南水北调表格
南水北调表格
南水北调表格
表1河南省南水北调受水区XX供水配套工程进场通知
（监理［［进场号）
施工合同名称：
施工合同编号：
致：（施工单位）
根据施工合同约定，现签发工程项目进场通知。
你方在接到该通知后，应按合同约定及时调遣人员、施工设备和材料进场，完成各项施工准备工作。
该工程项目的开工日期为年月日。
监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签
名）
日期：年月日
项目管理单位意见:
项目管理单位：（全称及盖章）项目管理单
位负责人：（签名）日期：年月日
今已收到__________________________________ （监理单位全称）签发的进场
通知。
施工单位：（全称）
签收人：（签字）
日期：年月日
说明：1.本表一式_3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
批复表
（监理［］批复号）
施工合同名称:
施工合同编号:
致：（施工单位）
你方于年月日报送的经监理单位审核，批复如下：
监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：
年月日
施工单位：（全称）签收人：（签名）日期：年月
日
说明：1.本表一式_3 _______ 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工
单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
2 .一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3.本批复表可用于对施工单位提交的报告等批复。
南水北调东线城市名单
南水北调东线治污规划区域包含23个市（地级市）、105个县（县级市、县城和区），其中江苏省包括扬州321000、泰州321200、淮安320800、徐州320300、宿迁321300 5市以及江都321088、高邮321084、宝应321023、邗江321003、金湖320831、盱眙320830、泗洪321324、洪泽320829、楚州区320803、淮阴区320804、泗阳321323、宿豫321321、邳州320382、铜山320323、沛县320322、睢宁320324、丰县320321 17县，山东包括枣庄370400、济宁370800、泰安370900、德州371400、聊城371500、济南370100、菏泽371700、莱芜371200、临沂371300、淄博370300 10市以及苍山371324、沂源370323、沂水371323、蒙阴371328、沂南371321、罗庄（临沂）371311、平邑371326、郯城371322、费县371325、台儿庄370405、山亭区（枣庄）370406、滕州370481、峄城370404、薛城370403、鱼台370827、嘉祥370829、梁山370832、微山370826、邹城370883、兖州370882、曲阜371525、金乡370828、汶上370830、泗水370831、东平370923、肥城370983、新泰370982、宁阳370921、临清371581、莘县371522、冠县371525、阳谷371521、东阿371524、夏津371427、武城371428、曹县371721、成武371723、单县371722、定陶371727、鄄城371726、郓城371725、东明371728、巨野371724 43县，河北包括沧州130900、衡水131100 2市以及大名130425、馆陶130433、沧县130921、青县130922、泊头130981、吴桥130928、南皮130927、东光130923、桃城区（衡水）131102、景县131127、武强131123、枣强131121、武邑131122、故城131126、阜城131128、冀州131181、清河130534、临西130535、饶阳131124、安平131125、宁晋130528、新河130530、南宫130581、献县130929 24县，天津包括市区以及静海120223、西青120111、大港120109 3县，安徽包括淮南340400、蚌埠340300、淮北340600、宿州341300 4市和五河340322、濉溪340621、泗县341324、灵璧341323、凤台340421、怀远340321、固镇340323、明光341182 8县，河南包括焦作410800、新乡410700、鹤壁410600、安阳410500 4市以及博爱410822、修武410821、卫辉410781、辉县410782、获嘉410724、淇县410622、滑县410526、浚县410621、林县410581、汤阴410523 10县。
南水北调施工表格
11 附录填表基本规定1、单元（工序）工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写各工序和单元工程施工质量评定表（以下简称《评定表》）。
