猝死的病因和治疗原则
心脏骤停病人的护理(心肺复苏)
2)利多卡因：是治疗和预防心室颤动的首选药物。 心肺复苏时除肾上腺素外，利多卡因是最有效的药 物之一。能抑制缺血心肌由折返激动所引起的室性 心律失常。
➢猝死人员有35–40% 如经 现场及时进行心肺复苏， 可以挽救生命
你可知道：
不同地区抢救成功率
地区
美国大范围统计
华盛顿市国王区
拉斯韦加斯急救中心
3分钟用上AED
中
国
抢救成功率
4-8% 7-26% 54% 74% <1%
心肺复苏的国民普及率
美国：迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年 平均20万猝死者接受现场心肺复苏初级技术，其中7万人获救。
CAB）
注意事项
• 不需要去花时间“听”“看”“感觉”患者是否存 在呼吸
• 避免用力吹气
• 如果旁观者无法或不愿提供人工呼吸，则鼓励单纯 心脏按压
• 五个循环后进行判断
心肺复苏成功的指标
终止复苏的指标
• 复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下 一阶段治疗。
• 复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反 射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心 电图成直线，医生判断已临床死亡。
挪威：在1965年就把心肺复苏初级技术放入学校课程中，全国200万人 口中有40万人受训，在15年中就有1000名溺水者经现场心肺复苏后获 救
日本：消防厅每年印发急救手册、举办急救知识讲座等方式进行教育， 听众每年达15万人。
猝死中医临床诊疗专家共识
•专家共识•猝死中医临床诊疗专家共识中华中医药学会中图分类号:R743文献标志码:A文章编号0004-745X（2020）10-1714-06doi：10.2969/j.issn.l004-745X.2220.10.207【关键词】猝死中医临床诊疗专家共识中医古籍称猝死为“卒死”“卒中恶死”“卒尸厥死”“卒客忤死”“五绝”“暴脱”等，相当于现代医学的心脏骤停。
中医学对猝死的复苏抢救和复苏成功后的后续治疗有着悠久的历史。
公元200年左右，我国外科学鼻祖华佗在医疗实践中应用了人工复苏术。
《华佗神方》一书的急救奇病方中有这样一段记载“自缢急救之法,先徐徐抱解其绳,不得截断，上下安被卧之。
一人以手按据胸上，数动之。
一人摩持臂胫屈伸之。
若己僵，但渐渐强屈之，并按其腹。
如是一炊许，气从口出，呼吸眼开,而犹引按莫置,亦勿苦劳之，并稍稍予以粥汤，自能回生”,这是迄今见到的有关复苏术的最早记录。
张仲景在《金匮要略》中亦有类似记载。
葛洪在其《肘后救卒方》中有如下记叙“塞两鼻孔，以芦管内其口中并咽,令人嘘之。
有倾,其中碧碧转，或是通气也”。
这堪称是“呼吸道插管”的原始记录。
随着现代心肺复苏术（CPR）的规范化推广以及呼吸机的使用,猝死的救治水平得到了很大的提高,但仍存在不少局限和不足,尤其是复苏后的生存率极低、生存质量极差。
中国古代对猝死的论述,始于春秋战国时期的《黄帝内经》,后经汉代张仲景、晋代葛洪、隋代巢元方和唐代孙思邈等先贤的不断实践和充实,再经宋元明清历代医家的总结和提高,从理论到实践,从方药到急救处理,具备了比较完整的系统性,取得了一定的成就。
目前，中医对心跳呼吸停止的治疗手段主要采用辨病论治和辨证论治两种形式进行,由于猝死的紧急性、危重性的特点,临床上猝死以辨病论治为主。
本共识为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责单位中华中医药学会,在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施。
心脏性猝死的诊断和治疗
心脏性猝死的诊断和治疗1.先兆症状可出现心悸、疲乏无力、胸痛及呼吸困难等症状，这些症状缺乏特异性及敏感性，易被忽视而延误及时就医。
2.临床表现出现阿-斯综合征的表现，心脏骤停，突然意识丧失或抽搐、昏迷。
面色由苍白迅速呈现为发绀。
颈动脉搏动消失，触不到搏动。
心音消失，血压测不出。
呼吸骤停或开始抽泣样呼吸，呼吸间断逐渐变慢继而停止。
眼球固定，瞳孔散大。
四肢抽搐。
大小便失禁。
(二)心电图检查(1)表现是心室颤动、心室扑动。
(2)心室静止，即心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。
(3)无脉性电活动，心电图呈缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但无心室的收缩活动。
(三)治疗1.冠心病猝死的现场抢救发现心脏骤停后，应立即就地进行心肺复苏，包括心前区捶击复律，除颤复律，人工心脏按压，保持呼吸道通畅，人工呼吸等，由于多发生在院外，所以应对一些重要公共场所中非医务人员进行心肺复苏知识与技术普及，并配备电除颤器及其他必要复苏设备，十分必要和重要。
2.心肺脑复苏治疗(1)治疗原则：①基础生命支持：判定患者反应，开放气道，人工呼吸，人工循环。
电除颤，给氧。
②心电图，心电监护。
⑧建立静脉液路，应用药物。
④高级生命支持。
⑤复苏后的治疗。
(2)基本生命支持：①A(airway)开放气道，清除异物。
②B(breathing)人工呼吸。
③c(circulation)胸外心脏按压。
④D(de- fibrillation)电复律，除颤。
这些是基础生命支持治疗手段。
在此基础上进一步治疗措施包括：①A(airway)进一步的气道控制，气管内插管。
②B(breath- ing)评估通气是否充分，正压通气。
③c(circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR。
④D(different ial diagnosis)识别病因，鉴别诊断，病因治疗。
(3)治疗与监测：①保证气道畅通。
②保证有效供氧。
③保证有效的循环支持，监测循环恢复情况。
心脏骤停与心脏性猝死
缓慢性心律失常和心室停搏
无脉性电活动电-机械分离
• 心脏有持续的电节律性活动,但无有效的 机械功能.常规方法不能测出血压和脉搏。
临床表现
临床过程可分为4个时期: 1. 前驱期 2. 终末事件期即导致心脏骤停前的急性心血管改变时
期,瞬间至通常不超过1小时.
