难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案
哮喘的诊断与治疗
哮喘的诊断与治疗一、介绍哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其特征为气道高反应性和可逆性阻塞。
在全球范围内，哮喘患者数量不断增加，给人们的生活带来了很大的负担。
因此，准确诊断和及时治疗是管理哮喘患者的关键。
二、诊断1. 病史收集在进行哮喘的诊断时，医生首先要收集患者详细的病史。
包括发作时间、发作频率、持续时间等。
此外，了解过敏源和家族史也对确认诊断有帮助。
2. 体格检查体格检查是确定哮喘可能性的重要步骤之一。
医生会仔细观察患者是否存在胸廓运动减弱、呼吸音减弱或消失等现象。
3. 呼吸功能测试呼吸功能测试通过测量患者肺活量、最大呼气流量等指标来评估肺功能是否异常，并且可以区分肺部疾病的类型和程度。
其中最常用的方法是射气试验。
4. 过敏原检测过敏原检测有助于发现可能引起哮喘的过敏源。
皮肤试验和血清特异抗体检测是两种常用的过敏原检测方法。
5. 喘息性支气管收缩试验喘息性支气管收缩试验（PC20）可以通过测量患者在吸入一定剂量激发剂后引起的空气流量减少程度来确定患者是否存在气道高反应性。
三、治疗1. 药物治疗药物治疗是管理哮喘的主要手段。
常用的药物包括舒利迭、布地奈德等。
这些药物可以通过扩张气道、减轻炎症反应来改善哮喘症状。
2. 支持性治疗除了药物治疗外，支持性治疗也非常重要。
患者应避免接触可能引发哮喘发作的致敏因素，如宠物毛发、花粉等。
此外，良好的生活习惯，如戒烟、避免空气污染等也可以帮助控制哮喘。
3. 教育与自我管理患者和家庭成员应接受相关的教育，了解哮喘的病因、诊断和治疗。
此外，学会使用雾化器、吸入器等治疗设备，并定期进行复查和评估哮喘的控制程度。
4. 重症哮喘的急救治疗对于重症哮喘患者，需要及时采取急救措施。
这包括给予氧气、使用快速作用型β2受体激动剂等药物进行舒张气道，并采取其他辅助措施以稳定患者病情。
5. 手术治疗对于严重无效的哮喘患者，手术治疗是最后的选择。
例如支气管扩张术、支架置入等，可以改善患者的呼吸功能并缓解哮喘发作。
难治性哮喘诊断与处理专家共识解读
难治性哮喘的诊断与处理专家共识的解读卫生部中日友好医院刘国梁来源：临床药物治疗杂志2011年第9卷第6期支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症疾病，是严重影响人们健康的最常见的慢性疾病之一。
近20年来，儿童和成人哮喘的发病率和死亡率持续增加，以每10年20％～50％比率增长。
难治性哮喘约占哮喘患者的5％，其急诊就医率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一。
提高难治性哮喘的诊断与处理水平对提高哮喘控制水平及降低哮喘疾病负担有重要意义。
因此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组新近发表了《难治性哮喘的诊断与处理专家共识》(简称《共识》)，这对于我国难治性哮喘的诊治具有十分重要的指导意义。
1难治性哮喘的定义目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。
《共识》将难治性哮喘定义为采用包括吸入激素和长效β受体激动药两种或更多种的控制2药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。
该定义是参考了欧洲呼吸学会(ERS)、美国胸科学会(ATS)和2006年全球哮喘防治创议(GINA)对难治性哮喘的定义制定的。
1999年ERS强调所有难治性哮喘患者均应在呼吸专科医生按照哮喘诊治指南治疗＞6个月，在保证依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。
2000年ATS提出的难治性哮喘诊断标准包括以下两部分。
1．1主要特征持续或近于持续(每年半数以上时间)口服激素治疗；需要高剂量吸入激素治疗。
1．2次要特征每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长激动药或茶碱白三烯调节药；需要每日或近效β2于每日使用短效β2激动药缓解症状；持续性气流受限，1秒用力呼气容积占预计值百分比＜80％，最大呼气流量日内变异率＞20％；每年急诊就医≥1次；每年口服激素治疗疗程≥3个；口服或吸入激素剂量减少25％即出现加重；既往发生过濒死性哮喘事件。
符合1或2项主要特征和2项次要特征即可诊断。
哮喘的诊断与治疗原则
哮喘的诊断与治疗原则哮喘是一种常见的慢性炎症性气道疾病，主要特征是气道高反应性和可逆性气流受限。
根据世界卫生组织（WHO）的统计数据，全球有超过3亿人患有哮喘。
在哮喘的诊断和治疗中，正确的判断和选择适当的治疗方案至关重要。
本文将介绍哮喘的诊断与治疗原则，并提供相应建议。
一、诊断1. 病史询问：在对患者进行初步评估时，详细询问病史是必不可少的。
包括发作性咳嗽、气喘、胸闷等是否存在以及出现频率和持续时间。
还需要了解患者家族中是否有哮喘或过敏史。
2. 体格检查：体格检查是判断气道梗阻程度和确定肺部损害情况的重要方法。
医生会注意观察患者呼吸频率、呼吸节奏以及听诊肺部是否有干湿啰音等表现。
3. 肺功能检查：肺功能检查是确诊哮喘的关键步骤，也可以帮助评估病情的严重性和跟踪疾病进展。
最常用的测试包括肺活量（VC）、用力呼气一秒容积（FEV₁）和用力呼气一秒容积占肺活量比值（FEV₁/VC）。
这些指标能够反映气流受限的程度。
4. 运动试验：运动试验是评估运动诱发哮喘的常用方法。
患者在运动后进行肺功能测试，如果FEV₁下降≥10%，则可认为存在运动诱发哮喘。
5. 鷸虹害实验：根据个体对代药物刺激出现异常明显效应，而分析判断划定裁断准则，则可能有助于筛选相思性反应的人群。
二、治疗1. 轻度哮喘治疗原则：轻度哮喘通常采取控制支持治疗。
首选以非类固醇类抗炎药物为主要治疗方案，如长效β₂受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。
此外，必要时也可以根据患者情况使用或联合短效β₂受体激动剂（SABA）或短效抗胆碱能药物（SAMA）。
需要注意的是，药物治疗应根据患者的具体情况和哮喘控制程度进行个体化选择。
2. 中度至重度哮喘治疗原则：中度至重度哮喘的治疗方案主要包括经典两步法和个体化渐进步骤。
在经典两步法中，首先使用低剂量ICS（吸入类固醇）与LABA的固定合并制剂；如仍不能满足控制目标，则依靠加大ICS剂量、增加拟交感抑制药物等方法逐渐增强治疗力度。
难治性哮喘的诊断与治疗
难治性哮喘的诊断与治疗尚云晓中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科 110004【摘要】自1999年以来难治性哮喘日益引起人们的关注。
1999年，欧洲哮喘工作组对难治性哮喘给予了特别强调并且开始规范了难治性哮喘的诊治。
2000年，美国胸科学会发表了难治性哮喘研究组（difficult asthma workshop）的研究结果，将难治性哮喘做了如下定义：有以下1个或2个主要指标 + 2 个或更多次要指标。
主要指标：（1）为了达到哮喘控制至轻中度持续发作水平；（2）连续半年或半年以上口服糖皮质激素；（3）应用大剂量糖皮质激素吸入治疗；次要指标：（1）除吸入糖皮质激素外，需要应用其他药物控制哮喘发作；（2）哮喘症状发作需要每天或几乎每天应用短效β2受体激动剂；（3）持续气道阻塞，FEV1<80%预测值；（4）因为哮喘发作，每年需要住院次数>1次；（5）每年口服激素次数>3次；（6）应用口服或吸入激素后，症状改善<25%。
7.既往有致死性哮喘发作。
2006年，在纽约成立了国际性难治性哮喘研究组。
虽然各国对难治性哮喘的定义有微小差异，但都强调难治性哮喘即是患者尽管应用了激素口服或大剂量吸入，哮喘依然控制较差，有哮喘的急性发作。
2008年，一个国际儿童重症哮喘研究组[4]将重症哮喘分为“有治疗问题的重症哮喘（problematic severe asthma）”、“难于治疗的哮喘（Difficult-to-treat asthma）”以及“严重治疗抵抗性哮喘（Severe therapy-resistant asthma）”。
该研究组将学龄期儿童常规给予≥800ug/d布地奈德或者等价的吸入糖皮质激素（ICS）联合应用长效的β受体激动剂（LABA），白三烯受体拮抗剂（LTA）或者氨茶碱治疗，但哮喘仍控制较差者称之为“有治疗问题的重症哮喘”；将因为误诊、共存疾病、不能或者不愿按医嘱就医诊治、精神心理因素或者环境因素导致的哮喘控制较差者，定义为“难于治疗的哮喘”；“重症难治性哮喘”是指除外或者解决以上因素后哮喘仍难于控制者。
FeNO评估难治性哮喘的治疗效果
FeNO评估难治性哮喘的治疗效果在过去的几年里，我作为一名医生，一直在专注于研究难治性哮喘的治疗方法。
在这个过程中，我发现了一种名为FeNO（一氧化氮）的生物标志物，它对于评估难治性哮喘治疗效果有着重要的意义。
难治性哮喘是一种严重的呼吸系统疾病，患者对常规的哮喘治疗药物反应不佳，病情反复发作，严重影响生活质量。
对于这部分患者，我们需要寻找更为精准的治疗方法。
而FeNO的检测，为我们提供了一个新的方向。
FeNO是一种由气道上皮细胞产生的气体，它可以通过非侵入性的方式检测出来。
研究发现，难治性哮喘患者的FeNO水平明显高于非难治性哮喘患者。
