肩胛苍苍-运动创伤——肩袖损伤分型、诊断与缝合方法
什么叫肩袖损伤，中医如何治疗
什么叫肩袖损伤，中医如何治疗肩关节是人体全身最灵活的球窝关节，主要用于调节各类协调运动，是可作用于我们生活便利和行动的重要部位。
作为肩关节重要组成部位的肩袖，在维持肩关节的稳定和活动方面有着非常重要的作用。
当肩袖发生损伤，则势必会影响肩关节的整体活动，给人带来极大的不便。
中医作为我国的文化瑰宝，有着悠久的历史，在干预人体关节损伤方面有着极其独到的见解和体系。
接下来，本文就针对肩袖损伤，并一一为大家介绍该损伤包括哪些中医疗法：1肩袖损伤的表现肩袖包括肩关节的前、上和后方，以及肩胛下肌、冈上和冈下、小圆肌等肌腱组织。
其解剖位置位于肩峰和三角肌下缘。
肩袖的主要功能在于：在上臂外展中，将肱骨头拉进于关节盂方向，并保持肱骨头和关节盂的平衡支点。
当肩袖发生损伤，则可造成肩关节丧失这一功能，致使上肢外展功能阻碍，并影响人们的肩关节活动能力。
该部位损伤多由反复的肩关节活动所引起，比如常见的游泳和棒球等，以及外部损伤如摔伤，车祸等。
颈肩部疼痛和肩关节无力，以及活动困难是肩袖损伤的主要临床表现。
针对肩袖损伤，尽早接受有效治疗和康复锻炼，可获得较好的康复效果，有助于恢复正常肩袖功能。
2中医如何治疗在中医体系中，肩袖损伤属于“痹证”、“肩痹”范畴。
其大都由肝肾的亏损、筋骨的退变、过度劳累消耗、外伤或者受到风寒湿邪等所导致。
中老年人，尤以长期从事体力劳动或者专业肢体训练的最易发该病。
针灸、推拿和熏蒸均是中医干预肩关节损伤的常用方法之一。
2.1外用2.1.1 针灸针对肩袖损伤患者的针灸疗法，大都以温针或者以艾灸盒进行，此举便于更好的温经活血。
行针时首选穴位主要集中于肩胛部和手三阳经穴附近。
取肩髃，其乃手阳明大肠经，是人体腧穴之一，有疏经通络和效用，可缓解疼痛和上肢不遂症状。
肩贞属于手太阳小肠经，针刺该部位，可缓解手肘疼痛。
天宗属于手太阳小肠经，针刺该部位可缓解肩胛酸痛、上肢上举不利和颈部肿痛症状。
具体行针步骤为：选左侧肩髎、肩髃、秉风、天宗、肩贞，右侧条口透承山，将无菌针灸针适当升温处理后，先取3存毫针针刺条口透承山，定位穴位边缘最为疼痛的点给予针刺，针刺期间患者可适当地活动左侧肩关节，针刺深度不超2寸，停留1分钟后彻底拔针。
肩袖损伤的诊断和治疗方法详解
肩袖损伤的诊断和治疗方法详解肩袖损伤是肩关节外科的常见病,其发病率依据不同的文献报告为5%-39%;作为上肢的活动枢纽,肩关节决定了整个上肢的活动范围和活动的空间精确度;而肩袖肌群作为肩关节空间位置精确控制的主要动力因素之一,对肩关节的功能发挥起着至关重要的作用;因此肩袖损伤会使肩关节产生不同程度的功能障碍并伴有疼痛,严重影响患者的日常生活能力和生活质量;然而,目前在国内对于该疾病的认识还处于相对滞后的阶段;北京天民针刀医学研究院将就肩袖损伤的解剖、病因、诊断和治疗进行概述;一、肩袖的解剖和功能1、解剖肩袖由前方的肩胛下肌止于肱骨小结节,上方的冈上肌止于肱骨大结节的上部,superior facet,后方的冈下肌止于肱骨大结节的中部,middle facet和小圆肌止于肱骨大结节的下部,inferior facet构成;它们在接近止点的位置与关节囊相愈着并相互融合形成袖套样结构包绕在盂肱关节的周围;2、功能同髋关节相比,肩关节活动度更大,但内在稳定性低;肩袖的存在为肩关节提供了良好的内在稳定性和精确的空间位置控制能力;在进一步谈肩袖的功能之前,我们先来认识一下Inman1在1944年提出并由Burkhart在1993年进一步完善的力偶平衡理论;力偶平衡包括了两个方面的内容:1在冠状面上的平衡：位于肩关节旋转中心下方的肩袖肌肉,包括肩胛下肌的下部、冈下肌的下部和小圆肌的全部,所产生的力矩能够与三角肌产生的力矩平衡,使合力的方向指向关节盂的中心,抵抗三角肌收缩产生的向上的牵引力,维持了肩关节在上举过程中的稳定;2在轴面上的平衡：指位于前方的肩胛下肌与位于后方的冈下肌和小圆肌的力矩平衡;也即所产生的合力方向指向关节盂的中心;使肩关节能够在活动范围内的任意空间位置保持稳定性;肩袖的功能就是提供以上两个平面上的力偶平衡,满足肩关节的功能要求;二、肩袖损伤的病因学1、撞击由1972年的JBJSAm上Neer提出了喙肩弓下撞击的概念,并提出通过喙肩韧带的切除和前肩峰成型来治疗;在1965至1970年之间,Neer通过这种方法少数病例加用了肩锁关节的切除治疗了50肩的冈上肌肌腱炎/部分断裂/全层断裂;在获得随访的47肩中38肩的疗效满意;1986年Bigliani报告了肩峰形态同肩袖断裂的关系;他将肩峰按形态在肩袖的出口位上,Y view将将肩峰分为三个类型：平面型、弯曲型和钩型;在钩型肩峰肩袖损伤的发生率高于前两者;该研究似乎进一步明确了撞击是肩袖损伤的原因;但其它的一些研究表明在不同年龄段的人群中肩峰形态的构成比例是不同的;因此,在肩峰形态是肩袖损伤肩峰下撞击的原因还是结果方面,一直存在争论;2、局部的应力环境、血供以及退变更多的肩袖部分损伤不是发生在滑囊侧而是发生在关节侧;Seki N.