医嘱与处理

医嘱与处理

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施,是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写,医护人员共同执行。

(一)医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名,护理常规,护理级别,饮食,卧位,隔离种类,药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间,麻醉种类、手术名称、术前用药等),特殊检查与化验,医生签名等。

(二)医嘱的种类

1.长期医嘱有效期在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。

2.临时医嘱有效期在24小时以内,只执行一次。应在短时间内执行,有的须立即执行。

3.备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。

(1)长期备用医嘱有效期在24小时以上,无停止医嘱一直有效;需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间,如哌替啶

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(2)临时备用医嘱必要时用,仅在12小时内有效,过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同?

凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时,在最后一项医嘱下面用红笔划线,以示前面的医嘱一律作废。

如系重整医嘱,则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间,并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。

医嘱本与医嘱单

医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱,间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上,然后由护士转抄到医嘱单上,直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

1、内容:包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

2、处理方法:

先处理及执行临时医嘱,然后再处理其它的医嘱。

(1)长期医嘱写在长期医嘱栏内,注明日期和时间,护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。

某些有期限规定的医嘱,按长期医嘱处理,但需同时在执行单上注明停止日期、时间,以防遗忘。

(2)临时医嘱,写在临时医嘱栏内,执行后写上执行时间,并签全名。

(3)备用医嘱:

①长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内,须注明每次用药时间,每次执行后在临时医嘱栏内记录,供下班参考。

②临时备用医嘱(SOS)日间的备用医嘱仅于日间有效,如日间未用则下午8时后失效,夜间的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。

(4)停止医嘱,在执行单或小卡片上注销。

3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时,在最后一项医嘱下面用红笔划线,再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期,时间,并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题,其下逐项抄写重整医嘱内容(用原日期、时间)。如有空格,应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。

4、注意事项:

(1)医嘱必须由医生签名,护士方可执行。特别情况下(抢救或手术过程中)医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复述一遍,双方确认无误后方执行,但需要由医生及时补写在医嘱单上。

(2)医嘱需每日核对,如发现差错及时纠正。

(3)凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明,各科通知单应及时送有关科室。

与医嘱有关的记录表格与书写要求

与医嘱有关的记录表格与书写要求

1.医嘱本医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本,或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”,或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

(1)每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年-×月-×日由晚班护士用红笔写”夜间医嘱×年-×月-×日“。