而且，FeNO水平与气道炎症程度呈正相关，也就是说，FeNO水平越高，气道炎症越严重。
在治疗难治性哮喘的过程中，我们可以通过定期检测FeNO水平，来评估治疗效果。
比如，在一个治疗周期结束后，如果患者的FeNO水平明显下降，那么我们可以认为治疗是有效的。
相反，如果FeNO水平没有明显变化，那么我们就需要重新评估治疗方案。
我曾经遇到过一个典型的案例，患者是一名35岁的女性，患有难治性哮喘。
在加入我们的研究之前，她已经尝试了各种治疗方法，但病情依然反复发作。
我们开始对她进行FeNO检测，并根据检测结果调整治疗方案。
在经过一段时间的治疗后，她的FeNO水平明显下降，哮喘发作的频率也明显减少。
这个案例充分说明了FeNO在评估难治性哮喘治疗效果方面的重要性。
总的来说，FeNO作为一种非侵入性、便捷的生物标志物，对于评估难治性哮喘的治疗效果有着重要的意义。
它可以帮助我们更好地了解患者的病情，为患者提供更为精准的治疗方案。
在未来的工作中，我将继续深入研究FeNO在难治性哮喘治疗中的应用，希望为更多患者带来希望。
重点和难点解析：在我对难治性哮喘治疗效果评估的研究中，有几个关键的细节需要特别关注。
FeNO作为一种生物标志物，它的检测具有非侵入性和便捷性的特点。
这意味着我们可以在不对患者造成额外痛苦的情况下，准确地获取到他们的病情信息。
难治性支气管哮喘的诊断与治疗
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院呼吸科・专题笔谈・难治性支气管哮喘的诊断与治疗殷凯生 临床上大约有5%～10%的支气管哮喘(简称哮喘)患者,经常规治疗[包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素(简称激素)治疗]后症状仍难以控制。
这些患者被称之为难治性哮喘(RA)。
RA既是内科医师们经常面临的临床难题,也是造成哮喘病情迁延,甚至致死的常见原因。
一、RA的临床类型和特征1.急性重症哮喘:(1)常伴有高碳酸血症或需要机械通气;(2)即使接受了“充分的”治疗后,仍可再次出现这种严重发作;(3)需要接受多个疗程的全身性激素治疗;(4)常见诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。
2.脆性哮喘:分为Ⅰ型[虽经积极、正规治疗,仍有持续性、极其明显的最大呼气流量(PEF)波动和反复哮喘发作]和Ⅱ型(在哮喘控制“良好”的情况下,突然急性哮喘发作)。
(1)可在没有明显触发因子情况下,在数分钟(Ⅰ型)～数小时(Ⅱ型)内发作哮喘;(2)长期给予激素(口服或吸入)治疗不能防止其急性发作;(3)发作间歇期肺功能可能正常;(4) PEF变异率大,多在夜间或凌晨肺功能急性降低;(5)危险因素:包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。
3.慢性难治性哮喘:存在持续性、“固定性”气道阻塞。
(1)肺功能进行性下降;(2)口服激素常无效,表现为激素部分抵抗或激素依赖。
4.致死性哮喘:(1)发作时需要气管插管的呼吸衰竭;(2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作;(3)在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;(4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿;(5)危险因素:包括嗜酸性粒细胞(E OS)明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低一秒钟用力呼气容积(FE V1)等。
值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。
二、RA的常见原因及处理1.胃食管反流(G RE)引起的哮喘:现以明确G RE是引起难治性哮喘的常见原因。
难治性哮喘的现代诊断与治疗
Ｄ ｆ ｃ ｌ—ｔ ｃｎ ｒｌ ａｔｍａ Ｄ Ａ） 难 治 性 ｉ ｉｕｔ ｏ— ｏ ｔｏ — ｓｈ （ ＴＣ 。 ｆ
关 键词 难 治 性 哮 喘 ； 断 ； 疗 诊 治
中图分 类 号 ： ６ ２ Ｒ５ ２． ５
文献标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ７—６ １ （０ ２ ０ １０ ５ ４ ２ ０ ） ４—０ ８ ２ ４—０ ７
临床 上 大 约 有 １ ％ 的 哮 喘 患 者 ， 过 多 种 常 ０ 经 规 平 喘 药 物 的治 疗 后 症 状 仍 难 以控 制 。 这 些病 例
（ Ｏ岁 以 后 发 病 者 ； 非 速 发 性 变 态 反 应 引 起 Ｉ Ｎ ④
者 ； 阿 司匹 林 引 起 的 喘息 ； 难 以脱 离 接 触 的 过 ⑤ ⑥ 敏 原 （ 霉 菌 、 染 等 ） ⑦ 非 特 异 性 刺 激 诱 发 的 哮 如 感 ； 喘 （ 道 反 应 性 亢 进 ） ③ 不 恰 当 的对 症 治疗 等 。 气 ；
２ 常见 难治 性 哮 喘 的原 因及 处 理
２ １ 非 支 气 管哮 喘 引起 的 “ 治 性 哮 喘 ” 状 ． 难 症 对 于 那 些 给 予 正 规 、 极 的 抗 哮 喘 治 疗 仍 无 积 明显 改 善 的患 者 ， 与 下 列 疾 病 引 起 的 “ 喘样 ” 应 哮
症 状 加 以鉴 别 。 ２ １ １ 心 源 性 哮 喘 ．．
为 了研 究 难 治 性 哮 喘 患 者 的 肺 机 械 功 的 特
点 ， ｓｙ Ｔ ｕ ａ等 用 肺 量 计 、 Ｈｅ—ｏ２ Ｖ 曲 线 ， 闭 合 容 Ｆ 、
难治性哮喘的定义、表型与治疗进展
㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2013.023.011基金项目:江苏省六大人才高峰课题(2010-W S -041);江苏省中医药局课题(L Z 11090);国家自然科学基金面上项目(81070025);科技部重大专项-呼吸新药临床评价研究技术平台(2011Z X 09302-003-02)作者单位:210029南京医科大学第一附属医院呼吸内科通信作者:黄茂,E m a i l :h m 6114@126.c o m难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展吉宁飞 黄茂ʌ摘要ɔ 支气管哮喘(简称哮喘)是呼吸系统常见疾病,患病率高,所产生的经济负担重,严重影响了人民的健康㊂哮喘病因及发病机制仍不完全清楚,难治性哮喘患者的治疗手段不多,临床疗效差㊂本文对难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展进行了综述㊂ʌ关键词ɔ 难治性哮喘;定义;表型;治疗;进展D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a :a d v a n c e s i nc u r r e n t d e f i n i t i o n ,p h e n o t y pea n d t r e a t m e n t J IN i n g -f e i ,HU A N G M a o .D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y ,N a n j i n g 210029,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :HU A N GM a o ,E m a i l :h m 6114@126.c o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h i a l a s t h m a (a s t h m a )i sac o mm o nd i s e a s eo f r e s p i r a t o r y s y s t e m.D u e t o i t sh i gh i n c i d e n c e a n da c o n s i d e r a b l e f i n a n c i a l b u r d e n ,p e o p l e ᶄs h e a l t hh a v e s e r i o u s l y a f f e c t e d .S o f a r ,e t i o l o g y a n d p a t h o g e n e s i s o f a s t h m ai sn o tc l e a r ,t h e r a p e u t i c m e t h o da n dc l i n i c a le f f i c a c y ar e p o o r i n p a t i e n t s w i t h d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a .T h i sa r t i c l er e v i e w st h eh i g h l i g h t so fd e f i n i t i o n ,p h e n o t y p ea n dt r e a t m e n to f d i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a i n r e c e n t y e a r s .