等5的三维有限元分析表明在肩关节外展的过程中冈上肌腱的最大张力出现于肌腱前部的关节侧肌腱前部关节侧和滑囊侧的张力分别为15.0MPa和1.8MPa;而冈上肌腱的前部关节侧正是肩袖损伤最常见的首发部位;肩袖的血液供应来自于旋肱前动脉的外侧升支、胸肩峰动脉的肩峰支、肩胛上动脉以及旋肱后动脉;Codman在1934年就提出了冈上肌腱的最远端10mm为缺血区Critical zone;随后的组织学研究证实了这一缺血区的存在,在这一区域的关节侧只有散在的血管分布,血液供应显着弱于同一区域的滑囊侧;冈下肌肌腱的近止点区域同样也为血液供应缺乏区;而且随着年龄的增长,肩袖的血液供应有降低的趋势;以上的理论都支持劳损和随着年龄增长的退行性变是肩袖损伤的病因之一;3、外伤外伤直接导致的肩袖损伤很少,一般都是在退变的基础上肩袖的强度减低后发生外伤而导致肩袖的断裂;4、职业因素从事上肢过头工作及上肢高强度作业的人群容易发生肩袖损伤;一项研究调查了在12个不同工作岗位工作的733名工人肩袖病变的发病情况,作者发现以下为肩袖病变的职业性危险因素：上臂在大于等于15%的工作时间内屈曲超过45度；上肢高强度作业forceful exertions大于等于9%的工作时间;5、其它的危险因素吸烟、遗传因素等;有研究表明临床确诊为肩袖全层断裂患者的兄弟姐妹与对照人群相比发生其罹患该病变的相对风险为2.42;三、肩袖损伤的诊断1、症状1疼痛：运动时疼痛和夜间痛多见;疼痛的评价采用VAS评分;疼痛的量化便于对病情变化和治疗效果的评价;2肌力降低：主要为外展、外旋和内旋力量的减弱;表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难;3活动度降低：主要为上举包括外展和屈曲、外旋和内旋活动度的降低;活动度降低的显着特点是主、被动活动度的差异,显示肌力的减低是活动度降低的。
最新：肩袖部分损伤的诊断与治疗
最新：肩袖部分损伤的诊断与治疗肩袖部分损伤(partia1-thicknessrotatorcufftears,PTRCTs)是临床常见的一种疾病，引发的疼痛伴活动受限，会严重影响患者生活质量。
尽管肩袖损伤的发病率很高，但大多数研究都集中在全层肩袖撕裂上，而对PTRCTs的研究多为手术技术的报道,对病因及保守治疗的研究较少，因此，PTRCTs 的诊疗仍然存在争议。
本综述广泛查阅近些年国内外有关肩袖部分损伤治疗的相关研究报道，对PTRCTs的解剖、病因、流行病学、诊断和治疗进展等进行总结。
01、解剖肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌组成，止于肱骨大、小结节并相互融合，形似〃袖口〃。
肩袖的止点为腱索，围绕较薄的组织形成新月形结构附着于大小结节上，该区域是肩袖最常发生撕裂的地方。
肩袖足印区包含5层不同的组织层次，第1层为喙肱韧带的延续，第2层和第3层为腱性纤维，第4层为疏松结缔组织，第5层为关节囊。
尽管组成肩袖的肌腱之间有交错，但研究表明不同人体肩袖的长度和宽度都不同。
最近，一项关于冈上肌和冈下肌在大结节处止点的研究表明，与传统的观点不同，冈下肌肌腱占据了大结节的大部分外侧面，而冈上肌只附着于大结节的前侧一小部分上，其余跨过二头肌腱表面与肩胛下肌交织附着于小结节上。
02、病因PTRCTS的病因是多因素的，内因或外因都会导致肩袖撕裂。
内因,包括与年龄相关的组织细胞萎缩和血管减少，使肌腱容易发生退行性变和腱内撕裂。
外因，包括肩峰下撞击、盂肱关节不稳定和关节内撞击。
在内因的基础上，外因可以进一步导致肩袖撕裂。
在内外因的基础上，创伤会导致肩袖张力超负荷和纤维断裂，从而引起肩袖撕裂，且PTRCTS通常会随着时间的推移撕裂面积逐渐增大。
综上所述，PTRCTS是在改变的生物力学环境中继发与年龄相关的退行性疾病。
此外，即使进行了相关手术（如肩关节镜下清理、肩峰成型、肩袖修补等），也有可能发生撕裂进展。
03、诊断PTRCTS的诊断需将临床表现与影像学检查相结合，常见表现包括疼痛、无力和活动受限，常用的影像学检查有超声、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、MR关节造影。
2024肩袖损伤的诊断与治疗