现场检验应遵守随机取样原则。
2、《评定表》应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔、红笔填写。
3、文字。
应按国务院颁布的简化汉字书写。
字迹应工整、清晰。
4、数字和单位。
数字使用阿拉伯数字（1、2、3、…、9、0）。
单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t、…）。
5、合格率。
用百分数表示，小数点后保留一位。
如果恰为整数，则小数点后以0表示。
6、改错。
将错误用斜线划掉，再在其右上方填写正确的文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。
7、表头填写。
①单位工程、分部工程名称，按项目划分确定的名称填写。
②单元工程名称、部位：填写该单元工程名称（中文名称或编号），部位可用桩号、高程等表示。
③施工单位：填写与河南省南水北调中线工程建设管理局（省辖市南水北调配套工程建设管理局）签定承包合同的施工单位全称。
④单元工程量：填写本单元主要工程量。
⑤检验（评定）日期：年—填写4位数，月—填写实际月份（1～12月），日—填写实际日期（1～31日）。
8、质量标准中，凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求（如内容较多，可附页说明）；凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号。
9、检验记录。
文字记录应真实、准确、简练。
数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关规定。
10、设计值按施工图填写。
实测值填写实际检测数据，而不是偏差值。
当实测数据多时，可填写实测组数、实测值范围（最小值～最大值）、合格数，但实测值应作附表或附件备查。
11、《评定表》中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用斜线“/”表示。
12、《评定表》从表头至评定意见栏均由施工单位经“三检”合格后填写，“质量等级”栏由复核质量的监理工程师填写。
南水北调建筑物土方回填评定表、三检表
表14-7 建筑物土方回填单元工程质量评定表单位工程名称河南省南水北调受水区周口供水配套工程施工二标单元工程量分部工程名称穿越汾河支流倒虹吸工程施工单位黄河养护集团有限公司单元工程名称、部位镇墩土方回填（101+199.615）检验日期项次检查项目质量标准检验记录1 填筑层清理和处理符合设计要求。
填筑层内无草皮、树根、乱石等杂物2 △回填料符合设计要求3 铺填回填部分建筑物表面，应割除并按规范处理；铺料厚度符合设计要求，结合部位施工处理符合施工规范要求，土料不得出现层间光面、弹簧土、粗细骨料集中等现象4 压实作业管道两侧回填压实应逐层对称进行，分段回填阶差不得超过0.5m，接茬处碾压应相互重叠至少0.6m，且不得漏夯5 △压实指标干密度不合格样不集中，干密度合格率不小于95%检测结果共检测点，其中合格点，合格率%。
评定意见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
施工单位年月日监理（建设）单位年月日表14-7 建筑物土方回填单元工程三检表单位工程名称河南省南水北调受水区周口供水配套工程施工二标单元工程量分部工程名称穿越汾河支流倒虹吸工程施工单位黄河养护集团有限公司单元工程名称、部位镇墩土方回填（101+199.615）检验日期项次检查项目质量标准检验记录班组自检施工队复检质检处（科）终检1 填筑层清理和处理符合设计要求，填筑层内无草皮、树根、乱石等杂物2 △回填料符合设计要求3 铺填回填部分建筑物表面，应割除并按规范处理；铺料厚度符合设计要求，结合部位施工处理符合施工规范要求，土料不得出现层间光面、弹簧土、粗细骨料集中等现象4 压实作业管道两侧回填压实应逐层对称进行，分段回填阶差不得超过0.5m，接茬处碾压应相互重叠，至少0.6m，且不得漏夯5 △压实指标干密度不合格样不集中，干密度合格率不小于95%检验意见检验人员签字检验日期。
(绩效管理)南水北调工程全套关键工序考核办法及表格样板精编
（绩效管理套表）南水北调工程全套关键工序考核办法及表格样板南水北调工程建设关键工序施工质量考核奖惩办法（试行）第壹章总则第壹条为加强南水北调工程建设质量管理，进壹步明确各参建单位质量管理职责，加强施工质量过程控制，鼓励关键工序施工作业人员增强质量意识，实现工程质量总体建设目标，结合工程建设实际，国务院南水北调工程建设委员会办公室（以下简称国务院南水北调办）制订本办法。
第二条本办法适用于南水北调东、中线壹期主体工程建设。
第三条本办法所称建设管理单位系指由项目法人（含有关省级建设管理单位）直接派出或以代建管理模式对土建施工合同和监理合同进行管理的单位，以及该单位派到施工现场、具体从事工程建设管理的机构。
