直肠癌诊疗图解
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直肠癌诊疗图解
• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异 质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
腹腔镜下直肠癌手术图谱
腹腔镜下直肠癌手术图谱直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。
直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。
1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。
此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。
2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。
他提出的手术五原则：（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。
切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。
3. 1948 年，美国的Mayo Clinic 的ClaudeF.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。
以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字Hartmann、Miles、Dixon 来命名。
1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。
根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。
全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。
首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。
A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。
直肠癌的诊治 PPT课件
术后应定期进行便隐血检测可在家用便隐血检测试纸检测还要定期进行肠镜胸片血液检查等项目预防复发转移17护理措施和术后直肠癌复发症状严重者由于侵犯输尿管膀胱阴道等则出现相应的泌尿系统直肠癌复发症状和阴道流血水
直肠癌的诊治
主讲人：XXX
概述
直肠癌（rectal cancer）是乙状结肠、直肠交 界处至齿状线之间的癌，是消化道中常见的恶 性肿瘤。中国人直肠癌与西方人比较，有三个 流行病学特点：（1）直肠癌比结肠癌发生率 高，约1.5：1。（2）低位直肠癌所占的比例 高，约60%-75%。绝大多数可在直肠指诊时 触及。（3）青年人（<30岁）直肠癌比例较 高，约占10%-15%。直肠癌根治性切除术后 总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后 的5年生存率为80%-90%。
病理分期 TNM分期与Dukes分期比较
TNM分期法 0 I II III IV Tis T1N0 M0 T2 T3 T4 任何T N1 N2 任何T N M Dukes分期法 A B C D C1 C2
直肠癌的扩散与转移
1、直接浸润：癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深 层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。直肠浸润 可穿透浆膜层侵入邻近脏器。 2、淋巴转移:是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿 直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转 移。发生逆行性转移的现象非常少见。下段直肠癌 （以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。齿状线 周围的肿瘤可向上、侧、下方转移。 3、血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝； 也可髂静脉转移至肺、骨、和脑等。 4、种植转移：直肠癌种植转移的机会较小，上段直 肠癌偶有种植转移发生。
治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
直肠癌的诊治
主讲人：XXX
概述
直肠癌（rectal cancer）是乙状结肠、直肠交 界处至齿状线之间的癌，是消化道中常见的恶 性肿瘤。中国人直肠癌与西方人比较，有三个 流行病学特点：（1）直肠癌比结肠癌发生率 高，约1.5：1。（2）低位直肠癌所占的比例 高，约60%-75%。绝大多数可在直肠指诊时 触及。（3）青年人（<30岁）直肠癌比例较 高，约占10%-15%。直肠癌根治性切除术后 总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后 的5年生存率为80%-90%。
病理分期 TNM分期与Dukes分期比较
TNM分期法 0 I II III IV Tis T1N0 M0 T2 T3 T4 任何T N1 N2 任何T N M Dukes分期法 A B C D C1 C2
直肠癌的扩散与转移
1、直接浸润：癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深 层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。直肠浸润 可穿透浆膜层侵入邻近脏器。 2、淋巴转移:是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿 直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转 移。发生逆行性转移的现象非常少见。下段直肠癌 （以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。齿状线 周围的肿瘤可向上、侧、下方转移。 3、血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝； 也可髂静脉转移至肺、骨、和脑等。 4、种植转移：直肠癌种植转移的机会较小，上段直 肠癌偶有种植转移发生。
治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
直肠癌切除术式ppt课件
Dixon与Miles
2019
-
18
直肠位于盆腔的后部，平第3 骶椎,上接乙状
结肠，下穿盆膈至尾骨平面与肛管相连并开口于肛 门，全长12 ～ 15 cm，其中肛管3 ～ 3.5 cm，直 肠9 ～ 12 cm。临床以腹膜返折为界，分上段直肠 和下段直肠。
2019
-
1
直肠及肛管的动、静脉血供均以齿状线为 界。①动脉:
直肠上动脉(肠系膜下动脉发出) 直肠中动脉(髂内动脉发出) 骶中动脉(腹主动脉下段发出) 肛门动脉(直肠下动脉以及由阴部内动脉发出) 。 ②静脉:
2019
-
15
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并且nccn专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区域如至髂血管旁淋巴结分布区除非临床怀疑有转移手术方式低位距肛门5cm以内中位距肛门5cm10cm高位距肛门10cm以上直肠癌直肠癌术式选择1局部切除2腹会阴联合直肠癌根治术miles4经腹直肠切除近端造口远端封闭手术hartmann3经腹直肠癌切除术dixon1
