血管通路使用与护理

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中心静脉置管
• 颈内静脉置管
• 锁骨下静脉置管 • 股静脉置管
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中心静脉置管
优点： • 即刻使用 • 透析不必穿刺 • 不影响血流动力学 • 为不能做瘘者提供了治疗 缺点：
• • • •
血流量低 使用期短
感染率高
静脉狭窄发生率高
• 导管内血栓
机会
• 纤维鞘形成引起血流减少 或无血流量
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中心静脉置管
❐
❐
避免止血时用力过大、时间过久
每天应多次检查通路的开放性
患者教育要点(一)
教患者 透析结束后如何压迫穿刺点 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤 了解通道感染的症状和体征 选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体
出现低血压、眩晕后应检查通道震颤及搏动
患者应当知道（二）
• 内瘘侧肢体不能负重 • 睡觉不能压迫内瘘侧肢体 • “告知穿刺者不断更换穿刺部位 • 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤 • 发现通道感染的症状或震颤、杂音改变时
血管通路的使用与护理
辽宁中医药大学一附院
王继英
2010-7-20
理想的血管通路
• 能提供足够的血流量 • 长期保持通畅 • 并发症少
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中心静脉置管适应症
• 急性肾衰
• 内瘘尚未成熟需紧急透析 • 患有严重动脉血管病变 • 低血压不能维持内瘘血流量 • 心功能低下不能耐受内瘘的患者
• 生命期有限的患者
留置导管护理流程
换药流程： 4.导管消毒：先用75% 的酒精棉球去除动静 脉夹子表面的血垢， 再用安尔碘棉签进行 消毒，要严格遵守无 菌操作原则，切忌往 复涂擦，应以螺旋方 式。
留置导管护理流程
换药流程 5.在导管入口处覆盖2-3 块无菌纱布或透明贴 膜，并给予妥善固定 。
长期留置导管护理流程
长期留置导管护理流程
下机流程：
5. 导管口用无菌敷料 包裹妥善固定。
长期留置导管护理流程
下机注意事项：
1.抗凝剂封管液体量应严格遵照导管 动、静脉端标识的管腔容量。 2.肝素帽原则上要求每次更换，如无 条件的情况下，可将取下的肝素帽浸 泡于酒精或安尔碘溶液内。
中心静脉置管
为防止血栓，正确使用导 管： 用碘伏消毒动静脉管口。 每次透析前回抽管 内封管液3-5ml丢弃， 同 时观察是否有血栓。如有 阻力切勿加压 冲洗，以免 将血栓推入血管，应用尿 激酶 封管。
到导管开放的末端 肝素帽不重复使用，更不 提倡应用已暴露的肝素帽 护士带消毒手套
•
•
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中心静脉插管
导管感染处理
• • •
临时置管被感染，应该立即拔除 外周血管和导管内血液都要进行培养 24-48小时内尽可能避免再插管
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中心静脉置管
血栓的预防
• •
透析结束导管内用肝素盐水封管 注入的量按导管标识的容量而确定
内瘘正确使用与穿刺技术
移植血管穿刺原则 • 了解血管与人造血管连接 的配对情况
• 以45度角穿刺血管移植物 AV内瘘！！！
• 避免反向穿刺增加血管通
道再循环
• 每次穿刺要更换穿刺部位
内瘘的正确使用与穿刺技术
常规穿刺原则
❒ ❒ ❒
穿刺前的瘘管评估
穿刺点的选择与技术 穿刺失败后的处理
注意点： • 动脉穿刺点离吻合口，大于
血管通路的血流动力学
• 自体动静脉内瘘在建立3-6月成熟
血流量日益增加，健康的内瘘可维持足够的流量
多年
• 移植血管在建立后的2-5周内流量最大 随时间推移流量逐渐下降，不同患者下降率并不 一致
内瘘手术前
• 准备做内瘘侧手臂要求 保护血管，禁忌做动脉和静脉穿 刺
保护皮肤勿破损
保持皮肤清洁，防止术后感染
空气栓塞的预防
注意；当血流不佳或无血流，导管被吸扁
（管腔内负压），此时若要将透析管与
插管断开时，必须确认插管管夹已夹闭
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中心静脉置管
保留时间
•
颈内静脉和锁骨下静脉置管可保留7-10天 随着保留时间延长，感染危险迅速增加
•
股静脉置管保留2-3天
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长期留置导管
预防感染为关键
•
制定相应的预防措施，护士操作增强无菌概 念 防止导管表面及导管腔内细菌的繁殖 加强宣教： 注意个人卫生，勤换衣服等 沐浴指导 15