第四条关键工序考核实行分级负责、分级考核。
施工单位负责对关键工序施工作业班组和初检、复检、终检人员进行考核，监理单位负责对施工单位进行考核，建设管理单位负责对监理、施工单位进行考核，项目法人（含有关省级建设管理单位）负责对建设管理、监理、施工单位进行考核，国务院南水北调办负责对项目法人（含有关省级建设管理单位）组织的关键工序考核过程进行监督检查且考核。
第五条关键工序考核工程类型分为建筑物混凝土工程、渠道衬砌工程、土石方填筑工程等三类。
所涉关键工序包括：测量官方博客提供http：//（壹）建筑物混凝土工程：钢筋制作及安装、模板（含止水）安装、混凝土浇筑、施工缝凿毛、混凝土养护、预应力张拉及灌浆。
（二）渠道衬砌工程：透水管安装、逆止阀安装、复合土工膜焊接、混凝土浇筑、混凝土养护、切缝、嵌缝。
（三）土石方填筑工程：填方渠道（堤）填筑、改性土换填、穿渠（堤）建筑物周边回填。
第六条施工单位负责确定关键工序考核工程，监理单位负责审核确定，建设管理单位、项目法人（含有关省级建设管理单位）负责检查。
第七条施工、监理单位依据本办法对关键工序的考核和规程规范确定的工序验收同步进行。
在完成工序验收后，监理单位填写关键工序考核记录表，且执行本办法有关规定。
南水北调明渠段工程施工组织机构主要管理人员及劳动力和材料计划
第23章施工组织机构、主要管理人员及劳动力和材料计划23.1 施工组织机构23.2 投入本工程的主要负责人介绍非常感谢南水北调东线山东干线有限责任公司给我公司参加南水北调东线一期工程胶东干线济南至引黄济青段工程明渠段工程投标的机会，我公司十分重视该工程建设。
若我公司中标，将把该工程作为本公司的重点工程，拟成立中国水利水电第XX工程局有限公司南水北调东线一期工程胶东干线济南至引黄济青段工程明渠段工程项目经理部，负责该工程项目的施工和管理。
拟派的项目经理、技术负责人及主要部门的管理、技术人员曾先后参加过多个土石坝工程项目的施工，并具有丰富的基础处理、混凝土、桥梁、土工合成材料、金属结构及机电工程安装施工经验。
拟建的项目部班子成员，充分体现其专业结构、施工经历与本工程建筑内容相匹配，以确保对工程建设过程的全面管控。
拟建项目部管理班子，整体具有较高的管理和技术素质，重视管理，重视质量，重视安全，听从业主指挥、服从监理管理、尊重设计，并能做好与地方各部门协调工作，所承担的各项工程施工均能确保工程按期完工，质量优良，在水利、水电系统和社会上取得了良好的信誉。
国家一级建造师、高级工程师XXX同志是我公司土石坝工程、港口航道工程、水利水电工程的专家型、综合型的管理人才之一，具有近三十年的工程施工经验。
周渊同志作风严谨，善于钻研，管理全面。
他曾先后参加了福建龙岩万安溪水电站、浙江陈坪电站、临安青山殿水利枢纽工程、玉环坎门防波西堤、山东泰安抽水蓄能电站上水库土建工程、浙江滩坑水电站等大中型水利水电工程的施工，并担任浙江临安里畈水库、临安青山殿水利枢纽工程、浙江玉环坎门西防波堤、山东泰安抽水蓄能电站上水库土建工程等项目工程的项目经理。
他曾先后被评为“中国水利水电建设集团公司先进项目经理”、“全国电力建设优秀项目经理”和“鲁班奖项目经理”。
其中，他所领导承建的山东泰安抽水蓄能电站上水库土建工程项目获得中国水利水电建设集团公司2005年度“文明工程项目”，“库盆土工膜（HDPE膜）防渗”获得2006年度中国企业新纪录，山东泰安抽水蓄能电站还荣获 2009年度“中国电力优质工程奖”和“中国建设工程鲁班奖”。
甘肃省南水北调重点受水区表
南水北调西线第一期工程河道外受水区水资源配置规划附表（甘肃省）水利部黄河水利委员会二○○八年元月附表目录一、受水省（区）规划水平年水资源供需形势 (1)表1－1 黄河流域_____省（区）供需平衡分析成果表 (1)二、重点地区缺水形势分析 (2)表2－1 ____省（区）能源基地规划建设项目表 (2)表2－2 ____省（区）重点地区地下水位降落漏斗情况 (2)表2－3 ____省（区）重点地区生态环境恶化情况调查 (2)表2－4 ____省（区）重点地区现状（2005年）供水量调查统计 (3)表2－5 ____省（区）重点地区现状（2005年）用水量调查统计 (3)表2－6 ____省（区）重点城市国民经济发展指标预测 (3)表2－7 ____省（区）能源化工基地发展指标预测 (4)表2－8 ____省（区）其他重点地区国民经济发展指标预测 (4)表2－9 ____省（区）重点地区河道外需水量成果汇总 (4)表2－10 ___省（区）____重点地区水资源供需分析成果表 (4)三、调入水量配置方案 (6)表3－1 ____省（区）调入水量配置方案表 (6)表3－2 ____省（区）调入水量配套工程情况表 (7)四、供水作用及效益分析 (8)表4－1 重点地区现状（2007年）工业生活供水水价统计 (8)表4－2 重点灌区相关信息统计（2007年） (8)表4－3 南水北调西线一期工程生效后工业生活供水价格估算表 (8)表4－4 南水北调西线一期工程生效后灌溉水价估算表 (9)表4－5 工业水价承受能力分析表 (10)表4－6 居民生活水价承受能力分析表 (10)表4－8 近期已建节水灌溉工程情况调查表 (11)表4－9 近期已建、在建、规划的工业及城镇生活供水工程情况调查表 (11)表4－10 近期已建、在建、规划的农村人畜饮水工程情况调查表 (11)表4－11 已实施的生态环境治理工程情况调查表 (11)一、受水省（区）规划水平年水资源供需形势表1－1 黄河流域_____省（区）供需平衡分析成果表3蒸发、土壤吸收、产品带走、居民和牲畜饮用等多种途径消耗掉而不能回归到地表水体。