3. 心脏骤停 4. 生物学死亡期。
心脏骤停的处理 一． 识别心脏骤停
Байду номын сангаас
除颤后检查心律。①如恢复自主心律，继续监测生 命体征，静脉给予药物，维持有效血压、心率、心 律。若无脉搏电活动，心室停顿见后详述。②如持 续或复发室颤/室速时，继续行有效基础心肺复苏， 并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上 腺素lmg推注，无效时推注剂量可增加2～5mg，最 大剂量不超过0.1mg/kg；随后再给予电除颤（200～ 360J），仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推 注1mg/kg，复苏不成功，2分钟后重复此剂量，后 应静脉滴注维持。上述治疗失败，换用溴苄胺或普 鲁卡因胺或胺碘酮；若为尖端扭转室速或可疑低镁 或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血 钾存在可给予碳酸氢钠（剂量1mmol/kg），每次用 药30～60秒后，可再行除颤。
• 频率80-100次／min,每次挤压和放松的时间对 等,.
三．高级复苏
⒈加强生命支持措施，与此同时仍应继续基础复苏 治疗，逐步向第二阶段过渡。 ⒉具体措施： ①气管插管； ②除颤复律和（或）心脏起搏； ③建立静脉通路。
四．抢救流程
心脏骤停后，按心电活动形式，抢救流程 分述如下： ⒈心室颤动与无脉搏的室性心动过速：基 础心肺复苏后，待心电图示室颤或无脉搏 室速时，紧急给予电除颤（200J、200～ 360J），根据需要可电除颤3次。
心脏性猝死的主要危险因素及预防
心脏性猝死的主要危险因素及预防作者：华伟来源：《中国社区医师》2011年第12期心血管疾病是导致西方国家人口死亡的第一原因，而心脏性猝死(SCD)又是心血管疾病的主要死亡原因。
各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家冠心病可能占猝死原因的80%，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。
患心肌梗死者75%可发生SCD。
冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率为30万～40万例/年。
我国冠心病发病率低于美国和一些欧洲国家，但因我国人口总基数大，所以发病人数实际上也很多。
公布了我国SCD流行病调查结果，第1次初步得出我国的SCD发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年。
总的SCD人数多于美国。
此次调查还显示，在我国SCD发生率男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。
心脏性猝死的主要危险因素冠心病在西方国家，80%的SCD是由冠心病引起的，即使在冠心病发病率不高的地区和国家，仍然是猝死的主要病因，因此，充分理解冠心病与SCD的关系，在猝死发生前予以识别以及治疗干预，有助于减少猝死的发生。
大多数研究表明，SCD的危险因素也是冠心病的危险因素。
理由是：①在美国约80%的SCD是由冠心病引起的；②冠心病的危险因素容易被确认，因为它们是持续作用的，但是，导致致命的心律失常或血液动力学病理特异的危险因素是暂时的。
虽然20%～25%的冠心病患者中SCD为第一临床表现，但既往有心肌梗死者中多达75%的患者死亡是突然发生的。
左室射血分数左室射血分数明显下降对于慢性缺血性心脏病患者是一个最强的预测因子，射血分数≤30%是一个独立的SCD预测因子，但是它的特异性不高，还依赖于心律失常等其他因素。
室性心律失常心肌梗死后心功能不全和出现室性早搏是主要的危险预测因子。
在心肌梗死后出现多形性室性早搏以及左室心功能不全均是最有力的独立的预测猝死的危险因子。
心肌梗死后出现频发室性早搏具有猝死的危险，当出现左心功能不全时，其危险性进一步增加。
患者突发猝死的应急预案与流程
患者突发猝死的应急预案与流程一、应急预案的目的为了提高医院对患者突发猝死的应急处理能力，确保患者得到及时、有效的救治，降低猝死患者死亡率，提高抢救成功率，制定本预案。
二、应急预案的原则1. 快速反应：一旦发生患者突发猝死事件，立即启动应急预案，争分夺秒进行救治。
2. 紧急救治：按照救治流程，迅速采取措施，进行心肺复苏、药物治疗等抢救措施。
3. 协同配合：各部门、各岗位人员密切配合，共同完成抢救工作。
4. continuous improvement：总结抢救经验，不断完善应急预案和救治流程。
三、应急预案的流程1. 突发猝死事件的识别（1）护士、医生等医疗人员在日常诊疗过程中，发现患者出现突发猝死的征兆，如心慌、气促、胸痛、意识丧失等。
（2）患者家属或其他陪同人员发现患者出现突发猝死的征兆，及时告知医护人员。
2. 立即启动应急预案（1）医护人员立即前往患者所在地点，进行现场评估。
（2）确认患者突发猝死后，立即启动应急预案，通知相关科室和人员。
3. 紧急救治（1）心肺复苏：立即进行心肺复苏，按照心肺复苏指南进行操作。
（2）药物治疗：给予急救药物，如肾上腺素、阿托品等。
（3）电除颤：如患者出现室颤等心律失常，立即进行电除颤。
（4）气管插管：如患者呼吸困难，及时进行气管插管，保证呼吸道通畅。
（5）监测生命体征：密切监测患者的心率、血压、呼吸等生命体征。
4. 转诊和会诊（1）在紧急救治过程中，如需要专科治疗，及时联系相关科室，做好转诊准备。
（2）邀请专家会诊，为救治提供技术支持。
5. 善后处理（1）对患者家属进行解释和安慰，告知抢救经过及结果。
（2）对参与抢救的医护人员进行总结和评价，分析抢救过程中的不足之处，提出改进措施。
（3）对应急预案和救治流程进行修订和完善。
四、应急预案的培训和演练1. 定期组织应急预案培训，提高医护人员对突发猝死事件的识别和处理能力。