2024肩袖损伤的诊断与治疗肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌4块肌肉的肌腱组成的一个袖套样结构，包绕肱骨头，止于肱骨的大、小结节（图1%肩袖的肌肉在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。
一、病史导致肩袖损伤的主要因素是外伤性因素和退行性因素。
外伤性因素包括急性创伤和慢性磨损。
慢性磨损可能来源于肩峰下撞击、肩关节不稳等因素造成肩袖的损伤。
退行^性因素主要是指随着年龄增长引发的肌腱退行性变,是从腱病到肌腱完全断裂的一个过渡阶段。
二、临床表现肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。
患者主诉疼痛的区域通常在肩关节前外侧或外侧。
起病缓急、持续时间以及疼痛程度因人而异，差异较大。
疼痛症状一般在活动时加重，尤其是做过顶动作时，休息时常减轻。
肩袖损伤患者特征性表现为疼痛弧，抬肩到60。
~90。
时疼痛明显,过了则不痛了。
活动受限以上举和内旋摸背受限最常见。
有些患者，尤其是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出现〃假性麻痹〃，特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但在肩袖损伤后继发性肩关节粘连患者中，主动和被动活动也可表现为相同程度的受限。
有些患者肩关节活动时有响声及力弱的表现。
三、体格检查1、一般检查在急性肩袖损伤患者中，外观并不会有明显异常，但是在病程较长患者中可以看到冈上肌或冈下肌的萎缩。
触诊时将手放在患者肩关节上方，被动活动肩关节，在一些肩袖损伤患者中能触摸到捻发感。
触诊需检查肩锁关节和大结节以及结节间沟的压痛，对应是否存在肩锁关节病变、撞击或肩袖损伤以及肱二头肌长头腱病变。
2、活动度检查肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋，这3个方向的活动度能基本代表肩关节各向的活动度。
活动度检查应该包括主动活动度和被动活动度检查，并将患侧和健侧进行对比。
在巨大肩袖损伤患者中，当残留的肩袖组织无法再拮抗三角肌的收缩时，肱骨头失去固定的力偶，当患者试图将臂前屈上举时，肱骨头会随之滑动，三角肌失去力矩作用，从而出现上举不能的〃假性麻痹〃现象。
肩袖损伤的诊断与治疗技巧
治疗
• 保守治疗 • 手术治疗： 切开或关节镜下肩袖修补术
保守治疗
• 适应证： 疼痛但无力弱者；病程小于1年 • 方法： NSAISD药物 肩峰下激素注射（1次/6个月）（玻璃酸钠） 物理治疗
手术治疗
• Neer肩峰成形术 • 1972年
肩袖撕裂
• 将撕裂的肩袖拉回止点，重新固定，恢复 病人肩关节的正常功能
特殊查体
（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至 90度以上，嘱患者自行保持肩外展90~100 度的位置，缓肩无力坠落者为阳性。 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性， 但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的 病例。
Lift off test (Lift off 试验)—肩胛下肌
• 患者将手置于背部，手 心向后，然后嘱患者将 手抬离背部，疗师适 当给予阻力 • 阳性-不能完成动作，提 示肩胛下肌损伤
概述-解剖（骨）
概述-解剖（肩袖）
前面观
侧面/后面观
1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌
肩袖的解剖
病因
• 1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因； • 2.血供不足引起肩袖组织退行性变； • 肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为 95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果， 循环障碍和创伤不是主要原因； • 4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。
4.钙化性肩袖肌腱炎：
• 疼痛剧烈（囊未破裂，未见明显症状，临 床观察） • X线
鉴别诊断