南水北调渠道衬砌表格
表3-1 削坡（清基）施工记录表施工单位：班组：天气：（风、雨、雪）编号：说明：1.开口线与渠底线坐标、设计值、实测值均以渠道中心线的对应点为基准点计算得出；2.Ⅰa、Ⅱa、Ⅲa点位分别为坡长的1/4、1/2、和3/4处；3. A B C …诸点的间距暂定为10m，各施工单位以控制削坡精度满足设计要求为原则，可适当调整；4.渠底清基应增加中心线控制点、主要是高程控制（底坡）和平整度控制，适当修改此表即可；5.如削坡机削坡、测量放线栏内的高程数据为最后一次削坡前为坡面施测的高程值，以此确定进刀深度。
见下附图。
附图：F Gf g注：AB、BC…FG线为坡肩线长度均为10mab、bc…fg线为坡脚线长度均为10m表8-4 混凝土养护日志养护部位：收面时间：CB17 表8-5 渠道混凝土衬砌开仓报审表( [ ]开仓号)合同名称：合同编号：说明：本表一式 4 份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
表7-1 复合土工膜铺设、焊（粘）接施工质量记录表施工单位：班组：天气：（风、雨、雪）～编号：班组负责人：检测人：监理：日期：说明：1.此表作为单元工程质量评定表表A-4的支持材料，一式3份，施工单位留存2份，监理单位留存1份。
2．每班组除绘制示意总图7-1外，应在上述所涉及其他示意图的种类括号内打钩，并分别绘制示意图。
示意图采用碳素笔绘制在本表背面，可加续页。
格式参考图7-1（2、3、4）。
3.示意图应详细标注接缝、与墩柱连接部位、与集水井连接部位等的相关桩号、部位、尺寸等，精确到小数点后1位。
图7-1 复合土工膜焊（粘）接示意总图图7-2 T型连接缝示意图（本图与图7-1结合使用）说明：复合土工膜与墩柱连接宽度、方法按设计要求处理图7-3 与墩柱连接示意图说明：复合土工膜与井壁连接宽度、方法按设计要求处理图7-4 与集水井连接示意图表4-1 排水暗管铺设、安装施工质量记录表施工单位：班组：天气：（风、雨、雪）～编号：说明：1.此表一式3份，施工单位留存2份，监理单位留存1份。
南水北调总人务介绍表
南水北调总人务介绍表【实用版】目录1.南水北调工程简介2.南水北调工程的历史背景3.南水北调工程的线路与规模4.南水北调工程的效益分析5.南水北调工程存在的问题及建议正文南水北调工程是中国的战略性工程，旨在缓解我国北方地区的水资源短缺问题，实现南北经济齐飞。
该工程分为东、中、西三条线路，起点分别位于长江下游的江苏扬州、汉江中上游的丹江口水库以及长江上游的西南地区。
南水北调工程规划区涉及人口 4.38 亿人，调水规模达到 448 亿立方米。
南水北调工程的历史背景可以追溯到 1952 年，当时国家主席毛泽东在视察黄河时提出了调水方案。
历经半个世纪的研究和分析，南水北调工程于 2002 年 12 月 27 日在北京、江苏、山东同时开工。
南水北调工程的线路与规模十分庞大，其中东线工程从长江下游的江苏扬州江都水利枢纽引水，中线工程从汉江中上游的丹江口水库引水，西线工程则从长江上游的西南地区引水。
三条线路干线总长度达到 4,000 多公里，涉及地域广阔。
南水北调工程的效益分析可以从多个方面进行。
首先，该工程将大大改善北方地区的生态和环境，特别是水资源条件。
其次，南水北调工程能够提高资源的配置效率，促进经济结构的战略性调整。
此外，该工程还有助于扩大内需，保持全国经济的快速增长，实现全国范围内的结构升级和经济社会环境的可持续发展。
然而，南水北调工程也存在一些问题。
例如，工程耗资巨大，据说输送水源的效果却意外的低。
此外，管道输水可能会导致泥沙淤积等问题。
针对这些问题，有专家建议使用管道输送水，并在管道途中建十几个水电站，既能缓解水压，又能获得电力带来的收益。
总之，南水北调工程是一项跨流域的宏伟工程，其深远意义为世人瞩目。
南水北调隧道二衬混凝土单元工程施工质量验收评定表、记录表
说明：参照南水北调表格，并结合工程自身（二衬每仓分两次浇筑，底板先浇筑、侧墙顶板后浇筑），侧墙顶板需用自密实混凝土，本套表格也主要针对侧墙顶板自密实砼浇筑制定；底板混凝土也可按水闸地标普通混凝土浇筑评定表。
所参考的南水北调表格为采用模板台车，底板、侧墙、顶部一次整体浇筑，且洞室为圆曲型，与本工程有所不同。
故本工程以下表格按照北京水闸地标调整评定项目及表格样式。
自检、隐检、评定、砼浇筑记录。
6.2.14混凝土衬砌（自密实）
表6.2.21 施工缝处理质量标准
1 模板（台车）安装质量标准见表6.2.27。
3 钢筋制作安装质量标准见表6.2.28。