2. 定期进行应急预案演练，检验救治流程的合理性和可行性。
猝死 病情说明指导书
猝死病情说明指导书一、猝死概述猝死（sudden death，SD）是指自然发生、出乎意料的突然死亡，即看来貌似健康人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。
其特点为死亡急骤，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。
世界卫生组织（WHO）规定：发病后6小时内死亡者为猝死。
临床症状主要有意识突然丧失，呼吸断续，呈叹息样，随后停止等。
英文名称：sudden death，SD其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：循环系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：部分导致猝死的病因可能与遗传有关发病部位：其他常见症状：意识突然丧失，呼吸断续，呈叹息样，随后停止等主要病因：心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病检查项目：动脉血气分析、血生化检查、心电图、脑电图重要提醒：猝死患者预后与患者救治是否及时相关，发生猝死时应立即进行现场急救。
临床分类：猝死分心脏性及非心脏性两类，由心脏原因引起突然和意外的死亡占猝死原因的80%。
非心脏性原因造成的猝死仅占20%左右。
二、猝死的发病特点三、猝死的病因病因总述：猝死是心、脑、肺等生命脏器发生急剧而严重的功能障碍，以至突然中止活动而直接造成的死亡。
心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病等原因均可导致猝死的发生。
基本病因：1、心血管疾病占病因的40%～50%，其所引起的猝死最为常见，称为心脏性猝死。
其中冠心病、急性心肌梗死最为多见。
少见有梗阻型肥厚性心肌病、主动脉夹层、低血钾、急性心肌炎、心肌病及主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂综合征、药物、电解质紊乱等所致长 Q-T 综合征等。
对于心脏性猝死的患者一般可以追踪到明显的诱因：外在诱因有过度劳累、情绪激动、酗酒、过度吸烟等；内在诱因有心功能不全、心绞痛、内环境紊乱等。
心脏骤停及猝死
20
10
每分钟减少成功机会10 - 20%
0
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9
Time (minutes)
生命链
复苏
25
初级心肺复苏——基础生命支持 （Basic Life Support，BLS）
2010年AHA CPR指南 心肺复苏程序用C-A-B代替A-B-C
C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸） C: Circulation，胸外按压； A: Airway，开通气道； B: Breathing，人工呼吸； D : Defibrillation，除颤。
基本概念
心脏性猝死（sudden cardiac death ，SCD）
由心脏原因导致的、 急性症状发作后1小时内、 以意识丧失为特征的死亡。
基本概念
心脏骤停 10秒 意识
丧失
生物学死亡
及时抢救
存活
自发逆转（罕见）
心脏骤停是心脏性猝死的直接原因和必经阶段！
心脏性猝死与心脏骤停的关系
心脏疾病
呼吸循环衰竭死亡
评估环境安全
（拍打，呼叫）
视、触、听<10秒
心脏胸外按压C Circulation
胸部按压：
部位： 胸骨下1/3交界处
或双乳头与前正中线交界处
定位：用手指触到靠近施救者一 侧的胸廓肋缘，手指向中线 滑动到剑突部位，取剑突上 两横指，另一手掌跟置于两 横指上方，置胸骨正中，另 一只手叠加之上，手指锁住， 交叉抬起
临床表现-生物学死亡
心脏骤停发生后，大部分患者 将在4~6min内开始发生丌可 逆脑损害，随后经数分钟过渡 到生物学死亡
心脏骤停的处理
猝死抢救原则
猝死抢救原则当面对猝死患者时，迅速而有效的抢救措施是至关重要的。
以下是从判断病情、心肺复苏、拨打120、清理呼吸道、急救药物、搬运患者、病因治疗到心理支持的抢救原则。
1、判断病情在抢救患者之前，首先要判断患者的病情。
检查患者的意识状态和呼吸状况，以确定病情的严重性。
注意观察患者是否有无反应、呼吸异常或心脏骤停等症状。
2、心肺复苏心肺复苏是抢救猝死患者的重要手段，包括胸外按压和人工呼吸。
在患者无反应且呼吸异常时，应立即开始心肺复苏。
首先进行胸外按压，频率至少100次/分，深度至少5厘米，并按压30次后进行2次人工呼吸。
重复进行胸外按压和人工呼吸，直到患者恢复呼吸或急救人员的到来。
3、拨打120在患者发生猝死之后，及时拨打120急救电话，等待专业急救人员的到来。
在等待过程中，不要停止心肺复苏，直至急救人员接管患者。
4、清理呼吸道及时清理患者呼吸道，保证患者呼吸畅通。
将患者平放在地面上，头偏向一侧，清理口鼻分泌物。
如有必要，可使用喉镜或气管插管以确保呼吸道畅通。
5、急救药物根据患者具体情况，医护人员可能会给予一些急救药物，如肾上腺素。
在等待急救人员到来的过程中，按照医护人员的指示进行给药。
6、搬运患者在急救人员的到来之前，需要对患者进行简单的处理，以保持患者的舒适和安全。
在搬运患者时，要注意保持患者的姿势稳定，避免造成二次伤害。
7、病因治疗在患者恢复意识后，医护人员将根据具体情况给予相应的病因治疗，如纠正电解质紊乱等。
病因治疗可以消除导致猝死的原因，从而帮助患者彻底康复。
8、心理支持在患者得到初步救治之后，需要及时提供心理支持，帮助患者缓解情绪压力。
与患者沟通，了解其感受并给予关心和安慰。
向患者及其家属提供必要的解释和指导，帮助他们理解病情和治疗方案。