5.四边孔综合征 • 旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压 • 三角肌萎缩 • 肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限 • 电生理检查：三角肌失神经支配电位 腋神经传导速度减慢
鉴别诊断
6.创伤后肩关节粘连 • 主动被动活动受限 • 受伤史，长时间固定
肩袖损伤讲解
肩胛骨
1. 锁骨 2. 肩峰
肩关节骨骼
1
2
3 4
5
3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
肩袖解剖
肩袖解剖
构成和功能
冈上肌(肩胛上神经) :
上臂外展并固定肱骨头于肩盂上 并预防肱骨头上移
冈下肌(肩胛上神经):
上臂下垂位时使上臂外旋
肩胛下肌(肩胛下 神经):
臂下垂位时内旋肩关节
小圆肌(腋神经):
Gazzola S, Bleakney RR.Current imaging of the rotator cuff[J].Sports Med Arthrosc, 2023,19(3):300-9.
calcific tendinopathy
Type I calcification with a fluffy, fleecy appearance with poorly defined borders, with acute symptoms and termed the resorptive phase. Type II calcification, more discreet and of homogenous density, with wellcircumscribed borders, and in the formative phase.
针对肩袖损伤旳体查 1 冈上肌 肩外展功能
1 empty can test
1) 90 degrees abduction 2) 30 degrees horizontal abduction (in the plane of the scapula) 3) thumbs pointing downward
1 Hand C, Clipsham K, Rees JL, et al. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2023;17:231-6. 2 Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.
肩袖损伤分类方法
Uhthoff et al.[1] found a 20% prevalence in a series of cadaver dissections in which the mean age of the donors was 59.4 years. Lehman et al.[2] found a prevalence of 17% in a large series of cadaver dissections, with a prevalence of 30% in donors older than sixty years of age. The incidence of fullthickness tears of the rotator cuff ranges from 5% to 40%. Furthermore, epidemiological studies show an increasing frequency of rotator cuff failure with advancing age[3].
肩袖损伤
3 肩胛下肌
肩内旋功能
内旋衰减征 （the internal rotation lag sign） 患者将手置于下背部，屈肘约90度， 手心向后。检查者将患者的手和前臂 向后拉离背部至最大肩内旋度数。然 后放松嘱患者自行保持该位置，患肩 无力保持者为阳性。
开 放 小 切 口
开 放 小 切 口
肩袖 – 关节镜下观
肩袖
肱骨头 Rotator Cuff 肩袖 Humeral Head 肱骨头
术后康复
术后支具制动6周：肩轻度外展30°，屈肘90°，外旋中立位 术后第1天开始肩关节被动活动 术后6周后主动活动 术后12周后抗阻肌力锻炼
谢 谢 ！
肩袖损伤
河北省沧州中西医结合医院
东院区 骨一科
肩袖损伤的 诊断与治疗
肩关节骨骼
1
3 4 2
5
肩胛骨
3. 喙突
4. 肱骨头 5. 关节盂
1. 锁骨 2. 肩峰
关节盂和盂肱韧带
4. 1. 2. 3. 1. 盂肱上韧带
2. 盂肱中韧带
3. 盂肱下韧带 4. 喙肩韧带 5. 5. 关节盂
1. 2.