流量不足时尽可能调整患者体位 动脉血流充足时避免错误连接 尽量避免反向连接，若导管不得不反向连接， 对降低的治疗效率应该在透析处方中被考虑到 • 建议：必要时另择外周静脉作血液回路
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留置导管护理流程
上机 换药 下机
留置导管护理流程
换药用物准备： • 治疗盘（盘内备有一块一 次性无菌治疗巾） • 安尔碘皮肤消毒剂 • 棉签 • 贴膜 • 无菌手套 • 手消毒液 • 无菌纱布罐 • 无菌棉球罐
及时就诊
• 有动脉瘤者用弹性绷带包扎加以保护
贝朗爱敦 专业共享！
B. Braun
中心静脉置管
保证有效透析
保持畅通
•
•
Βιβλιοθήκη Baidu
•
防止再循环
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上海交通大学附属第一 人民医院血液净化中心
为防止再循环设计两针孔间距为2-3cm
A-V
单针双腔静脉导管
孔距
A
A
V
V
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上海交通大学附属第一 人民医院血液净化中心
临床存在的现象
A V
×
A V
V A
×
V A
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降低血管通路再循环
• 中心静脉置管：
手术二周后内瘘侧肢体开始运动, 增加血流量 内瘘有血肿、变硬或水肿，暂时避免肢体运动
护理目标：减少并发症，延长使用寿命
• 严格无菌操作
• 一针见血
• 不定点穿刺，扩大穿刺范围
• 提高穿刺技术与止血技术，避免皮下血肿
内瘘正确使用与穿刺技术
初始穿刺原则
最好由有经验的护士 操作穿刺 以25度角穿刺自体AV 内瘘！！！ 由护士负责止血
•
禁忌作输液通路及导管内抽血
栓塞的处理
•
尿激酶溶栓 5000iu尿激酶充满导管腔，保留10-30min 或更长 栓塞不缓解，需更换导管
也可用尿激酶封管
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中心静脉置管
出血和导管脱落的预防
•
导管局部出血：皮下血肿导管出皮肤处渗血
•
导管脱落：及时补上脱落缝线封管后妥善固定，谨防
牵拉导管
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中心静脉置管
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中心静脉置管
预防感染
保持插管周围皮肤的清洁干燥、以防感染,每天测量体温 严格执行无菌技术 每次透析都应更换敷料，注意导管皮肤出口处有无红、 肿、热、痛、分泌物、红疹等感染迹象
换药时使用碘伏，用干纱布覆盖 纱布较透明薄膜好
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中心静脉置管
预防感染
•
导管帽打开或封闭时都必 须严密消毒
•
并迅速将无菌注射器连接
中心静脉置管
分别向各管注入肝素盐水 1.5毫升(临时管）
分别向各管注入肝素盐 水1毫升（长期管）
中心静脉置管
如果没有一次性肝素帽， 则需将原来肝素帽泡在酒 精瓶中。
中心静脉置管
拧紧肝素帽
中心静脉置管
将置管包好固定
中心静脉置管
透析时若有导管贴壁现象及时转动导管，调整血流量，勿因 血流量不足，血液流动缓慢形成血栓而阻塞导管。 透析结束用生理盐水将血送回，用浓肝素 封管，防止血液 返流。
长期留置导管护理流程
上机流程：
4.在静脉端注入肝素 （遵医嘱）
长期留置导管护理流程
上机流程：
5.取下动脉端空针,连 接动脉管路,准备上机。
长期留置导管护理流程
下机用物准备：
• 治疗盘（盘内备有两支 20ml生理盐水，封管液， 无菌纱布一块） • 安尔碘皮肤消毒剂 • 棉签
• 无菌手套
• 一次性肝素帽
感染情况
股静脉感染 > 颈内静脉 > 锁骨下静脉
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中心静脉置管并发症
• 早期并发症
出血、血肿、气胸、血胸、右心房穿孔 心包出血等 • 后期并发症 感染、导管凝血、血栓形成、导管脱落 锁骨下V插管有可能导致上腔静脉狭窄 不当的操作会导致空气栓塞 6
中心静脉置管
• 进行导管护理必须是 经过培训的护士
中心静脉置管
股静脉置导管患者不宜过多活动，其他部位的留置导管 也不宜剧烈活动，尽量穿宽松、棉质内衣，避免穿紧 身衣，穿脱衣服时动作要轻缓，应特别注意保护导管 。
中心静脉置管
颈部留置导管时尽量仰卧位或对侧卧位，避免过度活动 ，防止留置导管滑脱，一旦导管滑脱，应立即压迫局 部止血，并立即到医院就诊。
2cm，避免固定穿刺点,小范
围穿刺 • 动脉与静脉相距最好大于810cm
AVF常见并发症
1. 2. 3.