5 止水及伸缩缝安装质量标准见6.2.29。
7 管路埋设质量标准见表6.2.30。
9 混凝土衬砌浇筑质量标准见表6.2.31。
表6.2.31混凝土衬砌浇筑质量标准
11 外观质量检查质量标准见表6.2.32。
12 外观质量检查工序质量验收评定见附录A-14-6。
表A-14-1 模板安装工序施工质量验收评定表
表A-14-6 外观质量检查工序施工质量验收评定表。
南水北调周口9标单位工程施工质量评定表
分部工程共4个，全部合格，其中优良/个，优良率/%，主要分部工程优良率/ %。
外观质量
输水建筑物外观质量评定应得分87分，实得分62.9分，得分率72.3%
施工质量检验资料
资料基本齐全
质量事故处理情况
无质量事故
施工单位自评等级：
评定人：
项目经理：
（盖公章）
年月日
监理单位复核等级：
复核人：
总监：
（盖公章）
年月日
省辖市南水北调配套工程建设管理局认定等级：
认定人：
单位负责人：
（盖公章）
年月日
质量监督机构核定等级：
核定人：
负责人：
（盖公章）
年月日
附录
工程项目名称
河南省南水北调受位工程名称
河南省南水北调受水区周口供水配套工程
施工IX标段
施工日期
自2013年6月24日
至2016年7月29日
单位工程量
主要工程量：土方开挖6.0万m³，土方回填4.63万m³，粗砂垫层铺设2113.06m³，PCCP管道安装3036m，钢筋制安120.23t，混凝土浇筑1659.53m³，钢管安装596.631m，阀体阀件安装10台（套）。
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
1
输水管道工程（136+600.000～137+500.000）
√
2
输水管道工程（137+500.000～138+400.000）
√
3
输水管道工程（138+400.000～139+300.000）
√
4
输水管道工程（139+300.000～140+220.000）
监理给水利浅埋暗挖相关资料表格(南水北调工程)
4 岩石地基开挖地质缺陷处理工序质量验收评定见附录A-3-2。
6.2.4 洞身开挖1 小导管注浆质量标准见表6.2.7。
3洞身开挖质量标准见表6.2.8。
14洞身开挖工序质量验收评定见附录A-4-2。
6.2.5 喷射混凝土支护（一衬）1 钢格栅、钢筋网质量标准见表6.2.9。
3 喷射混凝土质量标准见表6.2.10。
6.2.6 一衬回填灌浆1 灌浆区（段）单孔封堵与钻孔质量标准见表6.2.11。
表6.2.11灌浆区（段）单孔封堵与钻孔质量标准3 灌浆（包括封孔）质量标准见表6.2.12。
3表6.2.12灌浆（包括封孔）质量标准6.2.7 防水板铺设1防水板铺设质量标准见表6.2.13。
6.2.8 衬砌后回填灌浆1管路通试质量标准见表6.2.14。
3 回填灌浆质量标准见表6.2.15。
表6.2.15 回填灌浆质量标准4 回填灌浆工序检查表见附录A-8-2。
6.2.9 钢支撑1钢支撑质量标准见表6.2.16。
56.2.10管片拼装1管片拼装质量标准见表6.2.17。
表6.2.17管片拼装质量标准6.2.11 管片嵌缝1管片嵌缝质量标准见表6.2.18。
6.2.12聚硫密封胶（聚氨酯）封堵1 聚硫密封胶（聚氨酯）封堵质量标准见表6.2.19。
72 聚硫密封胶（聚氨酯）封堵质量验收评定见附录A-12。
6.2.13 普通混凝土1基础面处理质量标准见表6.2.20。
3施工缝处理质量标准见表6.2.21。
表6.2.21 施工缝处理质量标准5模板制作及安装质量标准见表6.2.22。
7钢筋制作及安装工序质量标准见表6.2.23。
9表6.2.23（续）9 预埋件制作及安装质量标准见表6.2.24。
11表6.2.24（续）11混凝土浇筑质量见表6.2.25。
1313外观质量检查质量标准见表6.2.26。
6.2.14混凝土衬砌（自密实）1模板（台车）安装质量标准见表6.2.27。
3 钢筋制作安装质量标准见表6.2.28。
南水北调中线水源区
南水北调中线水源区采矿、选矿及冶炼污染源情况调查表一、企业基本情况1. 场地名称*: ___________________________________________2. 业主单位* : _________________________________________________3. 位置* : _____________ 省_________ 市 ______ 县_____ 乡________ 村经纬度：经度____________________ 纬度______________________4. 企业性质* :国有口民营口其它口________________________________5. 矿种* ：__________________________________________________6. 企业类型* : 采矿口选矿口冶炼口_______________________________7. 