ʌK e y w o r d s ɔ D i f f i c u l t -t o -t r e a t a s t h m a ;D e f i n i t i o n ;P h e n o t y p e ;T r e a t m e n t ;A d v a n c e 长期以来,人们认为支气管哮喘(简称哮喘)是一种同质性疾病,其特征是肥大细胞和嗜酸粒细胞主导的炎症,并且对糖皮质激素(激素)有良好的反应,可通过测定气流阻塞水平度来反应哮喘的严重性㊂而难治性哮喘被认为是一种哮喘亚型,具有更严重的过敏性炎症,并需要更高剂量的激素治疗㊂如果难治性哮喘患者对高剂量激素的治疗反应差,则认为细胞或分子层面的缺陷是其主要原因㊂是否存在一些对激素不敏感的哮喘亚型?尚无定论㊂1 难治性哮喘的定义难治性哮喘,也称为重症哮喘㊁难以控制的哮喘㊁激素抵抗或依赖性哮喘㊁脆性哮喘和濒死性哮喘等,约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻㊁中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差㊂英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(N H S )约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%[1]㊂1995年, 哮喘全球防治创议 (G I N A )基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的国家哮喘教育和预防计划 (N A E P P )和2002年的G I N A 得到进一步表述㊂其根据治疗前或初始治疗时的症状㊁短效β2受体激动剂(S A B A )的使用㊁夜间症状㊁肺功能(P E F 或F E V 1),将哮喘严重性分级为间歇状态㊁轻度持续㊁中度持续㊁重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应[2]㊂1999年欧洲呼吸学会(E R S )称为难治/治疗抵抗的哮喘,其定义是症状控制差的哮喘,尽管在呼吸专科医师的指导下使用合适剂量的吸入性糖皮质激素(I C S )超过6个月,但仍需要长期使用S A B A ㊂哮喘管理的概念也因此而生[3]㊂2000年美国胸科学会(A T S)称为难治性哮喘,其定义包括需要同时具备2项主要标准中的1项(前1年中有超过半年的连续使用高剂量I C S 或者口服激素),以及7项次要标准中的2项[需要使用额外的控制药物㊁每天或几乎每天使用S A B A ㊁持续的气道阻塞㊁每年ȡ1次的急性加重并就诊㊁每年ȡ㊃5081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期 I n t JR e s pi r ,D e c e m b e r 2013,V o l .33,N o .233次的额外口服激素㊁口服或吸入激素减少ɤ25%时出现症状恶化㊁过去发生过濒死性哮喘发作的事件][4]㊂该定义也被2004年的 结果和治疗方案(T E N O R)研究 [5]以及2007年的美国国立卫生研究院(N I H)下设的国家心肺㊁血液研究所(N H L B I)的 重症哮喘研究计划 (S A R P)[6]采纳㊂2003年 重症哮喘理解机制的欧洲网络 (E N F UMO S A)称为重症哮喘,其定义是在使用I C S或者口服激素后,仍具有典型的哮喘症状,可逆性F E V1变化或气道高反应性以及过去1年出现ȡ1次的急性加重[7]㊂2007年在巴黎召开的国际研讨会,提出重症哮喘需要重新评估诊断是否正确,排除合并症所致的症状加重㊁环境因素以及观察期<6个月,并提出将重症难治性哮喘区别于难治性哮喘,后者是指由于其他因素导致的哮喘未控制,包括持续的环境暴露㊁合并症的恶化㊁依从性差和不恰当的吸入技术等㊂两者的区别是必要的,因为后者不需要进一步的免疫抑制治疗或者加强抗炎治疗[8]㊂2010年WHO命名为重症哮喘,其评价哮喘的严重性,不仅从目前临床的控制水平㊁药物治疗水平和(或)急性加重,也从治疗的反应以及未来的风险加以评估㊂WHO将重症哮喘定义为:在当前的临床控制水平下,仍存在未控制的哮喘,并能导致频发严重急性加重(或死亡)的风险增加,也能导致药物不良反应和(或)慢性发病(包括肺功能受损或降低儿童的肺发育)的风险增加㊂WHO同时将重症哮喘分为3类:①未治疗重症哮喘:最常见于不能给哮喘患者提供治疗的国家;②难治性重症哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;③治疗抵抗的哮喘:是指尽管得到最好的治疗,但仍然存在难治性哮喘和激素抵抗的哮喘,或者仅仅在最好的治疗条件下才能够控制的哮喘[9]㊂2010年,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表了 难治性哮喘诊断与处理专家共识 一文,将难治性哮喘定义为按照我国哮喘防治指南[10],采用第4级治疗方案,即采用包括中㊁高剂量I C S和长效β2受体激动剂(L A B A)等两种或以上的控制药物,规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘[11]㊂2011年欧盟的 创新药物创议 (I M I)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘[12]㊂2012年G I N A再次进行了修订,虽然多次提及难治性哮喘,分析其病因可能与遗传因素相关,病理检查发现更多的中性粒细胞浸润,更多的小气道受累以及更多的结构改变,并定义为经过第4级治疗(缓解药物+2种以上的控制药物),仍未能控制的哮喘,但并未详尽解读[13]㊂上述研究可见,难治性哮喘的概念,由于制定标准的不一致,目前尚没有得到全球公认的定义㊂2哮喘的表型近年来研究提示,哮喘是一种异质性㊁多维性疾病,相关损害(症状和功能受限)和危害(哮喘的急性加重和肺功能进行性减退)是哮喘严重性的主要决定性因素[14]㊂所谓表型,是指临床上可以观察到的特征,而这些特征是基因类型与环境因素相互作用的结果㊂最近研究发现,哮喘存在不同表型,在气道炎症机制㊁发病年龄㊁诱发因素㊁临床症状㊁疾病严重程度和治疗反应等可以加以区别㊂3难治性哮喘的表型G I N A指出,哮喘病情严重程度可根据日间症状㊁活动限制㊁夜间症状/唤醒㊁使用支气管扩张剂急救的频率以及肺功能(P E F或F E V1)进行分级[13]㊂但这种方法并不能体现哮喘异质性和哮喘不同表型的临床区别㊂2009年,L o u i s指出,发病年龄㊁急性加重的频率㊁存在的慢性气流受限和激素抵抗的程度可作为难治性哮喘的表型评估要素[15]㊂2010年, M o o r e等运用聚类分析后发现,难治性哮喘可分为5个表型[16](图1)㊂其中表型1特征为早发过敏性哮喘伴正常肺功能,82%使用ɤ2种药物并占用最小的卫生保健资源,年轻患者多见㊂表型2特征为早发过敏性哮喘伴尚可维持的肺功能,但需要增加药物治疗(29%需要ȡ3种药物),卫生保健资源利用增加,稍微年长者以及女性多见㊂表型3特征为大多数为肥胖并罹患晚发非特异性哮喘的年长女性,F E V1中度降低,经常口服激素以治疗哮喘急性加重㊂表型4和表型5均具有应用支气管舒张剂治疗后仍有严重气流阻塞的特征,区别在于基线肺功能水平和对支气管舒张剂的应答程度㊁哮喘发作的年龄㊁过敏状态和使用口服激素剂量的不同,其中表型4中早发哮喘和特应性疾病多见,性别无明显差异,而表型5中晚发哮喘较多,女性多见,过敏性疾病少见[16]㊂另外,在部分患者中进行的相关生物标记物研究显示,血清总I g E水平在表型1㊁2㊁4中最高,而在表型3㊁5中最低㊂在部分进行痰液样本检验的患者中,研究发现表型3㊁4㊁5中的炎性细胞最多见,均可见较多的嗜酸粒细胞;而在表型5中,中性粒细胞最多㊂㊃6081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23注:F E V1:第1秒用力呼气容积;①基线F E V1:未使用支气管舒张剂时测得的F E V1值;②最大F E V1:6~8喷沙丁胺醇吸入后测得的F E V1值图1难治性哮喘的表型分类4难治性哮喘的治疗4.1一般治疗首先,应注意难治性哮喘的鉴别诊断,排除其他疾病所致的 哮喘样症状 ,如心源性哮喘㊁慢性阻塞性肺疾病合并张力性气胸㊁气道或纵隔肿瘤㊁变态反应性支气管肺曲霉病㊁肉芽肿性肺部疾病㊁复发性多软骨炎㊁情感性喉喘息和声带功能紊乱等㊂其次,避免过敏原和其他诱发因素,如呼吸道感染㊁职业接触因素和相关药物(如阿司匹林)等,吸烟者需要戒烟㊂第三,积极治疗难治性哮喘患者伴发的其他疾病,如胃食管反流㊁鼻部疾患和潜在的肺部感染等[17]㊂另外,肥胖者需要减轻体质量,注意患者的依从性㊂4.2药物治疗药物治疗包括糖皮质激素(I C S㊁口服激素),S A B A㊁L A B A㊁茶碱类药物㊁白三烯调节剂㊁抗I g E单克隆抗体㊁免疫抑制剂㊁抗代谢药和可节减激素的药物等㊂新的临床治疗药物包括:新的激素,如环索奈德;新的支气管扩张剂,如茚达特罗㊁维兰特罗㊁噻托溴铵;其他开发的I C S/L A B A复合制剂,如糠酸氟替卡松/维兰特罗和莫米松/茚达特罗组成的复方吸入器[18]㊂其他新的临床药物,包括I L-5的封闭抗体药物美泊珠单抗[19-20]㊁酪氨酸激酶抑制剂马赛替尼[21]㊁T N F-α的封闭抗体英夫利昔单抗或可溶性抗体依那西普[22-23]等正在临床应用验证中㊂新的治疗方法如支气管热整形术已在临床应用,国外报道其近期疗效较好,但远期疗效还需要更大样本的临床研究[24-25]㊂4.3根据表型进行治疗根据M