在心理支持过程中，医护人员应保持耐心和理解，为患者提供必要的支持和鼓励。
总之，猝死抢救原则包括判断病情、心肺复苏、拨打120、清理呼吸道、急救药物、搬运患者、病因治疗以及心理支持等方面。
心源性猝死
心源性猝死（SCD）的诊治心源性猝死（SCD）被定义为由于各种原因导致的在症状出现后一小时内的院外、急诊室或者入院途中出现的死亡，其直接原因可能为室性心动过速、心室颤动、无收缩或者非心律失常性。
在美国，每年大约有45万人发生心源性猝死（SCD），占所有心源性死亡63％，而SCD的幸存者仅为1-5％。
在我国，SCD 的发生率为0.42‰，若以13亿人口计算，每年SCD的总人数约为54万人。
SCD的主要发病机制为有心肌缺血、心功能不全的患者发生恶性心律失常（血流不稳定室速、室颤等），其中包括缺血性心脏疾病、左室功能减退、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、Brugada综合征和长QT 综合征等等。
在这些高危患者，SCD的年发生率在10％-20％，因此，对于这些患者可以考虑抗心律失常药物和/或ICD治疗作为SCD的一级预防，但抗心律失常药物在治疗同时也会有致心律失常作用，甚至有些是致命的。
ICD也存在有感染、错误放电、设备故障等一些并发症。
所以指南建议对存在有猝死的高危患者，常规行心腔内电生理检查（EPS），进行SCD危险分层，指导治疗。
电生理检查预测猝死的发展史1970s Josephson和他团队成功对室速进行了研究并进行标测。
1983年，Roy等发现，在心脏骤停后存活下来的患者，61％能够诱发出室性心律失常。
1980s成功植入第一台ICD，同时也证实了了抗心律失常药物有致心律失常的作用。
1990s出现了两个标志性的研究：MADIT和MUSTT，共同揭示了左心功能不全合并冠脉疾病的患者，具有猝死的高危风险，可植入ICD作为SCD的一级预防。
同时也强调了在EPS中，对于可诱发心律失常的患者作为SCD的高危患者。
电生理检查预测猝死的适应症在Brugada综合征、冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病、心脏停搏的幸存者和特发性室颤患者中，EPS能诱发出多形性室速和室颤，对SCD有预测价值。
急诊问答
1．猝死的常见病因有哪些？答案：显示答案正确答案:⑴心脏疾患：冠心病、急性泵衰竭、急性心肌梗死、恶性心律失常、病态窦房结综合征、心肌病。
⑵颅脑疾患：脑室出血或广泛性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝。
⑶呼吸疾患：哮喘发作、急性喉痉挛、急性肺动脉栓塞、气道分泌物或咯血阻塞窒息。
⑷其他疾患：癫痫大发作、急性坏死性胰腺炎、重症感染、急性中毒、过敏性疾患等。
2．试述猝死型冠心病的病理学基础及其临床意义。
答案：显示答案正确答案:冠心病猝死主要是由于在动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（尤其是心室颤动）所致。
但是，这种情况是可以逆转的，因此，凡有冠心病者，应昼减轻精神和体力负荷等诱发因素，并在医师监护下及时作扩冠、解痉、抗凝、活血化瘀等对症治疗，若急性发作心跳骤停，应就地施行有效的徒手心肺复苏，这对降低冠心病猝死具有十分重要的意义。
3．试述心跳骤停的定义。
答案：显示答案正确答案:心跳骤停并非仅指心脏停止跳动或血液停止循环，其确切的定义是：心脏突然衰竭而不能搏出足量的血液以保证脑的存活。
4．心跳骤停可分为哪几种类型？答案：显示答案正确答案:根据心跳骤停的定义、临床表现、开脑肉眼观察和心电图监测资料，心跳骤停可分为三种类型：⑴心搏极弱：心室尚有自身节律，心室肌有慢而极弱的收缩，心脏呈继续、微弱的跳动，频率在30～40次/min以下，心电显示无规律性、宽而畸形的、振幅低的QRS波。
此时心脏每搏输出量近于零。
⑵心室纤维颤动：心室肌肉呈不规律颤动，心电图示心室颤动波，其频率为200～500次/min，肉眼可见心脏蠕动或颤动，此时心脏不能搏血。
⑶心跳完全停止：即心室停顿。
肉眼见心脏处于静止状态，心肌色紫，肌张力下降，心电显示无心电波型，描记呈一直线，绝大多数病呈心脏停止于舒张状态；亦有停止于收缩状态的，此时心脏触之坚硬，称为“石样心”，其复苏更为困难。
猝死的处理原则
猝死的处理原则
猝死的处理原则主要包括以下几点：
１．迅速识别：要迅速识别猝死的可能症状，如突然倒地、意识丧失、大动脉搏动消失等，及时拨打急救电话。
２．有效心肺复苏：一旦发现猝死的迹象，应立即进行心肺复苏，通过胸外按压、人工呼吸等方式来恢复患者的心跳和呼吸。
３．除颤：对于心脏骤停的猝死患者，及时除颤是非常关键的。
除颤的时机和方式应按照急救人员的指示进行。
４．高级生命支持：在心肺复苏和除颤的基础上，需要进一步的高级生命支持措施，如建立静脉通道、给予必要的药物等。
５．病因治疗：在抢救过程中，应尽快明确猝死的原因，并针对病因进行治疗。
６．预防复发：对于已经发生过猝死的患者，应采取预防措施，避免复发。
这包括改变生活方式、控制危险因素、规律服药等。
需要注意的是，猝死的处理需要迅速而准确，因此普通人应该接受相关培训，以便在遇到猝死情况时能够及时采取正确的措施。
同时，患有心血管疾病等高危人群应定期接受体检和治疗，以降低猝死的风险。
猝死的原因和治疗原则
2．生前有无炎症，有害气体接触，药物过敏，损伤，肿瘤 等。
.
支气管哮喘
❖ 肺部变态反应性疾病，以支气管痉挛为特征，视 为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。
❖ 病变：
▪ （1）支气管壁及肺泡壁充血水肿，腔内有粘液及分泌 物。
.
❖意料之外 ❖情理之中 ❖基础工作的重要 ❖突发事件的应急
.
内容
31
概述
32
病因
3
病理生理
34
临床表现
5
心脏猝死危险因素的识别
36
治疗原则
.
❖定义
