医院门诊医疗质量控制方法与实践【新版】

医院门诊医疗质量控制方法与实践

门诊是医院的重要组成部分。门诊工作具有独立性、开放性、即时性、差异性、不确定性、风险性等特点[1]。基于门诊工作的特殊性，有必要加强门诊医疗质量控制和改进，向管理要质量，向管理要安全，向管理要服务，向管理要持续改进。近年来，首都医科大学宣武医院对门诊医疗质量进行控制和改进，确立质量标准、学习标准、落实标准、达到标准，保障医疗安全，提升服务水平[2]。

1建立门诊医疗质量控制和改进体系

1.1 组织管理结构

院长全面负责，主管院长主要负责。门诊部具体负责门诊医疗质量管理，并协同信息部门、临床科室、医技科室、药事管理、医务社工部等有关部门和科室，组成门诊医疗质量控制和改进小组，制定门诊医疗质量控制和改进方案、计划、实施步骤、绩效考核指标和目标值、监管办法等，组织实施医疗质量监管，汇总检查结果，形成反馈报告，持续改进。

1.2 医疗质量控制指标

1.2.1管理制度建设。门诊规章制度必须符合国家法律、行政法规、上级规章、医院管理的规定。门诊部为门诊工作制度的编制部门，负责识别与确认编制需求、编写、前期研讨、征求意见以及制度的审批。定期更新门诊工作制度。当国家医疗相关法律、行政法规、上级规章、医院管理的规定无变化时，门诊工作制度3~4年更新一次。当上述内容变化时，门诊工作制度随即更新，原制度废止。每年将修改意见及修改后的制度文本提交院长办公室备案。向全院公示门诊工作制度，组织学习培训，提高知晓度，更好地落实执行制度。

1.2.2设定医疗质量控制指标。门诊医疗质控指标设定原则是能够真实体现门诊医疗工作状况，引领门诊医疗质量不断提升，被门诊工作管理者认可，与政府、卫生行政部门的工作要求保持一致，具有实操性、连续性、可比性。目前具体分为以下12类38项(表1)。

表1 首都医科大学宣武医院门诊医疗质量控制指标

1.3医疗质量评价方法

1.3.1设定门诊医疗质量标准。“两兼顾，两对照”，即兼顾全市平均水平和各医疗机构差异化发展的需要，兼顾医院平均水平和各科室差异化发展的需要;部分质控标准为全市或全院统一标准，部分质控标准只对医院或科室做自身对照。

1.3.2医疗质量评价方法。多种评价方法相结合，包括自查;调取、分析医疗质量相关运行数据;组织专家现场评价;委托第三方明查或暗访。

1.3.3医疗质量评价细则。评价细则“同质化”。首先，明确测算公式和数据提取标准。如以“比例(率)”评价的指标，应明确测算公式中分子和分母的含义;按“人次”或“人数”提取数据;提取数据的时间单元，按“半日”或“工作日”等。其二，明确评价项目的合格标准。包括门诊病历、处方、检查申请单等。其三，查看资料。包括管理制度、培训记录、自查报告、整改措施等。例如，门诊医疗安全(不良)事件报告、分析、改进;危急值监测记录、处置情况;门诊患者满意度调查结果分析及改进措施。其四，现场查看。包括分时段就诊、候诊信息提示、自助报到排队系统、分时

段预约检查、自助服务项目及设施、检验检查结果查询等。

1.4 医疗质量持续改进

定期组织门诊医疗质量检查，形成反馈报告，内容包括门诊质量现状评价、近期改进成效、现存问题和不足、整改建议。改进措施应该基于认真客观分析问题，查找医疗质量的风险点。以管理指标为切入点，及时调整医疗质量管理指标和考核目标值，密切关注改进效果，使之形成规范化、精细化、常态化。

1.5 保障措施

1.5.1人才梯队建设。鼓励门诊工作管理者多探究、多实践、多交流。以问题为线索，以需求为导向，用科学的医疗质量管理方法促进门诊管理人才队伍建设。将门诊医疗质量控制和改进列入学科建设范畴，与人才队伍建设协同发展。学科建设为人才队伍建设搭建平台，人才队伍建设促进学科发展。成立课题组，加强理论研究。明确研究方向、研究目的、研究对象、研究方法，设计研究方案，组织调研，整理数据，汇总研究结果，阐述研究结论。理论研究密切结合实践，不断提高门诊医疗质量综合管理水平。

1.5.2培训与讲座。加强医疗质量、医疗安全和改善服务相关法律法规的培训，提高专业素养，达成门诊医疗质量控制和改进的共识，掌握标准，同质化落实医疗质量控制和改进方案。召开座谈会，组织经验交流和成果分享，把握门诊管理最新动态。

1.5.3打造信息化质量管理平台。与信息部门联合成立专项工作小组，明确工作目的，拟定工作计划和实施方案，推进门诊医疗质量控制和改进的信息化建设。依托信息化建设，落实依法执业，规范诊疗行为，密切线上监管，质量管理关口前移，提高医疗质量，确保医疗安全。不断优化门诊流程，改善患者就诊体验，提高服务水平[3]。构建门诊电子病历信息系统，掌握门诊运行情况，为医院管理决策提供依据。推进分级诊疗，加强三级甲等医院对基层医疗机构的技术帮扶，确保不同级别医疗机构门诊医疗质量的连续性。构建互联网诊疗平台，为患者提供多层面的线上服务。

2门诊医疗质量控制和改进效果

2.1 保障医疗安全

规范书写病历是依法执业的重要体现，是医疗质量的重要保障，也是解决医疗纠纷的重要法律依据。电子病历是现代医院信息化建设的重要组成部分，是强化依法执业、落实各项医疗制度、加强医疗质量管理的重要手段[4]。组织门诊病历质量检查，查找医疗质量缺陷，如重要病史病情、既往病史、药物过敏史、体格检查、治疗情况及效果、初步诊断、处置意见、复诊时间、注意事项、健康提示等方面规范描述，是否遗漏。督促改进，保障医疗安全。

规范开具处方是合理施治的重要体现，是医疗质量的重要保障。采取“线上实时审核处方”与“线下处方点评”相结合方式，覆盖全部处方，质量控制关口前移，有效提高处方合格率，保障患者用药安全。

门诊医疗质量安全(不良)事件报告是推动医疗质量改进和切实保障患者安全的必要措施。建立并完善门诊医疗质量安全(不良)事件报告制度。本着“无责上报”和“逢疑必报”原则，鼓励医务人员及时准确报告医疗质量安全(不良)事件。召开工作例会，通报事件信息，组织培训。实践中发现，落实查对制度和流程衔接环节中易发生安全(不良)事件。对此确定解决方案和工作进度，部门之间分工明确，逐步消除医疗安全隐患。