3.
2 冈下肌和小圆肌
肩外旋功能
吹号征 外旋抗阻试验 正常做吹号动作时需要一 患者肩处于内收位，屈肘 定程度的肩关节外旋，如果主 90度，肘部处于体侧并夹 动外旋肌力丧失，需要外展肩 紧。嘱患者抗阻力将双肩 关节以代偿，即为阳性表现 外旋，使双手远离体侧
2 冈下肌和小圆肌
肩外旋功能
坠落征（drop sign） 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平 面外展90度，屈肘90度，检查者 使肩关节达到最大程度的外旋， 然后放松嘱患者自行保持该位置。 阳性者为患者无力保持最大外旋， 手从上方坠落，至肩内旋。
肩袖损伤课件PPT
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马志强
肩袖损伤专题
肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。 它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。
肩关节解剖
解剖生理
肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。
康复1（小到中度撕裂）
康复1（小到中度撕裂）
B．10-12周
1
继续以上练习
2
开始等动练习（肩胛平面）
3
开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋
4
开始神经肌肉肩胛控制练习
5
阶段3—高级强化练习阶段（13-21周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动 A．13-18周 1.肩关节主动牵拉练习 主动助力L-棒练习：外旋/内旋 2.关节囊牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展 c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.等动检查（改良中立位）（14周） 外旋/内旋在180°及300°/s 5.一般准备程序。
（四）预防
要做好准备活动；合理安排训练和改进训练方法，避免肩部负荷过度；正确掌握技术要领，注意纠正错误动作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量和协调性；运动后采用按摩等方法，促进局部疲劳的消除。
肩袖损伤的诊断与治疗
一、肩袖损伤：肩部的肌肉分为内外两层，内层是冈上肌、冈下肌、小园肌和大圆肌；外层是三角肌。
肩袖损伤又称肩袖创伤性肌腱炎，又称肩关节撞击综合症；患者疼痛出现在肩关节外展60°－120°。
二、肩袖损伤的治疗：（1）保守治疗：局部封闭治疗，肩关节外展30°固定，或肩关节人字石膏固定。
（2）手术治疗：手术切开，将损伤的肩袖损伤的裂口缝合。
三、肩袖修补术后康复方案（小到中撕裂）：撕裂大小为：小撕裂：〈1cm；中撕裂：1-3 cm范围1.术后0－2周术后0-3周内采用三角巾舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。
否则将影响组织愈合及功能恢复。
三角巾保护时间视疼痛、肌力情况而定。
手术当天：（1）麻醉消退后，开始活动手指、腕关节。
（动作简单易懂，无需过多说明。
）卧床时于手术一侧手臂下垫枕头，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。
术后1天：（1）“张手握拳”练习：用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。
（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）术后3天：（1）根据情况决定开始“摆动练习”：体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。
首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（划圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°，每个方向20-30次/组，1－2组/日，练习后即刻冰敷15－20分钟。
（2）耸肩练习：耸肩至可耐受的最大力量，保持2秒钟，放松后重复，30次/组，3－4组/天。
（3）以及“扩胸”“含胸”等肩关节周围肌肉力量练习（参见第十三章第六节：101，102）：至可耐受的最大力量，保持2秒钟，放松后重复，30次/组，3－4组/天。
术后1周：（1）开始活动肘关节：保护下去除三角巾，主动、缓慢、用力全范围屈伸肘关节，20-30次/组，2组/日。
练习后马上戴三角巾保护。
（2）被动关节活动度练习（一些患者可根据情况术后3天开始）：肩关节前屈练习：平卧，去除三角巾保护，健侧手握紧患侧肘部，（患侧肢体完全放松，由健侧用力完成动作！）经体前沿垂直方向向上举起患侧手臂。
最全肩袖损伤诊断与治疗关键汇总，内附超详细检查手段！
最全肩袖损伤诊断与治疗关键汇总，内附超详细检查⼿段！导语肩痛⼗分常见，许多⼈⾸先想到的是肩周炎。