❖ 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的 突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内， 而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功 能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。
VPC
VPC
CHF-LQTS,QT 480/380ms, QTd100ms; TWA, VPC after T/Long R-R;
共同点: 1- 致命性Tdp室速, 250-300bpm; 2-病理性的: CHF/AMI; 3- 室性早搏,频 不同点: 1- LQT/ J 波-LQ正常-短; 2- QTd / Tp-e 增加；3-室性早搏 R-R长短 /R on
心脏性猝死发生机制的TDR、心电图和临床
LQT –TDR
1- Ajay Joshi,Changcong Cui, Gan-Xin Yan
SQT-TDR-Ito-JWS-
Ikr/Iks QTd— VT/VF
内科学心脏骤停与心脏性猝死
心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停( cardiac arrest)是指心脏射血功能突然终止。
导致心脏骤停的病理生理机制最常见为。
陕速性室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心脏停博，较少见的为无脉性电活动( pulseless electrical activity，PEA)。
心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。
心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。
心脏性猝死( sudden cardiac death)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。
国家十五科技攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41. 84/10万。
若以13亿人口推算，我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人，心脏性猝死发生率男性高于女性。
减少心脏性猝死发生率对降低心血管病死亡率有重要意义。
【病因】绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。
西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。
心肌梗死后LVEF降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。
各种心肌病引起的心脏性猝死占5% ~15%，是冠心病易患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因，如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。
此外还有离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。
【病理】冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。
病理研究显示在心脏性猝死患者急性冠脉内血栓形成的发生率为15%~64%，但有急性心肌梗死表现者仅为20%左右。
陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。
【病理生理】心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。
心脏骤停与心脏性猝死
室颤波辐高，频率快，易成功。
室颤波辐低，频率慢者，先用肾上腺
素，使波辐较高，频率增快时再行电
除颤。
②药物复律
常用药物利多卡因、溴苄胺。
（2）.缓慢心律失常及心脏停顿。
①房室阻滞及窦房阻滞所致短暂心室停顿者， 紧急临时心脏起搏治疗，常有效。
②临终期持续心室停顿心脏起搏难以凑效。 ③药物：肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素等药。
左室肥大是众多心脏性猝死中的一个独 立危险因子，可能是潜在性致死性心律失常 的电生理机制。
二.心脏骤停的类型：
根据心电图表现，心脏骤停可分为三种类型。
（一）.心室颤动（或扑动）最常见。
心室扑动：EKG为均齐的连续大波动、QRS 波与ST-T无法辩 认，频率>250次/分。
心室颤动：EKG为QRS-T波完全消失，代之 极不规则、大小形态各异颤动波，频率为 150-400次/分，可表现为持续或反复短阵发 作。颤动波辐高，频率快易复律。 频率慢、波辐小为心脏停顿前奏。
为主。头部降温使脑组织更快达到较低 温度。体温下降至32℃时，脑代谢率降 低50％，颅内压下降27％。
降温深度以32℃-33℃（肛温）为宜， 维持到大脑皮层功能恢复，历时2-5天。 全身低温疗法对绝大多数心脏骤然停者是 必要的。
1.降温时应注意下列几点：
（1）.进行体表降温时，室温控制25℃左右。
③复温后可有多尿期，注意水电解质平衡。
特别钾丢失。每日应补3-6克。
（二）.脱水疗法 是减轻脑水肿、缩小脑体积最直接而有效 措施。对心肺复苏成功至关重要。 循环骤停后，脑水肿于数小时内发生，2天达高峰，5天后逐渐减轻或消失。
由于循环骤停所致脑水肿，脱水剂以甘露 醇、山梨醇为主，辅以速尿加强脱水作用。
冠心病与猝死
冠心病与猝死作者：来源：《老友》2005年第01期一、什么叫猝死猝死乃指事先无任何预兆而意外地突然或短时间内死亡。