o o r e等学者的研究,提示根据难治性哮喘的表型,可以采取相应的治疗㊂表型1:大多数使用ɤ2种控制药物,其中I C S 联合L A B A最常见,如可选择沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭50μg/250μg)㊂急性加重时可吸入支气管舒张剂,如沙丁胺醇气雾剂进行治疗㊂表型2:部分需要使用ȡ3种药物,其中使用高剂量I C S常见,临床可选择舒利迭50μg/500μg联合白三烯调节剂(如顺尔宁)进行治疗,也可联用缓释茶碱㊂表型3:需要使用ȡ3种药物,包括高剂量I C S,必要时可以规律口服激素㊂表型4和表型5:需要使用ȡ3种药物,大多需要规律口服激素㊂可采取抗I g E以及免疫抑制治疗等其他治疗手段,但目前循证医学证据尚不多㊂因住院和住重症监护病房多见,静脉应用全身激素亦是常见治疗方法之一㊂5展望目前,难治性哮喘的定义尚未统一,治疗手段仍不多,难治性哮喘的表型尚需要更多的临床试验来进一步证实,有关生物标记物可否作为表型的鉴别标准,也需要进行更多的探索㊂难治性哮喘的新治疗手段,大多仍在研发和进一步临床验证中㊂需要㊃7081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23深入对难治性哮喘的发病机制㊁临床特征和治疗方法等进行更多的研究,并根据哮喘的异质性和多维性特征,探索更为合理的治疗方法并据此研发新的治疗药物㊂参考文献[1] H o s k i n sG,M c C o w a nC,N e v i l l eR G,e t a l.R i s k f a c t o r s a n dc o s t s a s s o c i a t e dw i t h a n a s t h m a a t t a c k.T h o r a x,2000,55:19-24.[2] M i l l e rMK,J o h n s o nC,M i l l e rD P,e t a l.S e v e r i t y a s s e s s m e n ti na s t h m a:A ne v o l v i n g c o n c e p t.J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2005,116:990-995.[3] C h u n g K F,G o d a r dP,A d e l r o t h E,e ta l.D i f f i c u l t/t h e r a p y-r e s i s t a n ta s t h m a:t h e n e e d f o r a ni n t e g r a t e d a p p r o a c h t od e f i n ec l i n i c a l p h e n o t y p e s,e v a l u a t e r i s kf a c t o r s,u n d e r s t a n dp a t h o p h y s i o l o g y a n d f i n d n o v e l t h e r a p i e s.E R ST a s kF o r c e o nD i f f i c u l t/T h e r a p y-R e s i s t a n t A s t h m a.E u r o p e a n R e s p i r a t o r yS o c i e t y.E u rR e s p i r J,1999,13:1198-1208.[4] P r o c e e d i n g so ft h e A T S w o r k s h o p o n r e f r a c t o r y a s t h m a:c u r r e n tu nde r s t a n d i n g,r e c o mm e n d a t i o n s,a n d u n a n s w e r e dq u e s t i o n s.A m e r i c a nT h o r a c i c S o c i e t y.A mJR e s p i r C r i t C a r eM e d,2000,162:2341-2351.[5] D o l a nC M,F r a h e rK,B l e e c k e rE,e t a l.D e s i g na n db a s e l i n ec h a r a c t e r i s t i c so ft h e e p ide m i o l o g y a n d n a t u r a lh i s t o r y o fa s t h m a:O u t c o m e s a n d T r e a t m e n t R e g i m e n s(T E N O R)s t u d y:al a r g ec o h o r to f p a t i e n t s w i t hs e v e r eo rd i f f i c u l t-t o-t r e a t a s t h m a.A n n A l l e r g y A s t h m aI mm u n o l,2004,92:32-39.[6] M o o r e W C,B l e e c k e r E R,C u r r a n-E v e r e t t D,e t a l.C h a r a c t e r i z a t i o n o ft h e s e v e r e a s t h m a p h e n o t y p e b y t h eN a t i o n a lH e a r t,L u n g,a n dB l o o d I n s t i t u t eᶄsS e v e r eA s t h m aR e s e a r c hP r o g r a m.JA l l e r g y C l i nI mm u n o l,2007,119:405-413.[7] T h e E N F UMO S Ac r o s s-s e c t i o n a l E u r o p e a nm u l t i c e n t r e s t u d yo f t h e c l i n i c a l p h e n o t y p e o f c h r o n i c s e v e r e a s t h m a.E u r o p e a nN e t w o r k f o rU n d e r s t a n d i n g M e c h a n i s m so fS e v e r eA s t h m a.E u rR e s p i r J,2003,22:470-477.[8] C h a n e zP,W e n z e l S E,A n d e r s o nG P,e t a l.S e v e r e a s t h m a i na d u l t s:w h a ta r et h ei m p o r t a n t q u e s t i o n s?J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2007,119:1337-1348.[9] B o u s q u e tJ,M a n t z o u r a n i s E,C r u z A A,e t a l.U n i f o r md e f i n i t i o no fa s t h m as e v e r i t y,c o n t r o l,a n d e x a c e r b a t i o n s:d o c u me n t p r e s e n t e df o r t h e W o r l d H e a l t h O rg a n i z a t i o nC o n s u l t a t i o no n S e v e r e A s t h m a.J A l l e r g y C l i nI mm u n o l,2010,126:926-938.[10]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,31:177-185.[11]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识.中华结核和呼吸杂志,2010,33:572-577.[12] B e l E H,S o u s aA,F l e m i n g L,e t a l.D i a g n o s i s a n dd e f i n i t i o no f s e v e r e r e f r a c t o r y a s t h m a:a n i n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u ss t a t e m e n tf r o m t h eI n n o v a t i v e M e d i c i n eI n i t i a t i v e(I M I).T h o r a x,2011,66:910-917.