规模* :采矿 _____ 万吨/年（设计）________ 万吨/年（实际）选矿______ 万吨/年（设计）________ 万吨/年（实际）冶炼______ 万吨/年（设计）________ 万吨/年（实际）8. 生产工艺* :采矿 _________________选矿______________冶炼火法冶炼口湿法冶炼口其它口9. 废物种类及数量（万吨/年或万立方米/年）* :尾矿_______________________________________________废石_______________________________________________炼渣 ______________________________________________尾矿废水___________________________________________二、尾矿库情况10. 尾矿库：位置* : _______________________________________库址所处地形*:山谷口山脚口河道口平地口占地面积*:_________________________________________ 万平方米设计库容*: ________________________________ 万立方米已使用库容*: ______________________________ 万立方米建成时间*: _______________________________________预计使用年限*: _____________________________________尾矿水主要污染组分及含量*: _________________________尾矿水回用情况*: ___________________________________尾矿库废水受纳水体* : ______________________________尾矿库与受纳水体距离（米）*: ______________________受纳河流径流量：___________________________________是否混堆*: ________________________________________尾矿的主要化学成分*: ______________________________曾发生过的事故情况*: _______________________________是否被当地安全生产监督管理部门认定（或曾被认定）为危库、险库、病库*: ________________________________三、废石场情况11. 废石场：位置* : ________________________________________占地面积*: ______________________________ 万平方米所处地形*:山谷口山脚口河道口平地口堆放方式*:筑坝堆存口无坝散堆口___________堆放数量（万吨/年或万立方米/年）*: ________________建成时间*: ______________________________________预计使用年限*: ___________________________________曾发生过的事故情况*: _____________________________雨水淋溶废石而形成的废水主要组分： _______________废石淋溶废水的受纳水体 *: _______________________废石场与受纳水体距离（米）*: ____________________受纳河流径流量：_________________________________废石的主要化学成分*: ____________________________四、炼渣堆场情况12. 炼渣堆场：位置* : ________________________________________所处地形*:山谷口山脚口河道口平地口堆放方式* :筑坝堆存口挖坑贮存口无坝无坑散堆口堆放数量（万吨/年或万立方米/年）* : _______________建成时间* : _____________________________________预计使用年限* : _________________________________曾发生过的事故*: ________________________________雨水淋溶炼渣水的组分:淋溶废水受纳水体*: ___________________________炼渣堆场与受纳水体距离（米）*: ___________________受纳河流径流量：_________________________________炼渣的主要化学成分*: ____________________________填报单位：_______________________________________ （公章）填报人： __________________________________ （签字）年月曰南水北调中线水源区采石、选矿及冶炼污染源情况调查表填写说明1、本调查表的调查对象是南水北调中线水源区矿山企业设置的为采矿、选矿及冶炼配套的废石堆场、尾矿库及炼渣堆场。