发生猝死的时间随病情不同而不同。
有的定在２４小时内，有的定为６小时内，但心脏性猝死，目前皆认定在１小时内死亡者。
后者常发生在家中（占４３—５４％），其次是工作、公共场所和医院等。
二、猝死的病因总的可归纳为两大类：（１）心脏性猝死——即由各种心脏病引起的，占猝死者中的８５％。
其中最常见的是冠心病，其次如心肌病、心肌炎、风性瓣膜病、大动脉瘤破裂、先心病马氏综合征、Ｑ—Ｔ延长综合征、病窦综合征、心脏传导阻滞等。
（２）非心脏病原因引起的——占１５％。
常见的有脑中风（脑出血、脑梗塞）、肺梗塞、支气管喘息并痰栓、消化道大出血、肝癌破裂、胰腺炎休克、感染性肾上腺皮质衰竭，以及药物过敏，低钾、低镁、中毒、触电、溺水等等。
三、冠心病的猝死冠心猝死最为常见（尤其是急性心肌梗死），占心脏性猝死中的６０～８０％（约３／４），且在冠心病死亡者中，又有１／２～１／３的为心源性猝死。
这说明二者关系的密切。
故积极防治冠心病，控制其发展，是防治冠心猝死的关键。
四、冠心病猝死的发病机制冠心猝死的发生机制大致是：（１）由于冠状动脉粥样硬化的病灶引起斑块破裂而形成血栓，影响冠脉供血导致心肌缺血或心肌梗死。
（２）冠状动脉痉挛引起心肌缺血所致；因为心脏猝死者中，有１５－２０％的病人只发现轻度冠状动脉粥样硬化病变。
（３）由于冠状动脉再通产生血液再灌性心律失常。
上述三种情况均可导致心电不稳定而发生易致猝死的恶性心室性心律失常——心室颤动等。
（４）心肌梗死后形成的心室室壁瘤，使心肌运动失调或心功能不全、心律失常以及心脏破裂而致猝死。
五、心脏性猝死的确定猝死一般都缺乏特异性先兆，且多发生在医院外，是意料不到的事；部分病人在临死前的数分钟或头几天有胸前闷痛、心悸、气短、乏力等，但这些均非特异性的。
一旦猝死发生，则迅即出现循环系和神经系的症候，意识丧失、神志不清、抽搐、呼吸变慢变浅或断续，进而呼吸停止。
心内科心源性猝死疾病护理要点解答
心内科心源性猝死疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念和特点心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由心脏原因引起的急性症状发作后以意识突然丧失为特征的、自然死亡。
世界卫生组织将发病后立即或24小时以内的死亡定为猝死，2007年美国 ACC会议上将发病1小时内死亡定为猝死。
据统计，全世界每年有数百万人因心源性猝死丧生，占死亡人数的15%～20%。
美国每年有约30万人发生心源性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20～60岁男性的首位死因。
在我国，心源性猝死也居死亡原因的首位，虽然没有大规模的临床流生病学资料报道，但心源性猝死比例在逐年增高，且随年龄增加发病率也逐渐增高，老年人心源性猝死的概率高达80%～90%。
心源性猝死的发病率男性较女性高，美国Framingham 20年随访冠心病猝死发病率男性为女性的3.8倍；北京市的流行病学资料显示，心源性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。
（二）相关病理生理冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现，病理研究显示心源性猝死患者急性冠状动脉内血栓形成的发生率为15%～64%。
陈旧性心梗也是心源性猝死的病理表现，这类患者也可见心肌肥厚、冠状动脉痉挛、心电不稳与传导障碍等病理改变。
心律失常是导致心源性猝死的重要原因，通常包括致命性快速心律失常、严重缓慢性心律失常和心室停顿。
致命性快速心律失常导致冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用，从而引起的一系列病理生理变化，引发心源性猝死，但其最终作用机制仍无定论。
严重缓慢性心律失常和心室停顿的电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯野纤维的严重心脏疾病。
非心律失常导致的心源性猝死较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等原因导致。
心脏骤停与心脏性猝死1
重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
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猝死病因和治疗原则猝死（sudden death）是指自然发生、出乎意料的死亡。
按世界卫生组织所制定的标准，其定义为： 6 小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡。
因多数发生在症状出现 1 小时之内，而更多主张定义为发病后 1 小时死亡者为猝死。
猝死指生物学功能不可逆的停止。
心源性猝死（sudden cardiac death）指由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。
心脏骤停（cardiac arrest）则指心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。
一、病因临床上猝死较常见于以下情况：（一）冠状动脉异常冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最常见的病因。
约占心源性猝死的80％以上。
急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。
在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。
（二）心肌异常心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。
