中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 随访表

中华慈善总会爱必妥慈善援助项目随访表

在接受援助期间，患者每完成一个月的爱必妥治疗，需到注册医生处进行医学随访。

此表由注册医生填写，填写完成后将此表原件及援助药品使用记录原件（4次/单周；2次/双周）和

最近一次常规CT检查报告或相关影像学检查报告复印件邮寄到项目办公室。（如援助药品使用记录为复印件，须加盖医院公章。）

注: 患者自开始接受爱必妥治疗起须至少每两月进行一次常规CT检查。填表说明：1、 2、医院名称患者姓名在接受爱必妥治疗期间是否有可医学评价病灶本次治疗疗效医学评估： □CR □PR □SD □PD

如果PD，医生评价是否与爱必妥用药有关： □是 □否

唯一号□是 □否

□男 □女mg/m 2注册医生

签字盖章

填表医生姓名

性别签字日期

□单周， 第一周瓶， 第二周瓶□双周， 共瓶注册医生是否建议

继续爱必妥治疗建议爱必妥继续治疗，用法用量

□是 □否