南水北调工程评定表格
南水北调济平干渠工程表4-4-03-1水工建筑物外观质量评定表（2）评定等级标准测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为100%时，为一级。
合格率为90～99.9%时，为二级、合格率为70～89.9%时，为三级。
合格率＜70%时，为四级、其下方的百分数为相应于所得标准分数的百分数、每项评定得分按下式计算各项评定得分=该项标准分×该项得分百分率（3）表中第13项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm的错台、局部凹凸及表面裂缝等。
如无上述缺陷，该项得分率为100%，缺坠毁面积超过总面积5%者，该项得分为0。
（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。
表4-4-01软基和岸坡开挖单元工程质量评定表注：+为超挖，-为欠挖表4-3-10混凝土单元工程质量评定表基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表表4-3-12基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表（2）南水北调济平干渠工程混凝土模板工序质量评定表南水北调济平干渠工程表4-3-07-1 混凝土钢筋工序质量评定表表4-3-07-2南水北调济平干渠工程混凝土止水、伸缩缝和排水管安装表4-3-09混凝土浇筑工序质量评定表表4-3-13基础排水单元工程质量评定表表4-3-14 造孔灌注桩基础单元工程质量评定表1．灌注桩造孔应分序，一序孔浇注后再进行二序孔的施工，避免串孔，塌孔等事故。
2．成孔后，应规定在一定时间内浇注混凝土，一般在4小时之内，尤其是更换泥浆后，不能停滞时间过长。
3．孔内应保持一定高度水头，尤其是有外水压力时更应注意孔内水头压力，一般孔内水头高于地下水位。
4．混凝土浇注时间，每次导管提升高度。
5．粘土与亚粘土层泥浆密度可控制在 1.1~1.2g/cm3,砂土和较厚夹砂层泥浆密度应控制在1.1~1.3g/cm3，砂夹卵石层泥浆密度应控制在1.3~1.5g/cm3南水北调济平干渠工程表4-3-03 砂料质量评定表表4-3-04 粗骨料质量评定表表4-3-16混凝土拌和质量评定表表4-3-18 混凝土试块质量评定表隐蔽工程报验单南水北调济平干渠工程浆砌石墩(墙)砌筑工序质量评定表浆砌石墩(墙)单元工程质量评定表水泥砂浆砌石体层面处理工序质量评定表工程质量报验单施工单位：编号：由施工单位呈报二份，经查验后，监理留档一份，另一份退（承包商）施工单位。
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表 1 河南省南水北调受水区××供水配套工程进场通知
（监理［］进场号）
施工合同名称：
施工合同编号：
3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表2 河南省南水北调受水区××供水配套工程
批复表
（监理［］批复号）
施工合同名称：
施工合同编号：
3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工
单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
3．本批复表可用于对施工单位提交的报告等批复。
表3 河南省南水北调受水区××供水配套工程
（监理［］批复号）
施工合同名称：
施工合同编号：
3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单
位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表4 河南省南水北调受水区××供水配套工程
分部工程开工通知
（监理［］分开工号）
施工合同名称：
施工合同编号：
说明：本表一式 2 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位各1分
表 5 河南省南水北调受水区××供水配套工程
会议纪要
（监理［］纪要号）
合同名称：
合同编号：
表6 河南省南水北调受水区××供水配套工程
监理日志
（监理［］日志号）
工程名称：
发包人：
监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期：年月
表7 河南省南水北调受水区××供水配套工程
监理巡视记录
（监理［］巡视号）
施工合同名称：
施工合同编号：
（监理［］报告号）
施工合同名称：
施工合同编号：
3 份，由监理单位填写。
项目建设管理单位批复
后留1份，退回监理单位2份。
2．本表可用于监理单位认为需报请项目建设管理单位批示
的各项事宜。
监理通知
（监理［］通知号）
施工合同名称：
施工合同编号：
3 份，施工单位签收后，施工单位，监理单位、
项目建设管理单位各1份。