[13] G l o b a l I n i t i a t i v ef o r A s t h m a(G I N A).G l o b a ls t r a t e g y f o ra s t h m am a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n2012(u p d a t e d).h t t p://w w w.g i n a s t h m a.o r g.[14] F a h y J V.I d e n t i f y i n g c l i n i c a l p h e n o t y p e so f a s t h m a:s t e p s i nt h e r i g h t d i r e c t i o n.A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d,2010,181: 296-297.[15] L o u i sR.S e v e r e a s t h m a:h o wc a nw e d i f f e r e n t i a t e p h e n o t y p e s?S w i s sM e d W k l y,2009,139:274-277.[16] M o o r eW C,M e y e r sD A,W e n z e l S E,e ta l.I d e n t i f i c a t i o no fa s t h m a p h e n o t y p e s u s i n g c l u s t e r a n a l y s i s i n t h e S e v e r eA s t h m aR e s e a r c h P r o g r a m.A m J R e s p i r C r i tC a r e M e d,2010,181:315-323.[17]殷凯生.难治性哮喘的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,2003,26:140-141.[18] N a v e R.C l i n i c a l p h a r m a c o k i n e t i c a n d p h a r m a c o d y n a m i cp r o f i l e o f i n h a l e dc i c l e s o n i d e.C l i nP h a r m a c o k i n e t,2009,48: 243-252.[19] L e c k i e M J,t e n B r i n k e A,K h a n J,e ta l.E f f e c t s o fa ni n t e r l e u k i n-5b l o c k i n g m o n o c l o n a la n t i b o d y o ne o s i n o p h i l s,a i r w a y h y p e r-r e s p o n s i v e n e s s,a n d t h e l a t e a s t h m a t i cr e s p o n s e.L a n c e t,2000,356:2144-2148.[20] F l o o d-P a g eP,S w e n s o n C,F a i f e r m a nI,e ta l.A s t u d y t oe v a l u a t e s af e t y a n de f f i c a c y o fm e p o l i z u m a b i n p a t i e n t sw i t hm o d e r a t e p e r s i s t e n ta s t h m a.A m J R e s p i rC r i tC a r e M e d, 2007,176:1062-1071.[21] H u m b e r tM,d eB l a y F,G a r c i aG,e t a l.M a s i t i n i b,ac-k i t/P D G Fr e c e p t o rt y r o s i n ek i n a s ei n h i b i t o r,i m p r o v e sd i s e a s ec o n t r o l i n s e v e r e c o r t i c o s t e r o i d-de p e n d e n t a s t h m a t i c s.A l l e r g y,2009,64:1194-1201.[22] B e r r y MA,H a r g a d o nB,S h e l l e y M,e t a l.E v i d e n c e o f a r o l eo f t u m o r n e c r o s i s f a c t o r a l p h a i n r e f r a c t o r y a s t h m a.NE n g l JM e d,2006,354:697-708.[23] H o w a r t hP H,B a b uK S,A r s h a dH S,e t a l.T u m o u r n e c r o s i sf a c t o r(T N F a l p h a)a s a n o v e l t h e r a p e u t i c t a rg e t i ns y m p t o m a t i c c o r t i c o s t e r o i d d e p e n d e n t a s t h m a.T h o r a x, 2005,60:1012-1018.[24] C a s t r oM,R u b i nA S,L a v i o l e t t e M,e t a l.E f f e c t i v e n e s s a n ds a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nt h et r e a t m e n to fs e v e r ea s t h m a:a m u l t i c e n t e r,r a n d o m i z e d,d o ub l e-b l i n d,s h a m-c o n t r o l l ed c l i n i c a l t r i a l.A m JRe s p i rC r i tC a r e M e d,2010,181:116-124.[25] T h o m s o nN C,R u b i n A S,N i v e n R M,e ta l.L o n g-t e r m(5y e a r)s a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y:A s t h m a I n t e r v e n t i o nR e s e a r c h(A I R)t r i a l.B M CP u l m M e d,2011,11:8.(收稿日期:2013-09-02)㊃8081㊃国际呼吸杂志2013年12月第33卷第23期I n t JR e s p i r,D e c e m b e r2013,V o l.33,N o.23。
怎样处理难治性哮喘
［ 中图分类号 ］ ５ ２ ２ Ｒ ６ ．５ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号］０ １９５ （０ ７ ０ －２ ７０ １０ －０ ７ ２ ０ ）４０ ２ －３
［ 关键词 ］ 哮喘／ 治疗 ； 难治性哮喘
哮喘是 一种慢 性 气道 炎 症 性 疾 患 ， 多数 患 者 对糖 皮 质激素 （ 激素 ） 治疗 反 应 良好 。但 有 部 分 患 者 尽 的
管采用了大剂量的吸入激素 ， 甚至联合长效 ｐ 受体激 动剂 治疗 ， 仍不 能控 制 哮喘 ， 慢 性 哮 喘症 状 ， 时 常 有 并 有 哮喘症状 加重 ， 续 的气 道 阻 塞 。这 部 分 患者 被 称 持
为 ”难治 性 哮 喘 （ ｉ ｃｌａｔｍａ ” Ｄｆ ｕｔ ｓ ｉ ｈ ） 。过 去 曾 多用 “ 激 素抵抗 性哮 喘 （ｔｏｄｒｓｔ ｔｓ ｍ ） 来 定义 。近 年 ｓ ｒｉ— ｉａ ｔ ａ ” ｅ ｅｓｎ ａｈ
困难 ， 四肢麻 木等症 状 。发作 时双肺 没有 哮呜音 ， 伴 支 气管 激发 试验 为 阴性 。
次 因哮喘急诊就 医 ；５ 每 年有 ３次 以上 需要 口服 激 （）
二、 合并症或触发 因素： 处理难治性哮喘的第二
步要 找寻是 否有 导致 哮喘难治 的合并 症 或是否 持续 接 触 触发 哮 喘加重 的触 发 因素 。 Ｊ合并 症 ： 些严 重 的合并 症 和 恶 化 哮 喘 的 因素 ． 一 如 不 能给予 适 当的处理 也是 导致 “ 治 ” 难 的重 要 原 因。
喘息 性 慢 性支 气 管炎 ， 现在 国外 多 诊 断为 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合 并 哮 喘 ， 其是 老年 发病 的哮喘 与 Ｃ Ｐ 尤 Ｏ Ｄ鉴别较 为 困难 。 ＣＰ Ｏ Ｄ的气道 阻 塞 的 可逆 性 差 ， 激 素 的治 疗 反 应 也 对
爱爱医资源-难治性哮喘
5、采用排除法鉴别可疑的致喘因子
（四）副鼻窦炎引起的哮喘
过敏性鼻炎、鼻息肉和副鼻窦炎等均
与支气管哮喘的发病有关。其中，副鼻窦
炎与难治性哮喘的关系较为密切。 我国天津儿童医院范永琛等分析了120
例小儿慢性上颌窦炎，其中 66.6%并发支
气管哮喘。
导致支气管哮喘难治化的机制