2019
-
5
直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向 下。研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而 不向下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只 有极少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无 临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并 且，NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切 除区域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有 转移。
《直肠癌》PPT课件
淋巴引流
直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上 的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引 流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴 结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3） 向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴 为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上 组、下组之间淋巴结有吻合支。
盆腔淋巴结
直肠癌SET2W MRI图 直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘 受肿瘤侵犯 （蓝色箭头所示）
直肠癌SET2 WMRI图 正常的环周切缘（CRM） （粉红色箭头所示） 直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤 （黄箭头所示）
6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、 黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解 剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整 性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限 性：⑴只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,⑵如 果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法 进行,⑶不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,⑷ 不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转 移情况。
32dukes肿瘤侵犯粘膜粘膜下层部分肌层未有淋巴结转移33tnm分期uicc2010t1肿瘤侵犯粘膜下层t2肿瘤侵犯固有肌层t3肿瘤侵透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织t4a肿瘤穿透腹膜脏层t4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结n0无区域淋巴结转移n113个区域淋巴结转移n1a1个区域淋巴结转移n1b23个区域淋巴结转移n1c浆膜下肠肠系膜无腹膜覆盖结肠直肠周围组织内有肿瘤种植无区域淋巴结转移n24个区域淋巴结转移n2a46个区域淋巴结转移n2b7个区域淋巴结转移m1a转移局限于单个器官或部位如肝肺卵巢非区域淋巴结t1n0m0t2n0m0t3n0m0t4n0m0任何tn1m0任何tn2m0任何t任何nm1tnm分期uicc2010直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制这就要求有一支包括病理科医师外科医师肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队
腹腔镜下直肠癌根治术PPT课件
17
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
手术配合
3. 保持导尿管通畅,术中定时观察尿量及其颜色。 4.术中配合 检查各种仪器处于备用状态。正确连接 摄像显示系统，调节各种仪器参数，CO2流量设置 压力为12~14mmHg。术中注意调节冷光源的亮度 使术野保持清晰明亮，以便医生操作，观察手术进 展，随时调整手术体位，及时提供术中所需用物。
❖ 1.敷料包：腹包、衣包、二人包 ❖ 2.器械包：胃肠包 荷包钳 腔镜器械 homloek钳 ❖ 3.其它：彭氏电刀 吸引皮管 有带纱布 大垫子 22#
刀片 11#尖刀片 棉球若干 手套若干 3-0、2-0、0丝 线若干 石蜡油 超声刀 敷贴 ❖ 4.吻合器 直线型切割缝合器 ❖ 5.缝线类： 荷包线 VCP603 VCP359 ❖ 6.止血材料 ：斯泰可 德纳泰等 ❖ 7.仪器准备：腹腔镜仪器1套 超声刀1台 电刀1台
❖ 最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向 远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到 3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是手术 方式选择的重要依据。
5
直肠癌改良的Dukes分期法分期
（1）A期：癌肿局限于粘膜。 （2）B期：又分为B1和B2期。B1期癌肿侵入肌层而
无淋巴结转移；B2期癌肿穿透肌层而无淋巴结转移 （3）C期：分为C1期和C2期。C1期癌肿在肠壁内，
（3）拉下式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm 之间者。手术经肛门在齿线切断直肠，保留肛管将乙状结肠 从肛门拉下，固定于肛门。
7
手术的适应症
❖ 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：是 目前应用最多的直肠癌根治术。过去只限于上段直 肠癌(癌灶下缘距肛门缘12～15cm以上者)。近年研 究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下 切缘距肿瘤下缘3cm即可。近期直肠吻合器的广泛 应用，使部分距肛缘6～7cm的直肠癌切除后也能成 功地进行超低位吻合，扩大了前切术的适应证，提 高了保肛率。
直肠癌MRI与临床PPT讲解课件
Th这e d里ec讨isio论n w的he问th题er a是pa：tie直nt w肠ith癌re病cta人l ca，nc是er 只is a能ca选ndi择datTeMforE？ TM还E是on采ly用or 新neo辅ad助juv治ant疗the而rap随y f后oll再ow行edTbyMTEM？E,通is 过maMdeRonI的the fin表di现ngs作on出M决RI定(7)。.