2．一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师
签发。
3．本通知单可用于对施工单位的指示。
表10 河南省南水北调受水区××供水配套工程
监理单位备忘录
（监理［］备忘号）
施工合同名称：
施工合同编号：
未被施工单位执行的书面说明。
表11 河南省南水北调受水区××供水配套工程整改通知
（监理［］整改号）
施工合同名称：
施工合同编号：
说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表12 河南省南水北调受水区××供水配套工程警告通知
（监理［］警告号）
施工合同名称：
施工合同编号：
说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表13 河南省南水北调受水区××供水配套工程暂停施工通知
（监理［］停工号）
施工合同名称：
施工合同编号：
说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表14 河南省南水北调受水区××供水配套工程复工通知
（监理［］复工号）
施工合同名称：
施工合同编号：
说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。
施工单位签收后，施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表15 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更指示
（监理［］变更号）
合同名称：
合同编号：
说明：本表一式 4 份，由监理单位填写。
施工单位签字后，施工单位，监理单位、项目建设管理单位、设代机构各1份。
表16 河南省南水北调受水区××供水配套工程
施工设计图纸核查意见单
（监理［］图核号）
合同名称：
合同编号：
3 份，由监理单位填写。
项目建设管理单位、监理
单位、图纸设计单位各1份。
2．各图号可以是单张号或连续号或间号。
表17 河南省南水北调受水区××供水配套工程
施工设计图纸签发表
（监理［］图发号）
合同名称：
合同编号：
说明：本表一式 2 份，由监理单位填写。
施工单位签字后，施工单位，监理单位各1份。
表18 河南省南水北调受水区××供水配套工程工程设计交底
（监理（）设交号）
施工合同名称：
表19 河南省南水北调受水区××供水配套工程旁站监理值班记录
（监理［］旁站号）
施工合同名称：
施工合同编号：
表20 河南省南水北调受水区××供水配套工程监理取样通知单
(监理（）取样号)
施工合同名称：
施工合同编号：
2份，由监理单位填写。
监理单位、检测机构
施工现场安全、环保及文明施工检查表
（监理（）安全号）
施工合同名称：
施工合同编号：
2份，由监理单位填写。
监理单位、施工单位各一份。
施工用电安全检查表
（监理（）安全号）
施工合同名称：
施工合同编号：
2份，由监理单位填写。
监理单位、施工单位各
施工现场重大危险源安全检查表
（监理（）重危号）
施工合同名称：
施工合同编号：
2份，由监理单位填写。
监理单位、施工单位各
表24 河南省南水北调受水区××供水配套工程
工程价款付款证书
（监理［］付号）
合同名称：
合同编号：
4 份，由监理单位填写。
项目建设管理单位、监理
单位各1份，施工单位2份，办理结算时使用。
表25 河南省南水北调受水区××供水配套工程支付审核汇总表
（监理［］总号）
合同名称：
4 份，由监理单位填写。
项目建设管理单位、监理
单位各1份，施工单位2份，作为月报及工程价款月支付证书的
附件。
表26 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目单价审核表
（监理［］变价审号）
合同名称：
合同编号：
说明：本表一式 3 份，由监理单位填写。
施工单位、监理单位、项目建设管理单位各1份。
表27 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目单价签认单
（监理［］变价签号）
合同名称：
合同编号：
说明：本表一式 4 份，由监理单位填写。
各方签字后，监理单位、项目建设管理单位各1份，施工单位2份，办理结算时使用。
表28 河南省南水北调受水区××供水配套工程变更项目价格通知
（监理［］变通号）
合同名称：
合同编号：
4 份，由监理单位填写。
施工单位签字后，施工单位份，监理单位、项目建设管理单位各1份。
表29 河南省南水北调受水区××供水配套工程
工程预付款支付证书
（监理［］工预付号）
合同名称：
合同编号：
4 份，由监理单位填写。
施工单位
目建设管理单位各1份。
表30 河南省南水北调受水区××供水配套工程完工／最终付款证书
（监理［］付证号）
合同名称：
合同编号：
4 份，由监理单位填写。
监理单位及项目建设管理单
位各1份，施工单位2份，办理结算时使用。
河南省南水北调受水区××供水配套工程监理日志
填写人：日期：年月日。