1 、副鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副 交感神经的鼻 - 支气管“神经反射放大作用”而 引起支气管痉挛； 2 、副鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支 气管和肺，加重气道炎症和阻塞；
的一种呼吸道变态反应性疾病。 哮喘症状是ABPA患者的常见症状，
有喘息症状的患者中约 1%～2% 为本病
患者。
变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准
主要标准
1．哮喘
2．外周血嗜酸细胞数＞1000/mm3
3．曲霉菌抗原速发型皮肤反应（+） 4．血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体（+） 5．肺部出现短暂性、游走性浸润影 6．近心端支气管扩张
难治性哮喘的现代诊断与治疗
南京医科大学第一附属医院 殷凯生
一、难治性哮喘的定义
Refractory asthma （RA）
Difficult-to-control-asthma（DTCA）
对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质
激素治疗）后症状仍难以控制的哮喘
约占5%，是临床难题，也是造成哮喘病情迁延，
发病季节
肺部体征
春秋季
广泛的哮鸣音
不明显
闻及多量干、湿性罗音， 咳粉红色泡沫样痰
心脏体征
胸部X线 有效药物
正常
透亮度增强 β2激动剂、氨茶碱
左心增大，闻及病理性 杂音和奔马律
难治性哮喘为什么难治
难治性哮喘为什么难治中医自古有”名医不治喘”的说法。
从西医的角度看来，这种说法有两层涵义：一是哮喘不能根治，二是哮喘导致的喘息和呼吸困难症状不好控制。
但随着医学的不断进步，近年来哮喘的治疗状况已发生了根本性变化。
虽然目前哮喘尚不能根治，但大多数患者通过规范的治疗，其症状可得到满意控制，以至不影响生活、学习、工作、锻炼，甚至也不影响预期寿命。
遗憾的是，仍有不少哮喘患者，或因为治疗不规范，或由于其他原因，病情反复发作，症状持续存在，甚至出现肺功能下降，严重影响生活和工作，这就是常说的“难治性哮喘”。
呼吸专科医师在诊断难治性哮喘之前，一般都会首先了解患者是否接受了规范的抗哮喘药物治疗。
因为哮喘是一种慢性疾病，药物治疗需要长期进行。
抗哮喘药物对于控制症状非常有效，用药后1～2周，咳嗽、喘息、胸闷等症状可明显好转，甚至完全消失。
不少患者自认为疾病已好转，或担心长期用药会产生副作用，常擅自停药，结果导致病情复发，甚至逐渐加重。
严格来讲，这种情况并不属于难治性哮喘。
真正的难治性哮喘，是指在充分按照医生的要求用药，而症状仍不能满意控制的情况。
造成哮喘难治的原因比较复杂，需要有经验的呼吸或哮喘专科医师诊视，寻找病因。
常见的几个原因包括：（一）持续接触过敏原，例如室内尘螨、宠物等。
医生通过了解病史，进行必要的过敏原检查，可明确诊断；（二）存在合并症：不少哮喘患者同时患有鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流等疾病，这些合并症可加重哮喘症状，导致难治性哮喘。
对这些合并症进行积极治疗，可有助于控制哮喘症状；（三）存在药物抵抗性：有的哮喘患者对糖皮质激素的治疗作用存在抵抗性，无论是吸入还是口服激素，都不能产生预期的治疗效果。
目前，激素抵抗的发生机理还不清楚。
如果存在这种情况，医生会进行相应的检查和评估。
难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案
难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分1、哮喘的诊断和分级1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：DA. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：BA. 时有焦虑或烦燥B. 呼吸频率常＞30次/minC. 哮鸣音减弱、乃至无D. PaO2(吸空气,mmHg),≥603.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：BA. 支气管舒张试验或激发试验B. 痰脱落细胞检查C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定D. PEF变异率4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：CA. 嗜中性细胞B. 肥大细胞C. 平滑肌细胞D. T淋巴细胞5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：CA. 5个月以上B. 1个月以上C. 3个月以上D. 2个月以上6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：CA. 无活动或运动受限B. 肺功能正常C. 日间症状出现＞2次/周D. 无夜间症状7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：AA. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 mlB. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 mlC. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 mlD. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：DA. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生D. 以呼气流量升高为其特征9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：BA. 由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞参与的气道慢性炎症性疾患B. 通常出现广泛多变的不可逆性气流受限C. 多数患者能自行缓解或治疗缓解D. 由慢性炎症导致气道高反应性10.下列哪项符合哮喘间歇状态（第1级）：AA. PEF或FEV1变异率<20%B. PEF或FEV1变异率20%～30%C. PEF或FEV1变异率>30%D. PEF或FEV1变异率>30%2、难治性哮喘的机械通气治疗（上）1.关于危重性哮喘的呼吸力学特点的说法，下列哪项是错误的：BA. 弹性回缩力异常降低B. 气道阻塞的不均一性与气道阻力是不可逆的C. 气道口径减小D. 声门口径减小2.下列关于危重哮喘的定义，哪项是正确的：DA. HR>90次/minB. RR>20次/minC. SaO2<98%D. 奇脉大于25mmHg3.关于危重哮喘的呼吸支持的治疗目的，下列哪项说法是错误的：CA. 防止呼吸肌疲劳加剧B. 减少患者的呼吸功C. 增加患者氧耗D. 清除气道分泌物4.关于危重哮喘的定义，下列哪项在临床中只能是参考值而不是标准值：CA. 沉寂胸B. 奇脉大于25mmHgC. 呼气峰流速或者FEV1<50%预计值D. SaO2<90%5.难治性哮喘中下列哪两项属于危重哮喘：DA. 急性重症哮喘+脆性哮喘B. 急性重症哮喘+慢性难治性哮喘C. 脆性哮喘+慢性难治性哮喘D. 急性重症哮喘+致死性哮喘6.关于危重哮喘，下列哪项说法是错误的:BA. 可有严重并发症或伴发症，如并发气胸B. 突然停用激素、抗白三烯类药物，不会引起“反跳现象”C. 可由变应原或其它致喘因素持续存在引起D. 可因情绪过分紧张引起7.危重性哮喘的抗炎治疗主要是用下列哪种药物：DA. 阿奇霉素B. 头孢噻肟钠C. 左氧氟沙星D. 糖皮质激素8.关于危重性哮喘的一般综合治疗，下列哪项说法是错误的:DA. 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱B. 氧疗C. 吸入氦氧混合气D. 糖皮质激素抗炎时不能使用氢化可的松及强的松9.关于硫酸镁的使用，下列正确的是：AA. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，20minB. 25％硫酸镁30ml 加入250ml葡萄糖液，2ml/minC. 25％硫酸镁10ml 加入500ml葡萄糖液，2ml/minD. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，40min10.依据本课内容，以下哪项是推荐用于雾化吸入的糖皮质激素：AA. 普米克令舒B. 地塞米松C. 强的松D. 泼尼松3、难治性哮喘的机械通气治疗（下）1.在机械通气参数调节中，吸/呼比希望能维持在多少：CA. 1∶(4～5)B. 1∶(7～8)C. 1∶(2～3)D. 1∶(3～4)2.下列关于插管机械通气的指证，哪项是错误的：BA. 临床过程快速恶化的过敏性哮喘B. 患者意识清醒且合作C. 意识水平降低D. 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg3.插管机械通气时，插管口径应多大：AA. ≥8ｍｍB. ≥5ｍｍC. ≥7ｍｍD. ≥10ｍｍ4.下列哪种药物最适合用于哮喘的急救：BA. 异丙酚B. 异氟醚C. 氯胺酮D. 肾上腺素5.