2014年兵团包虫病防治项目工作表格

兵团包虫病防治项目工作表格

一、调查表格

1、重点人群包虫病筛查登记表

2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表

3、包虫病病人个案调查表

4、新疆兵团包虫病知晓率调查表

5、新疆兵团学生包虫病知晓率调查表

6、家畜包虫病感染状况调查表

7、家犬包虫病感染状况调查表

二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格

1、包虫病患者转诊单

2、新疆兵团包虫病防治项目外科补助申请表

3、新疆兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单

三、包虫病人药物治疗管理表格

1、知情通知书

2、治疗过程病历四个表

3、病案管理登记表

4、药物发放领取登记表

5、化疗督导及副反应追踪记录表

6、包虫病诊断治疗报表

三、家犬驱虫情况表格

1、家犬管理驱虫登记表

2、家犬管理驱虫登记卡（犬主持有）

3、家犬管理驱虫记录表（驱虫人员持有）

4、家犬管理驱虫汇总报表

四、项目执行情况统计表格

1、项目师基本情况报表

2、重点人群查病及监测工作开展情况表

3、包虫病人治疗工作开展情况表

4、家犬管理驱虫工作开展情况表

5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表

6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表

表1 重点人群包虫病筛查登记表师团连

编号姓名

性

别

年

龄

民

族

宗

教

信

仰

职

业

文

化

程

度

居

住

方

式

联

系

电

话

B超

是否查

过包虫

病

检查结果

阴

性

阳

性

注：以下选项供填写时参考

①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业：⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔宗教人士⒕其他③文化程度：⒈学龄前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧

填表人：填表日期：年月日

表2 6-12岁儿童包虫病筛查登记表

师团连

编号姓名性

别

年

龄

民

族

宗教

信仰

年

级

居住

方式

血清学检查结果

B超结果

是否查过

包虫病

检查结果

阴性阳性阴性阳性

注：以下选项供填写时参考

①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②年级：一二三四五六③居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧

填表人：填表日期：年月日

表3 包虫病患者个案调查表

住址：师团连门牌号:

一、基本情况（选择项划“√”）

1.姓名：户主名：

2.性别：①男②女

3.年龄：岁

4.民族：①藏②汉③回④蒙⑤维⑥其他

5.联系电话：

6.身份证号码：

7.职业：①牧民②半农牧③农民④工人⑤商人⑥军人⑦干部⑧教师

⑨学生⑩学龄前儿童○11医生○12家务○13宗教人士○14其他

8.文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上

9.宗教信仰：①佛教②伊斯兰教③其他④无

10.居住方式：①定居②游牧③冬季定居与夏季游牧

11.你家有（可多选）：①收音机②电视机③手机④以上都无

12.家庭饲养牲畜(填数字)：①牛头②羊只③骆驼峰④猪头

13.你家牲畜屠宰方式：①集中屠宰②零星屠宰③家庭私宰

二、环境与医疗（可多选，划“√”）

1.你家周围有野狗吗？①有②无③不知道

2.你家邻居养狗吗？①不养②有人养③几乎每家都养

3.你家有狐皮制品(帽、衣领)吗？

①有，买的②有，自捕③有，别人送的④无

4.你家饮水来源：①沟②河③井④塘⑤积水⑥泉水⑦自来水

5.你连队有医生吗？①有②无③不知道

6.首次诊断为包虫病的时间：年月

三、检查结果

1. B超检查

（1)病灶部位：①左肝②右肝③左右肝④脾⑤肾⑥腹腔

（2)病灶数量：个

(3)最大病灶直径：CM×CM

(4)分型：

囊型：①CL型②Ⅰ型③Ⅱ型④Ⅲ型⑤Ⅳ型⑥Ⅴ型

泡型：①浸润型②钙化型③液化空洞型

混合型：①是②否

检查者签字：

2. 血清学检查

（1）方法：①酶联免疫法②间接血凝法③金标渗滤法④免疫印迹法（2）结果：①阴性②阳性

检查者签字：

表4 新疆兵团包虫病知晓率调查表

编号_____________________

1、__________团__________连

2、姓名

3、性别①男②女

4、年龄岁

5、①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他

6、文化程度①小学②初中③高中或中专④大专及以上⑤文盲

7、职业 8、家庭人口数人 9、家庭目前养狗数只

10、家庭现有牛数头 11、家庭现有羊数只 12、家庭去年年收入元A13、你知道包虫病吗？

（1）知道（2）不知道（跳到C22题）

A14、你是怎样知道包虫病的（多选题）？

（1）家庭成员（2）朋友或熟人（3）连队干部（4）医生、牧技员（5）宣传画

A15、你家中有人得包虫病吗？

（1）有（2）没有

B16、人通过下面哪种方式得包虫病？

（1）吃病牛羊肉（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道

B17、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？

（1）与其他牛羊接触（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道

B18、你知道狗是怎样得病的？

（1）跟狗玩耍（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道

B19、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？

（1）知道（2）不知道

B20、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？

（1）吃药治疗（2）做手术（3）不知道

B21、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？

（1）知道（2）不知道

C22、你经常让狗进屋吗？

（1）让（2）偶尔（3）不让

C23、你喜欢跟狗玩耍吗？

（1）喜欢（2）偶尔玩耍（3）不喜欢

C24、你曾经看到过动物的肝和肺上有装满水的囊泡吗？

（1）见过（2）没见过

C25、你宰杀牛羊时，将生的牛羊肝肺喂狗吗？

（1）喂（2）不喂

C26、你的狗吃驱虫药了吗（无狗者不答）？

（1）家中无狗（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃

C27、你们村有无主犬（野狗）吗？

（1）有（2）没有

调查员：_____________ 调查日期：年月日

表5 新疆兵团学生包虫病知晓率调查表

编号_______________

一、基本情况：

1、学校名称：________________

2、班级：______________