其病程中自发或诱发的持续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。
右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。
病毒引起的心肌炎出现心脏传导阻滞或室性心律失常为儿童和年轻人猝死的原因。
（三）先天性心脏病一组 3 个月至20 岁的法氏四联征患者，修补术后猝死的发生率为6％。
二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、Q－T 间期延长者为猝死的高危患者。
主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。
（四）心律失常先天性Q-T 间期延长综合征，校正的Q-T 间期超过500ms 和家族有猝死者有猝死的危险。
预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。
窦房结病变、传导系统异常亦为猝死的原因。
（五）严重的电解质与酸碱平衡失调严重的高血钾使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞导致心脏骤停。
严重的酸中毒使细胞内钾外移，减弱心肌收缩力，若伴有高钾，可导致心脏骤停。
（六）药物中毒及过敏致心律失常药物及心脏毒性药物可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。
某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。
（七）电击、雷击或溺水电击和雷击可因强电流引起猝死。
溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。
（八）某些医疗操作或手术引发的意外可见于心导管检查与治疗、气管镜检查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。
（九）其他包括急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等，严重哮喘、可卡因中毒、COPD酒精滥用也可以致心脏骤停。
二、病理生理虽然猝死例数随年龄而增加，因为冠心病人随年龄而发病多。
但是按年龄百分比，猝死率在65 死以下的年龄组中占50%以上，在65 岁以上低于50%，说明中年是多发期。
患者多无前驱症状，或仅有乏力、胸闷、心悸等不特异的感觉，容易被人们所忽略。
剧烈的体力活动不是常见的诱因，半数以上发生在一般活动时候。
急性心肌梗死的早期（发病 1 周内），可能发生危险的室律失常及猝死，若能及时抢救生存，预后较好，再犯机率很低（2%）。
猝死多发生于院外，事先也没有明显的症状。
在推广了动态心电图和监测病房后对发生当时的情况才有所了解。
心电图记录证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，动态心电图示原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性搏动增多。
Pandis 与Morganroth （1982年）报道收集的72 例猝死心电图，终末心律心快速性室律失常占绝大多数（90.3%）。
其中室颤54 例（75%），室速演变为室颤11 例（15.3%），只有7 例（9.7%）是缓慢性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。
动物实验制造冠脉缺血- 再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动。
这些电活动振幅低而不规则，称为破裂的电位。
程序刺激诱发室速及（或）室颤前，碎裂电位时间延长甚至占据了整个舒张期。
用多电极标测缺血区，可以记到不完整的碎裂电位迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电不稳定的结果。
临床上可以见到心电不稳定的现象，用导管电极标测心室内膜，程序刺激诱发室速之前也能记到心内膜碎裂电位，在发生中心的碎裂电位也是延续大半个舒张期。
神经和精神因素是诱发室颤的重要因素。
神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态，从而诱发猝死。
星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值，北京协和医院资料显示刺激后室颤阈值比对照降低48.8%（31.6 ±14.8mV，降低到16.8 ±11.3mV，p>0.85）。
上述实验是在迷走神经切断后进行的，而迷走兴奋可以提高室颤阈值。
Lombardi 等观察在心肌缺血- 再灌注模型中交感神经冲动与冠动力和室颤易惹性的关系。
动物实验结扎左前降支，2min 时冠脉血流减少，Q张力降低，室颤由25下降到16mV （平均值）。
切断交感输出纤维（结前神经）测定其活动，示脉冲由每秒 4.4 次增加至 6.3 次。
此外，精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验中也获得证实。
临床观察自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和T波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。
这些改变可以被3受体阻滞剂所抑制。
长Q-T间期综合征是一种家族性遗传疾病，表现为阵发性室速/室颤引起晕厥或猝死。
其机制是周边交感神经不平衡活动的结果，右侧心脏交感神经活动减少及（或）左侧交感神经活动增强。
动物实验中切断右侧交感星状神经节，刺激左侧星状神经节，可以引起Q-T间期延长。