危重性哮喘机械通气的死因和发生率最高的是下列哪种并发症：DA. 肺炎或败血症B. 低血压或循环衰竭C. 气胸D. 脑缺氧性损伤或脑血管意外6.下列哪项是插管绝对适应证：CA. PaCO2进行性升高伴酸中毒者B. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者C. 心跳呼吸骤停、呼吸浅表伴神志不清或昏迷D. 以往有哮喘持续状态史7.可以撤离机械通气的前提是下列哪项：AA. 哮喘症状得到控制、气道分泌物得到引流B. 气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常C. 镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转D. 体温恢复正常8.临床中一般设置PEEP的值是多少：DA. 小于10ｃｍＨ2ＯB. 小于18ｃｍＨ2ＯC. 小于12ｃｍＨ2ＯD. 小于15ｃｍＨ2Ｏ9.危重性哮喘机械通气的监测，吸气末肺容积应该是多少：AA. <20ml/kgB. <15ml/kgC. <10ml/kgD. <30ml/kg10.关于无创正压通气，下列哪项说法是错误的：DA. 避免气管内插管及由其引起的合并症B. 语言和吞咽没有任何影响C. 改善患者状况，减少镇静剂用量D. 严重氧血症患者应该考虑无创正压通气4、难治性哮喘的药物治疗1.关于口服激素的说法，下列哪项是错误的：CA. 口服激素是应该检测口服激素的药代动力学B. 制定口服激素的给药方案时应该考虑激素吸收是否存在障碍C. 炎性标志物仍然持续升高，提示需要给予抗IgE抗体的替代治疗D. 在口服激素治疗过程中，应监测炎症标志物2.下列哪种药物是2006年的GINA指出作为治疗难治性哮喘的药物：BA. 白三烯受体调节剂B. 口服激素C. 甲氨蝶呤D. 金盐3.下列哪种药物仅用于难以接受大剂量糖皮质激素治疗的激素依赖性哮喘患者：BA. 抗IgE抗体B. 免疫抑制剂C. 血管细胞黏附因子拮抗剂D. 白三烯受体调节剂4.2006年GINA将下列哪种药物作为哮喘规范化治疗的第五步用药：AA. OmalizumabB. 醋竹桃霉素C. 金盐D. 白三烯受体调节剂5.下列哪项Omalizumab的副作用发生率最高：BA. 病毒感染B. 注射部位反应C. 上呼吸道感染D. 鼻窦炎6.下列哪种药物对阿司匹林性难治性哮喘有较好疗效：DA. 免疫抑制剂B. 糖皮质激素C. 抗IgE抗体D. 白三烯受体调节剂7.下列哪种免疫抑制剂属于叶酸拮抗剂：AA. 甲氨蝶呤B. 环孢素A(CyA)C. 金盐D. 醋竹桃霉素8.关于Omalizumab作用特点，下列哪项说法是错误的：CA. 仅与血清游离的IgE结合B. 足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上C. 与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE结合,从而诱导脱颗粒反应D. 竞争性地阻断游离IgE与IgE效应细胞上的FcεR I的结合9.治疗难治性哮喘首选下列哪种药物：DA. 醋竹桃霉素B. 抗IgE抗体C. 白三烯受体调节剂D. 口服激素10.关于环孢素A的说法，下列哪项是错误的：CA. 从真菌的代谢产物中提取的免疫抑制剂B. 抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺和白三烯C. 低剂量CyA 5mg/kg.d可以减少激素用量的62%，这种作用同样需要较长的时间，停药后作用仍会持续D. CyA能够使这些哮喘患者的肺通气功能显著改善，减少夜间哮喘的发。
哮喘病人的救治试题答案
哮喘病人的救治试题答案哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是气道的炎症、气道高反应性以及可逆性气道阻塞。
哮喘的救治不仅需要医生的专业治疗，也需要患者和家属的积极配合。
以下是哮喘病人的救治方案，旨在为患者提供全面的护理和支持。
一、诊断与评估哮喘的诊断主要依据病史、体格检查和肺功能测试。
病史询问应包括症状的发生时间、频率、严重程度以及诱发因素。
体格检查重点观察患者的呼吸频率、节律和呼吸困难的程度。
肺功能测试则通过测量第一秒用力呼气量（FEV1）和用力肺活量（FVC）来评估气道阻塞的程度。
二、急性发作期的处理哮喘急性发作时，首要任务是迅速缓解气道痉挛和炎症。
常用的药物包括短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和短效抗胆碱药（如异丙托溴铵）。
这些药物可以通过吸入的方式给予，以快速缓解喘息和呼吸困难。
在症状较为严重的情况下，可能需要口服或静脉注射皮质激素。
三、稳定期的管理稳定期的管理目标是控制症状、预防急性发作和维持正常的肺功能。
长效β2受体激动剂（如福莫特罗）和吸入性皮质激素（如布地奈德）是常用的控制药物。
此外，患者还应避免接触已知的诱发因素，如烟草烟、宠物毛发、花粉等。
四、教育与自我管理哮喘患者和家属应接受疾病教育，了解哮喘的病因、病程、治疗方法和自我监测的重要性。
患者应学会使用吸入器和峰流速计，以及如何记录哮喘日记和行动计划。
此外，定期随访医生，及时调整治疗方案也是非常重要的。
五、心理支持与生活质量的提高哮喘可能会影响患者的心理健康和生活质量。
因此，提供心理支持和帮助患者改善生活质量是救治的一部分。
患者可以参加哮喘患者支持小组，与其他患者交流经验，减轻心理压力。
同时，适当的运动和健康的生活方式也有助于提高患者的整体福祉。
六、总结哮喘的救治是一个长期的过程，需要医生、患者和家属的共同努力。
通过及时的诊断、有效的治疗、良好的自我管理和全面的支持，哮喘患者可以控制症状，减少急性发作，提高生活质量。
哮喘虽然不能根治，但通过科学的管理，患者完全可以过上正常的生活。
《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》解读与临床应用-2016-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2016-《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》解读与临床应用
(一)儿童支气管哮喘的诊断与防治（上）
1、难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序不正确的是（）
A、判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度
B、判断药物治疗是否正确[正确答案]
C、判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素
D、他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断
E、反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应
2、儿童支气管哮喘的特殊检查，不建议常规检查的是（）
A、肺功能
B、过敏原
C、气道炎症指标检测
D、胸片[正确答案]
E、支气管镜
3、疑是哮喘的症状表现不包括（）
A、多于每月1次的频繁发作性喘息
B、活动诱发的咳嗽或喘息
C、非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽
D、喘息症状持续至2岁[正确答案]
E、抗哮喘治疗有效，但停药后又复发
4、儿童支气管哮喘典型临床表现者不包括的是（）
A、喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和（或）凌晨
B、发作或加剧发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
C、支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15minFEV1增加≥12％[正确答案]
D、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行级解。
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难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分
1、哮喘的诊断和分级
1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D
A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音
B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解
D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病
2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B
A. 时有焦虑或烦燥
B. 呼吸频率常＞30次/min
C. 哮鸣音减弱、乃至无
D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60
3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B
A. 支气管舒张试验或激发试验
B. 痰脱落细胞检查