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
直肠癌微创手术治疗课件PPT课件
肠梗阻
术后可能会出现肠梗阻症状，如腹痛、呕吐、腹 胀等。如出现这些症状应及时就医。
06 直肠癌微创手术的未来展 望
新技术和新方法的探索和研究
机器人手术系统
随着机器人技术的不断发展，机器人手术系统在直肠癌微创手术中 的应用将更加广泛，能够提高手术的精准度和安全性。
3D腹腔镜技术
3D腹腔镜技术能够提供更立体的手术视野，有助于医生更准确地判 断肿瘤的位置和大小，减少手术创伤。
改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、规 律作息等，以降低复发风险。
术后并发症的预防和处理
1 2 3
出血
术后出血是常见的并发症，如出现出血症状应及 时就医。医生会根据出血的原因和严重程度采取 相应的处理措施。
感染
手术部位感染是常见的并发症，应保持手术部位 的清洁和干燥，定期更换敷料。如出现感染症状 应及时就医。
禁忌症
腹腔粘连严重、肠道准备不足、肿瘤 远处转移等。
03 直肠癌微创手术前的准备
术前评估和诊断
诊断明确
通过结肠镜、病理活检等手段，确保 直肠癌的诊断明确，为后续的手术提 供依据。
分期评估
进行全面的影像学检查，如CT、MRI 等，了解肿瘤的浸润深度、淋巴结转 移情况，以便确定手术方案。
患者准备
心理准备
05 直肠癌微创手术后的护理 和康复
术后护理的要点和方法
疼痛管理
术后疼痛是常见的并发症，应给予适 当的止痛药物，如非处方药或处方药， 以缓解疼痛。
饮食调整
术后饮食应以清淡、易消化为主，避 免辛辣、刺激性食物，逐渐恢复正常 饮食。
活动与休息
术后应根据医生建议适当休息，逐渐 恢复活动，以促进身体康复。
伤口护理
保持手术部位的清洁和干燥，避免感 染。定期更换敷料，按照医生建议进 行复查。
术后可能会出现肠梗阻症状，如腹痛、呕吐、腹 胀等。如出现这些症状应及时就医。
06 直肠癌微创手术的未来展 望
新技术和新方法的探索和研究
机器人手术系统
随着机器人技术的不断发展，机器人手术系统在直肠癌微创手术中 的应用将更加广泛，能够提高手术的精准度和安全性。
3D腹腔镜技术
3D腹腔镜技术能够提供更立体的手术视野，有助于医生更准确地判 断肿瘤的位置和大小，减少手术创伤。
改变不良的生活习惯，如戒烟、限酒、规 律作息等，以降低复发风险。
术后并发症的预防和处理
1 2 3
出血
术后出血是常见的并发症，如出现出血症状应及 时就医。医生会根据出血的原因和严重程度采取 相应的处理措施。
感染
手术部位感染是常见的并发症，应保持手术部位 的清洁和干燥，定期更换敷料。如出现感染症状 应及时就医。
禁忌症
腹腔粘连严重、肠道准备不足、肿瘤 远处转移等。
03 直肠癌微创手术前的准备
术前评估和诊断
诊断明确
通过结肠镜、病理活检等手段，确保 直肠癌的诊断明确，为后续的手术提 供依据。
分期评估
进行全面的影像学检查，如CT、MRI 等，了解肿瘤的浸润深度、淋巴结转 移情况，以便确定手术方案。
患者准备
心理准备
05 直肠癌微创手术后的护理 和康复
术后护理的要点和方法
疼痛管理
术后疼痛是常见的并发症，应给予适 当的止痛药物，如非处方药或处方药， 以缓解疼痛。
饮食调整
术后饮食应以清淡、易消化为主，避 免辛辣、刺激性食物，逐渐恢复正常 饮食。
活动与休息
术后应根据医生建议适当休息，逐渐 恢复活动，以促进身体康复。
伤口护理
保持手术部位的清洁和干燥，避免感 染。定期更换敷料，按照医生建议进 行复查。
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实用文档
MRI评估环周切缘（ CRM）
• 用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直 肠系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
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图 2.直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（ Pr-前列腺， V-精囊）
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• CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的 无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术 切缘之间的距离≥ 1 mm，其局部复发率显 著低于CRM 阳性的肿瘤。
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• 盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期 之外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、 腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结 转移具有非常明显的优势。
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MRI评估直肠癌肿瘤位置
• 直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
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图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精 囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵 润
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图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状 不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检 为肿瘤侵犯肠壁肌层。
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进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
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晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10）， 这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
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图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
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• 标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更 广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋 巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后 不良。
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直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～ T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
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T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
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T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏 感性和特异性较差。
• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异 质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
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T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固 有肌层肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
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图 9.直肠癌前列腺转移
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CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
• ESMO 标准: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为 肿瘤 1 ～ 5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm， T3d为肿瘤 ＞15 mm。
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• Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中， 按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为 肿瘤 ＜1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为， 86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
直肠癌诊疗图解
肿瘤中心三区 李土华
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• 直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一， 其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。
• 说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直 肠全系膜切除术（ TME，包括直肠、直肠 周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助 放化疗。
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图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜 筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME 。
• 由于 MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直 肠角判断（图 4）。
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图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠
癌、中位直肠癌、低位直肠癌
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MRI评估T分期
• 有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠 壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示 周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的 术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
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图 6. T2期直肠癌
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• MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%， 肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现 为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期 不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。
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T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶 穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号
• CRM是局部复发最有力的预测因子。 CRM < 1 mm提示局部复发风险高， CRM为 1～2 mm提示局部有复发风险， > 2 mm提示局部 安全（图 3）。
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图 3.环周切缘受累情况
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图 8. T3期 MRF+直肠癌