穿刺失败
渗血、出血、血肿 血管狭窄、血流量不 足，血栓形成 动脉瘤与假性动脉瘤 感染（移植血管） 窃血综合症、手腕部 水肿等
4. 5. 6.
预防血管狭窄形成
❐ ❐ ❐
避免受压
避免穿刺失败导致出血、血肿形成 高凝倾向、迟发性低血压注意采取预防措施
长期留置导管护理流程
下机流程：
1.取下动脉管路,消毒 导管动脉端，并快速用 脉冲方式注入生理盐水， 冲净导管内血液。
长期留置导管护理流程
下机流程：
2.冲净导管内残血。透析 结束后用生理盐水20毫升 分别快速注入各10毫升
长期留置导管护理流程
下机流程：
3.动脉端注入导管相应容 量的肝素,夹闭动脉端夹 子,消毒导管口,拧紧无菌 肝素帽。
静脉血管纤细者，要握拳锻炼
内瘘的成熟
• 新自体动静脉内瘘的成熟时间最少1个月 最好3-4个月后再开始使用 • 成熟标志: 静脉动脉化:AV内瘘内径足够大,能够保证成功的穿刺 • 生物合成血管移植物置入最少14天后使用，人造血管移植 后的最佳使用时间是术后3-6周 • 水肿时间超过2周应行静脉造影
促进内瘘成熟措施
• • • •
长期留置导管常见并发症
•
导管固定避免扭折，以免引起纤维蛋白鞘
•
容易引起血栓的患者， 透析间期可用肝素
盐水重新封管或口服抗凝剂。
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长期留置导管
• •
尿激酶溶栓
方法：
尿激酶5－25万单位＋N.S5ml,根据动静脉导管 容量注入管内
• • •
10min后动静脉各注入0.5ml 20min后动静脉各再注入0.5ml 10min后回抽出被溶解的纤维蛋白和凝血块 17
上机用物准备：
• 治疗盘（盘内备有一块一次性 无菌治疗巾） • 5ml注射器两副 • 肝素注射液一支 • 安尔碘皮肤消毒剂 • 棉签 • 无菌手套
• 手消毒液
• 无菌纱布罐
长期留置导管护理流程
上机流程：
1.铺无菌治疗巾
长期留置导管护理流程
上机流程：
消毒管口
长期留置导管护理流程
上机流程：
3.取静脉端肝素帽、 消毒并抽出封管液体。
中心静脉置管
切记：1
不可在置管处进行输液等处置
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局部直管处隔日一次换药
中心静脉置管
中心静脉置管的护理 临时性血管通路：特别是中心静脉置管，首先，患者 应养成良好的卫生习惯， 保持导管部位的清洁干燥， 如果穿刺局部有红、肿、热、痛及分泌物应马上与医 护人员联系。敷料不粘或有渗血，污染、潮湿等，应 告之护士予以及时更换。
留置导管护理流程
换药流程： 1.取下覆盖敷料 2.观察导管固定是否完好 • 临时导管缝线有无脱落 • 长期导管涤纶口是否脱 出皮肤 • 局部有无渗血、渗液、 红肿、血痂
留置导管护理流程
换药流程： 3.穿刺处皮肤消毒，以 导管入口处为中心， 用含有效碘为 0.2%±0.02%的安尔碘 皮肤消毒剂由内向外 消毒皮肤，消毒范围 直径＞10cm，并清除 导管入口处的血垢。