C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定
D. PEF变异率
4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C
A. 嗜中性细胞
B. 肥大细胞
C. 平滑肌细胞
D. T淋巴细胞
5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C
A. 5个月以上
B. 1个月以上
C. 3个月以上
D. 2个月以上
6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C
A. 无活动或运动受限
B. 肺功能正常
C. 日间症状出现＞2次/周
D. 无夜间症状
7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A
A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml
B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml
C. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 ml
D. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m
8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：D
A. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难
B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致
C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生
D. 以呼气流量升高为其特征
9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：B
A. 由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞参与的气道慢性炎症性疾患
B. 通常出现广泛多变的不可逆性气流受限
C. 多数患者能自行缓解或治疗缓解
D. 由慢性炎症导致气道高反应性
10.下列哪项符合哮喘间歇状态（第1级）：A
A. PEF或FEV1变异率<20%
B. PEF或FEV1变异率20%～30%
C. PEF或FEV1变异率>30%
D. PEF或FEV1变异率>30%
2、难治性哮喘的机械通气治疗（上）
1.关于危重性哮喘的呼吸力学特点的说法，下列哪项是错误的：B
A. 弹性回缩力异常降低
B. 气道阻塞的不均一性与气道阻力是不可逆的
C. 气道口径减小
D. 声门口径减小
2.下列关于危重哮喘的定义，哪项是正确的：D
A. HR>90次/min
B. RR>20次/min
C. SaO2<98%
D. 奇脉大于25mmHg
3.关于危重哮喘的呼吸支持的治疗目的，下列哪项说法是错误的：C
A. 防止呼吸肌疲劳加剧
B. 减少患者的呼吸功
C. 增加患者氧耗
D. 清除气道分泌物
4.关于危重哮喘的定义，下列哪项在临床中只能是参考值而不是标准值：C
A. 沉寂胸
B. 奇脉大于25mmHg
C. 呼气峰流速或者FEV1<50%预计值
D. SaO2<90%
5.难治性哮喘中下列哪两项属于危重哮喘：D
A. 急性重症哮喘+脆性哮喘
B. 急性重症哮喘+慢性难治性哮喘
C. 脆性哮喘+慢性难治性哮喘
D. 急性重症哮喘+致死性哮喘
6.关于危重哮喘，下列哪项说法是错误的:B
A. 可有严重并发症或伴发症，如并发气胸
B. 突然停用激素、抗白三烯类药物，不会引起“反跳现象”
C. 可由变应原或其它致喘因素持续存在引起
D. 可因情绪过分紧张引起
7.危重性哮喘的抗炎治疗主要是用下列哪种药物：D
A. 阿奇霉素
B. 头孢噻肟钠
C. 左氧氟沙星
D. 糖皮质激素
8.关于危重性哮喘的一般综合治疗，下列哪项说法是错误的:D
A. 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱
B. 氧疗
C. 吸入氦氧混合气
D. 糖皮质激素抗炎时不能使用氢化可的松及强的松
9.关于硫酸镁的使用，下列正确的是：A
A. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，20min
B. 25％硫酸镁30ml 加入250ml葡萄糖液，2ml/min
C. 25％硫酸镁10ml 加入500ml葡萄糖液，2ml/min
D. 25％硫酸镁5ml 加入40ml葡萄糖液，40min
10.依据本课内容，以下哪项是推荐用于雾化吸入的糖皮质激素：A
A. 普米克令舒
B. 地塞米松
C. 强的松
D. 泼尼松
3、难治性哮喘的机械通气治疗（下）
1.在机械通气参数调节中，吸/呼比希望能维持在多少：C
A. 1∶(4～5)
B. 1∶(7～8)
C. 1∶(2～3)
D. 1∶(3～4)
2.下列关于插管机械通气的指证，哪项是错误的：B
A. 临床过程快速恶化的过敏性哮喘
B. 患者意识清醒且合作
C. 意识水平降低
D. 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg
3.插管机械通气时，插管口径应多大：A
A. ≥8ｍｍ
B. ≥5ｍｍ
C. ≥7ｍｍ
D. ≥10ｍｍ
4.下列哪种药物最适合用于哮喘的急救：B
A. 异丙酚
B. 异氟醚
C. 氯胺酮
D. 肾上腺素
5.危重性哮喘机械通气的死因和发生率最高的是下列哪种并发症：D
A. 肺炎或败血症
B. 低血压或循环衰竭
C. 气胸
D. 脑缺氧性损伤或脑血管意外
6.下列哪项是插管绝对适应证：C
A. PaCO2进行性升高伴酸中毒者
B. 以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者
C. 心跳呼吸骤停、呼吸浅表伴神志不清或昏迷
D. 以往有哮喘持续状态史
7.可以撤离机械通气的前提是下列哪项：A
A. 哮喘症状得到控制、气道分泌物得到引流
B. 气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常
C. 镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转
D. 体温恢复正常
8.临床中一般设置PEEP的值是多少：D
A. 小于10ｃｍＨ2Ｏ
B. 小于18ｃｍＨ2Ｏ
C. 小于12ｃｍＨ2Ｏ
D. 小于15ｃｍＨ2Ｏ
9.危重性哮喘机械通气的监测，吸气末肺容积应该是多少：A
A. <20ml/kg
B. <15ml/kg
C. <10ml/kg
D. <30ml/kg
10.关于无创正压通气，下列哪项说法是错误的：D
A. 避免气管内插管及由其引起的合并症
B. 语言和吞咽没有任何影响
C. 改善患者状况，减少镇静剂用量
D. 严重氧血症患者应该考虑无创正压通气
4、难治性哮喘的药物治疗
1.关于口服激素的说法，下列哪项是错误的：C
A. 口服激素是应该检测口服激素的药代动力学
B. 制定口服激素的给药方案时应该考虑激素吸收是否存在障碍
C. 炎性标志物仍然持续升高，提示需要给予抗IgE抗体的替代治疗
D. 在口服激素治疗过程中，应监测炎症标志物
2.下列哪种药物是2006年的GINA指出作为治疗难治性哮喘的药物：B
A. 白三烯受体调节剂
B. 口服激素
C. 甲氨蝶呤
D. 金盐
3.下列哪种药物仅用于难以接受大剂量糖皮质激素治疗的激素依赖性哮喘患者：B
A. 抗IgE抗体
B. 免疫抑制剂
C. 血管细胞黏附因子拮抗剂
D. 白三烯受体调节剂
4.2006年GINA将下列哪种药物作为哮喘规范化治疗的第五步用药：A
A. Omalizumab
B. 醋竹桃霉素
C. 金盐
D. 白三烯受体调节剂
5.下列哪项Omalizumab的副作用发生率最高：B
A. 病毒感染
B. 注射部位反应
C. 上呼吸道感染
D. 鼻窦炎
6.下列哪种药物对阿司匹林性难治性哮喘有较好疗效：D
A. 免疫抑制剂
B. 糖皮质激素
C. 抗IgE抗体
D. 白三烯受体调节剂
7.下列哪种免疫抑制剂属于叶酸拮抗剂：A
A. 甲氨蝶呤
B. 环孢素A(CyA)
C. 金盐
D. 醋竹桃霉素
8.关于Omalizumab作用特点，下列哪项说法是错误的：C
A. 仅与血清游离的IgE结合
B. 足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上
C. 与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE结合,从而诱导脱颗粒反应
D. 竞争性地阻断游离IgE与IgE效应细胞上的FcεR I的结合
9.治疗难治性哮喘首选下列哪种药物：D
A. 醋竹桃霉素
B. 抗IgE抗体
C. 白三烯受体调节剂
D. 口服激素
10.关于环孢素A的说法，下列哪项是错误的：C
A. 从真菌的代谢产物中提取的免疫抑制剂
B. 抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺和白三烯千万不能讳疾忌医
C. 低剂量CyA 5mg/kg.d可以减少激素用量的62%，这种作用同样需要较长的时间，停药后作用仍会持续
D. CyA能够使这些哮喘患者的肺通气功能显著改善，减少夜间哮喘的发。