拔 牙 同 意 书

拔牙同意书

牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术.在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项.在"有"上打"∨".，如因病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责.

姓名________ 性别________ 年龄________职业____________ 住址_______________________联系电话____________________

1.有无拔牙史( 有无)

2.有无药物及麻醉过敏史( 有无)

3.有无血液病(血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等) ( 有无)

4.有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病( 有无)

5.是否处于月经期或妊娠期( 是否)

6.是否空腹( 是否)

7.是否急性炎症期( 是否)

在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症.晕厥.牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位.上颌窦穿孔.下颌管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗.

经治医生：______________ 同意拔牙病员：______________

日期：__________________