Q-T 间期是心肌复极时间，延长后心肌应激性的恢复分散不一致。
过早激动使部分心肌除极造成有利于折返条件，发生快速室律失常。
三、临床表现SCD的临床过程一般分为四个时期：前驱期、发病期、心脏骤停和生物学死亡期。
（一）前驱期一般病人在心脏骤停前数天、数周甚至数月出现前驱症状。
如气短、胸闷、心前区疼痛、极度疲乏无力、头晕、晕厥等症，其中的心前区疼痛和晕厥常见，但以上症状缺乏特异性。
（二）发病期通常表现为持续而严重的心绞痛、呼吸困难、突然发生的心动过速、头晕及黑蒙等症。
此类症状发生至心脏骤停通常不超过 1 小时。
此期经动态心电图证实的心律失常包括：严重的缓慢型心律失常、室性早搏的恶化升级、持续或非持续性室速。
（三）心脏骤停期指呼吸心跳突然停止。
如不立即经心肺复苏，数分钟内进入生物学死亡期。
1. 心脏骤停的指征：①突然的意识散失或伴有短暂抽搐②动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠。
③呼吸断续、呈叹息样，随即停止；④心音消失；⑤瞳孔散大，多在心脏停博后30〜60秒出现。
2. 心脏骤停的心电图表现：①心室纤颤②电机械分离；③心室停顿，其中以室颤最为多见，约占90％。
此期尚未进入生物学死亡期，如给予及时的救治，有复苏的可能。
临床上若发现病人突然意识散失，确认颈动脉或股动脉博动消失，不必等待测量血压或心电图证实即可肯定心脏骤停的诊断而立即进行心肺复苏。
复苏的成功取决于复苏开始的时间早晚、心脏骤停发生的场所、心电活动异常的类型及病人的基础心脏情况。
发生在院内尤其是监护病房，尽早的心肺复苏则成功率高。
室性心动过速、室颤较电-机械分离和心室停顿的成功率高，急性心脏病的暂时代谢改变则成功率高，而慢性严重的心脏病晚期则预后差。
（四）生物学死亡期心脏骤停如不立即进行抢救，一般数分钟即可进入生物学死亡期。
为不可逆的细胞死亡。
四、心脏猝死危险因素的识别由于心肌内有电不稳定的现象，人们努力探索预测心电不稳定的预兆。
已知多项导致和加重冠脉硬化的因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等都与猝死没有密切的关系，而室速/室颤之前往往室早增多，识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素。
（一）健康人群中的室早了解正常人群中的室早出现的规律，可以判断疾病时室早的特点。
1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（表5-2），室早级别越高，其危险因素越大。
这个分级法至今广泛应用，也比较实用。
经过多年实践，认识到室早的频率和复合程度都具有一定的临床意义。
简单的室早为孤立的博动，复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T ）等。
表5-2 Lown和Wolf室早的分级法（1971）一组文献报道①单个室早在健康人中相当常见；②年轻人中复合室早和频繁室早少见，应视为不正常现象；③随着年龄的增长，可能反映年长人中有较多的亚临床心脏病。
（二）冠心病人中室早的临床意义1、室早的频率有冠心病时室早频率和复合程度增加。
Bigger（1983年）报道616例心梗病人出院前监测24h,其中无室早者15% > 10次/h者20%-25%随诊1年，<1次/h死亡率低（5%- 8% , 10〜30次/h为28%^右。
该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。
但是这一治疗指标各个作者很不相同，从3次/h到100次/h不等。
总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。
2、室早的复合程度孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。
多形室早的发生率不多，因此复合室早主要包括R on T及反复室早或短阵的室速。
（1）R on T代表室早发生时间，R落到前次搏动的复极相上，RR /QT<1.0，是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。
Campbell等报道1787例急性心梗，12h内发生的17例原发性室颤，其中16例有R on T的室早。
另一组报道，有心电图记录的8例猝死，6例室颤均由R on T室早诱始。
Bigger等却认为单纯的R on T不多，往往合并其他复合室早。
单纯的R on T病例，1年死亡率仅4%其危险性是因为合并了其他复合室早。
（2）反覆心室激动和短阵室速在实验犬心测定反复心室激动（RVR，观察与室颤的关系，证实两者两关良好，可以利用RVR的阈值估测心室易损性，也减少诱发室颤所造成的危险性。
临床上成对的（两个连续）和短阵的（》3 个）室早有重要意义。
1984年美国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因心律失常死亡者，成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。
616例心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28（20/72例比其他复合室早都要高。
（三）室早与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍关系密切。
急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。
美国费城一组学者检查44 例心梗后22 天的患者，测定其射血分数，并进行心室程序调搏。
患者在临床上无室律失常，平均随诊了18个月，6例猝死，其中 5 例的射血分数<40%并有左室壁瘤。