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除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
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• 对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断 患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化 疗。
• MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让 我们通过这篇图谱一起来学习一下。
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ESMO指南直肠癌术前分期检查建议
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ESMO直肠癌TNM分期的细分标准
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T3 亚组
• T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但 侵犯的距离差异很大。
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图 12.直肠癌患者 T2加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红 箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
MRI评估环周切缘（ CRM）
• 用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直 肠系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
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图 2.直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（ Pr-前列腺， V-精囊）
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• CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的 无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术 切缘之间的距离≥ 1 mm，其局部复发率显 著低于CRM 阳性的肿瘤。
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• 盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期 之外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、 腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结 转移具有非常明显的优势。
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MRI评估直肠癌肿瘤位置
• 直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
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图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精 囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵 润
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图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状 不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检 为肿瘤侵犯肠壁肌层。
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进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
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晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10）， 这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
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图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
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• 标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更 广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋 巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后 不良。
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直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～ T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
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T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
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T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏 感性和特异性较差。
• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异 质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
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T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固 有肌层肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
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图 9.直肠癌前列腺转移
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CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
• ESMO 标准: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为 肿瘤 1 ～ 5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm， T3d为肿瘤 ＞15 mm。
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• Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中， 按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为 肿瘤 ＜1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为， 86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
直肠癌诊疗图解
肿瘤中心三区 李土华
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• 直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一， 其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。
• 说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直 肠全系膜切除术（ TME，包括直肠、直肠 周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助 放化疗。
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图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜 筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME 。
• 由于 MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直 肠角判断（图 4）。
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图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠
癌、中位直肠癌、低位直肠癌
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MRI评估T分期
• 有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠 壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示 周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的 术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
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图 6. T2期直肠癌
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• MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%， 肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现 为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期 不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。
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T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶 穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号
• CRM是局部复发最有力的预测因子。 CRM < 1 mm提示局部复发风险高， CRM为 1～2 mm提示局部有复发风险， > 2 mm提示局部 安全（图 3）。
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图 3.环周切缘受累情况
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图 8. T3期 MRF+直肠癌
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除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
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• 对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断 患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化 疗。
• MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让 我们通过这篇图谱一起来学习一下。
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ESMO指南直肠癌术前分期检查建议
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ESMO直肠癌TNM分期的细分标准
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T3 亚组
• T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但 侵犯的距离差异很大。
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图 12.直肠癌患者 T2加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红 箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）