个体化健康教育记录表(新)0001
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
最新个体化健康教育记录表(新)
个体化健康教育记录表华容县新建卫生院第一单元成长的节拍第一课中学时代第1框中学序曲1、为什么说中学生活是我们的新起点？答：(1)我们有了一个新的名字----中学生。
(2)中学生活把我们带进一个别样的天地：富有挑战的新课程，新奇的实验器材，丰富多彩的社团，新校园、新老师、新同学，我们站在一个新的起点上。
2、中学时代在生命历程中的重要作用有哪些?答：(1)中学时代是人生发展的一个新阶段，可以为我们的一生奠定重要基础。
(2)中学时代见证着一个人从少年到青年的生命进阶。
体现在：①随着身心的不断发展，我们开始深入探寻生命的奥秘，撩开精神世界的面纱。
②随着自我意识的逐步觉醒，我们开始主动发现和认识自己。
③随着思维水平和理解能力的不断提高，我们对世界的认识越发具体而深入。
④随着生活体验的日渐丰富，我们开始自觉磨砺意志和品格，思考生活的意义。
3、中学生活为我们提供了哪些发展自我的多种机会?答：(1)集体生活，涵养我们的品格，丰富我们的个性。
(2)新的课程，引领我们探索新的知识领域。
(3)丰富多彩的社团活动，给我们提供发展兴趣的平台。
(4)各种各样的社会实践，为我们打开认识社会之门。
第2框少年有梦1、少年的梦想有什么特点？答：（1）少年的梦想，是人类天真无邪、美丽可爱的愿望。
它虽然总是和现实有一定距离，有时甚至不切实际，但是人类需要这样的梦想，因为有了这样的梦想，才能不断地进步和发展。
（2）少年的梦想，与个人的人生目标紧密相连。
（3）少年的梦想，与时代的脉搏紧密相连，与中国梦密不可分。
2、什么是努力?答：(1)努力是一种生活态度。
努力是一种不服输的坚忍和失败后从头再来的勇气。
努力是对自我的坚定信念和对美好的不懈追求。
3、我们青少年如何做到努力？怎样为实现梦想而努力?答：（1）努力，需要立志。
志向是人生的航标。
青少年要从小学习立志，早立志，立大志，立长志，并且把自己最重要的人生志向同祖国和人民联系在一起。
个体化健康教育活动记录表
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育活动记录表(1)
个体化教育对象 （人群）类型
个体化教育工作人员 个体化教育地 点 （场所名称）
个体化教育时间
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建
议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖
性 别
年龄
联系电话
个体化健 康 教 育 方 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 式
面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
健 救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 导 其他□ 意 见
危 险 因 素 控 制
注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 建议接种疫苗□ □其他 ）
个体化教育负责单 位
卫生院□
村（社区）卫生室□
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育活动记录表格模板
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育记录表1
个体化健康教育记录表姓名彭克智性别男年龄76 就诊时间2017年08月26日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，血压控制的不稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：130/64mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录不全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊下周复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月02日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
食用含盐量高的腌制品，饮食日志记录全。
干预计划（1）、继续遵医嘱服药（2）、烹饪中少加盐，并控制腌制品食物。
（3）、记录每天饮食日志（4）、保持良好的心态。
（5）、公卫人员隔天打电话随访病人（监督控制主食量，低盐、锻炼、饮食记录等）（6）、锻炼身体，控制饮食，减体重。
预约复诊复诊一周后复诊姓名胡晓燕性别女年龄54 就诊时间2017年09月09日疾病诊断原发性高血压病人主诉我坚持运动每天走路90min，每天按时服药；饮食控制不好，上次血压控制的稳定，过来检测一下血压今天怎么样。
客观检查血压：128/72mmhg 身高:168cm 体重：74.4kg BMI=26.26问题评估血压控制满意，体重肥胖；通过询问，发现主食量摄取量超标，烹饪用盐、味精等调味品多，的使用量超标。
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性 别
年龄
联系
现住址
个 体 化 健 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□
康 教 育 方 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
式
面对面访谈□ 饮食〔用药〕指导□ 其他□
个体化教育对象 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 〔人群〕类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 点〔场所名称〕 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□
健 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 其他□ 导 意 见
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
危
险 减体重□〔目标
〕
因 建议接种疫苗□
素 □其他
控
制
个体化教育负责单 位
果庄卫生院卫生院□
宣教医生签字：
.
村〔社区〕卫生室□
受教人签字：
个体化健康教育记录表格模板
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
个体化健康教育记录表
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
指导意见：
危险因素 控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重（目标 kg） 9建议接种疫苗
危险因素 控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重（目标 kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
个体化健康教育记录表(新)
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
患者个体化健康教育记录
2.定期检查□9.注意休息□
3.平和心态□其他：
4.防寒保暖□
5.适当锻炼□
6.预防伤害□
7.清淡饮食□
效果评价
满意□基本满意□不满意□
签名：
董家营镇中心卫生院患者个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
电话
住址
宣教干预方式
口头宣教□发放宣传资料□其他
对象类别
门诊首诊□门诊复诊□住院患者□出脏病□脑梗塞□
慢性支气管炎□慢阻肺□
高血压□Ⅱ型糖尿病□
其他
宣教干预场所
居民家中□门诊□病房□
健康教育活动现场□健教咨询室□
其他
宣教干预人员
时间
个体化健康干预指导意见
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面
即时测血压mmHg测血糖mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥
自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药 ②口服降糖药 ③注射胰岛素
㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史
㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合， 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④ 女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚 未婚 离异 丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它
亘教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9•儿保门诊
3.对症处理措施
4.中医药康复治疗
主要健康问题 及危险因素 评估
㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮 食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺之运动
㈡环境因素1•自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤 式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染2•社会环境 ①无 ②有
重点人群
1.孕产妇①孕期指导②产后访视
2.65岁及以上老年人
3.0-6岁儿童
4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者
5.其他
症状体征及相 关实验室依据
1.（高血压）神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥之力 ⑦心悸
2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤 害④保健养生指导
患者签名
医生签名 年 月 日