

3.保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠，护理操作应

相对集中，防止过度干扰，加重病人的不适感。

4.密切观察患者头痛、眼花、视力模糊有无加重。

护理评价：患者头晕头痛情况减轻。

护理诊断：有受伤的危险：与头晕、视力模糊有关。

预期目标：患者住院期间无受伤事件发生。

护理措施：

1.床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。

2.病床高度要适中，床两边加床栏。

3.告知家属变化体位时动作要轻柔，避免突然改变体位而引起

血压的变化。

4.教会家属一旦出现不适症状，运用呼叫器告诉医护人员给予

必要的措施。

5.患者一旦发生不慎坠床时护士应立即到患者身边，通知医生

并查看局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

6.加强巡视，及时准确记录，认真做好交接班。

护理评价：患者住院期间无受伤事件发生。

护理诊断：气体交换受损：与气道阻塞分泌物过多，呼吸肌疲劳，肺组织功能下降有关。

预期目标：患者呼吸道通畅，能有效咳痰护理措施：

1.给予舒适体位，如抬高床头半坐位、高枕卧位。

2.遵医嘱给予持续低流量吸氧2—3L/min，并保持输氧装置通

畅。

3.密切观察病人呼吸困难情况，绝对卧床休息，做好生活护理。 护理评价：能有效的咳嗽、咯痰，呼吸道通畅。

护理诊断：清理呼吸道失效：与呼吸道分泌物增多粘稠、无力咳嗽有关。

预期目标：患者能有效咳痰。

护理措施：

1.保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度保持在

50%-70%。避免烟尘及尘土的刺激。

2.定时帮助患者翻身拍背，鼓励患者咳出痰液保持呼吸道通畅。

3.指导并鼓励患者有效咳嗽、咯痰，观察痰液的颜色、量、性

质、气味，必要时吸痰。

4.痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物，缺氧明显者

给予吸氧，鼓励患者多饮水，维持足够的液体入量。

护理评价：患者呼吸道通畅，痰液易咯出。

护理诊断：便秘：与长期卧床、疲乏、活动无耐力有关。

预期目标：患者在24小时排便

护理措施：

1.指导家属合理饮食，多食粗纤维食物，如：韭菜、香蕉、芹

菜，青菜等。

2.指导患者家属给予腹部环形按摩促进肠蠕动。

3.必要时遵医嘱用药促进排便。

护理评价：患者已解大便

护理诊断：下肢静脉血栓：与长期卧床有关。

预期目标：患者无静脉血栓发生

护理措施：

1.勤按摩下肢肌肉，从下到上。（包括膝、踝、髋部）

2.定时更换体位，每2小时1次。

3.指导家属膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。

4.注意观察双下肢有无色泽的改变、水肿、浅静脉怒和肌肉有

无深压痛。

护理评价：患者未发生静脉血栓。

护理诊断：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。

预期目标：患者皮肤无破损。

护理措施：

1.每日评估受压部位皮肤情况。

2.根据患者病情定时翻身，动作宜轻柔，保持皮肤完整，避免

拖、拉、推的动作。

3.局部按摩：对于受压的骨突部位，在翻身时给予一定的按摩，

尤其是发现受压皮肤出现硬结时，应给予50%酒精局部按摩，用手的大小鱼际肌按摩，不要和按摩处皮肤产生摩擦力，剪切力，每个部位按摩3-5分钟。