病历书写基本规范法律解读一幻灯片

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病历书写规范幻灯片

病历书写规范幻灯片
相符。 • 主诉用诊断名词(特殊情况外)。 • 一般项目填写不完整。
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求,包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要, 重点突出,条理性强;
精品课件
常见问题
• 现病史未体现“五要素”,尤其是关键 的诊疗经过;再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在:病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病,没有分段记录
精品课件
于患者出院(死亡) 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确,一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范,在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录;(3)上级医师查房记录; (4)疑难病例讨论记录;(5)交接班记
2、3、4、 5[(1)、
录;(6)转科记录;(7)阶段小结; (3)(6)、
(8)抢救记录;(9)会诊记录;(10) (8)(10)、
归档 顺序
术后首次病程记录;(11)死亡病例讨论 记录;6、术前小结单或术前讨论记录单; 7、输血同意书;8、手术同意书;9、麻

病历书写规范讲座PPT课件

病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
(一)首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
(二)日常病程记录由医师书写,也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期,另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序,分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时,应当注明日期, 修改人员签名,并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者,未能及时书 写病历的,有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记,并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的,应当将有关 情况通知相关人员,按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书,并及时记录。
17
门(急诊)病历书写 要求及内容
18
▪ 门(急)诊病历内容包括门 诊病历首页(门诊手册封 面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历,仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省,对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房,其首次病程录和术后
14

《病历书写基本规范》解读教学课件ppt

《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范,医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高,确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流,可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范,使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育, 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ,对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范,是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进,电子病历将成为未来病历书写的主要形式,能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术,临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历,能够提高病历的完整性和准确性,同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语,将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上,为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录,是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通,保障患者合法 权益。
的关键因素,需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇

病历书写基本规范PPT模板PPT课件

病历书写基本规范PPT模板PPT课件

体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写,确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号,以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误,避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语,避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺,表述清晰,易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范,如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求,逐项填写 ,确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断,确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧,如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范,了解常见错误类型及原 因。

病历书写基本规范版解读 ppt课件

病历书写基本规范版解读 ppt课件
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侵权责任法之第七章:医疗损害责任
• 第五十八条 患者有损害,因下列情形之 一的,推定医疗机构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料;
• (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
第一章 基本要求
• 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号(“”)以示区别。
• 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史 后另起一段予以记录。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传 染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 • 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、
第三章 住院病历书写内容及要求
• (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般 情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头 部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门, 外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
• (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
第三章 住院病历书写内容及要求
• (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应注明检查医疗 机构及检查时间。
第三章 住院病历书写内容及要求

病历书写规范培训讲座PPT课件

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02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录,反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时, 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上, 于提高医疗质量,保障 保留原记录清楚、可辨, 医疗安全,维护医患双 并注明修改时间,修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读,可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议,如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改,确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动,提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法,如 PDCA循环、六西格玛等,优化病 历书写流程和管理体系。

病历书写基本规范ppt教学课件ppt

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制定符合实际的病历书写规范 ,明确病历书写的内容、格式 和标准,确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训,提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度,对优 秀的病历进行表彰和奖励,对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息,包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清,可能会导致医生对信息的误判或遗漏,从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失,可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统,实现病历信息的电子化存储和传输 ,提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制,使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作,提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写,字迹清晰,易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认,使用全 名,不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置, 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认,盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

病历书写规范解读PPT课件

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书写不规范
总结词
病历书写不规范,影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时,应遵循一定的格 式和规范,如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序,降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训, 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录, 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性,提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息,减少重复询问和检查,提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通,明确病情和治疗方案 ,减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据,保护 医患双方的权益,避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展,电子病历 将成为未来病历书写的主要形式, 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源, 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析,有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果,为 临床研究提供治疗效果的评估依据。

病历书写基本规范课件幻灯片

病历书写基本规范课件幻灯片

经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关
资料,并对这些资料
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小 有执业
时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
资格。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患
者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入 院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
原记录清楚、可辨,并注明修改时间,
修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务
与第58条 对应。打 印病历不 能修改
人员书写的病历的责任。
责任与义务、修改方法、注明修改 时间及签名,用什么墨水?
《病历书写基本规范》
第八条 病历应当按照规定的内容
书写,并由相应医务人员签名。
病历书写基本规范课件幻灯片
(优选)病历书写基本规范课 件
《病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》
第二条 病历书写是指医务人员通过
问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
如: 2010.05.29.08:00 或 2010.05.29.18:30.
《病历书写基本规范》
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不 具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签 字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签 字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
《病历书写基本规范》

病历书写基本规范和要求PPT课件

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04
加强对医护人员的保密 教育,提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管,防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件,具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中,病 历是判断医方责任的重要依据

医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性,以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时,将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果,诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致,避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写,确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程, 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
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1、侵害行为 2、损害 3、因果关系 4、专家过错
医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖ 三、《病历书写基本规范》的法律规范意义
在诊疗活动中,真实反映整个诊疗过程最重要的证据 就是病历。
完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守,不 符合形成规范的医疗文书,尤其是病历将不具有证明医师 等医务人员执业合法性与正当性,以及治疗措施合理性的 作用。
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖五、推定医疗机构有过错的情况
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 六、有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖七、关于医疗机构的免责情形
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
原有《病历书写基本规范(试行)》使命完成
❖ 《病历书写基本规范(试行)》出台背景
自上世纪80年代开始实行等级医院评审,20多年以来 ,已将病历评审列为重要检查项目,但全国一直未有统一 的规范。 2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《 医疗事故处理条例》,并公布,自2002年9月1日起执行。 第二章第八条规定:医疗机构应当按照国务院卫生行政部 的规定的要求书写并妥善保管病历资料。卫生部同期颁发 了《病历书写基本规范(试行)》,亦规定自2002年9月1日 起施行,这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范 共有四章36条,十分具体、详细。
病历书写基本规范 法律解读一幻灯片
优选病历书写基本规范法律解读 一
《病历书写基本规范》法律解读?
1 《病历书写基本规范》的规定
2
医疗活动记载固定化的角度
3
医师专家侵权责任的角度
4
医疗纠纷案件处理角度
❖病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件,并客观 地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经 过与结果。
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总称。
病历分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院 病历。
❖病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
《病历书写基本规范》出台的法律背景
《病历书写基本规范》就是医师等医务人员形成病历资 料合法性的法律和技术规范。
《病历书写基本规范》是判断医师执业过程是否具有侵 权责任的基本规范。
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范(试行)》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖一、医疗责任的归责原则
《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖二、关于患者知情同意权
《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖三、关于患者知情同意权在紧急情况下的例外
《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范(试行)》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖一、专家侵权责的概念 专家侵权责任的特征
医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖二、医师的专家侵权责任构成
原有《病历书写基本规范(试行)》使命完成
根据试行后出现的新情况,结合当前医疗机构 管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生 部对《病历书写基本规范(试行)》进行了修订,要 求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订 完善后的《病历书写基本规范》,2002年颁布的《 病历书写基本规范(试行)同时废止。新的《病历书 写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可 操作性更强。
❖ 八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖九、关于患者的隐私保护
《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖十、关于过度医疗检查的规定
《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范(试行)》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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