然⽽，在导致肩痛的原因中，肩周炎只占15%~20%。
导致肩痛的头号杀⼿是肩袖损伤，临床诊断的肩痛将近60%以上是由于肩袖损伤引起的。
今天早读就为⼤家详解肩袖损伤的诊断和治理技巧，看完记得转发分享！1解剖肩袖（rotator cuff）Anatomy：冈上肌冈下肌肩胛下肌⼩圆肌2肩袖损伤的发病率60岁以上，全层撕裂发病率30％60岁以下，全层撕裂发病率6％27岁－102岁发病率达17％－Lehman等235具⼫体解剖的⼀个统计结果，部分撕裂则是全层撕裂的2倍。
55岁－85岁，13/27例没有症状和明显外伤史，但镜下证实有肩袖撕裂。
－Petterson观察了71例15岁－85岁⽆症状者。
3肩袖的功能维持肩关节的稳定肩关节的外展（90%） \外旋（80%）\内旋（70%）压制肱⾻头向上移动平衡肌⼒3肩袖损伤症状疼痛：时间：夜间疼痛、活动时疼痛、间断疼痛时间：部位：⼤结节区（Codman点）部位：部位：部位：⼤结节区（Codman点）活动：疼痛弧、抬肩痛、弹响click活动：功能障碍：活动受限⽆⼒Stiffness3肩袖损伤的原因Inflammatory painSynovitis Bursitis Resting pain（inflammatory pain）Two Types of TearWhite tearWithout synovitisRed tearWith synovitisMechanical painImpingement Activity pain（mechanical pain）'Nigth Pain&Sleep Disturbance'Suggest 'red tear'4体格检查1.Neer's signImpingement tests 也称撞击症，在60度－120度时诱发疼痛。
【极致科普】肩袖损伤知多少？
【极致科普】肩袖损伤知多少？展开全文聊聊肩袖损伤48岁的杜先生因右肩痛2周前来就诊，自诉2周前因打羽毛球后出现右肩疼痛，伴活动受限，活动后疼痛加重，夜间疼痛明显，翻身略受限，自行贴膏药，无明显改善。
刻下：右肩疼痛，活动受限，右肩关节前平举60°，外展70°-120°疼痛，外旋疼痛。
老师建议行右肩关节MRI,结果如下：行推拿手法治疗1次后，患者疼痛减轻，嘱门诊随访，注意肩关节休息。
那么问题来了，什么是肩袖损伤呢?肩袖损伤是常见的运动损伤，是指覆盖在肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成的肩腱袖损伤。
肩袖由上述肌肉的肌腱组成，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，附着处如衣袖口。
其可使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。
冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂。
肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。
若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。
病因病机1.直接暴力损伤：多见于肩部撞击伤。
肩袖肌腱受到喙肩弓的碰撞、挤压而发生淤血、充血、水肿，甚至肩袖撕裂，如摔倒时肩部着地、交通事故等。
2.间接暴力损伤：常因上肢外展，手掌扶地骤然内收，上肢旋转发力过猛，引起肩袖撕裂损伤。
据统计，95%的肩袖撕裂是由于肩部撞击伤引起，如投掷、举重运动及打高尔夫球挥棒损伤等。
诊断1.症状（1）多见于喜好运动者，或长期从事肩部过度作业者。
急性损伤者多有明确的损伤史，慢性疼痛者常有劳损史。
（2）疼痛是肩袖损伤初期的主要症状，急性损伤疼痛限于肩峰部，并向三角肌止点放射，当肩袖撕裂时，患者自觉有撕裂声响，局部有肿胀，皮下出血。
慢性劳损疼痛呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧，或呈持续性钝痛，疼痛分布在肩关节前方和三角肌区。
（3）肩关节上举、外展功能均受限，常受限于肩关节外展60°-120°范围内，或不能外展。
肩袖损伤的治疗-医学演示课件-精选.ppt
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临床表现
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临床表现
外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史 疼痛与压痛：多位于肩前方
活动或增加负荷后加重 被动外旋或过度内收时加重 夜间症状加重
功能障碍：上举和外展功能受限 肌肉萎缩：>3周 继发性关节挛缩：>3月
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特殊体征
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NEER撞击征和冲击试验
肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学 原因，在肩的上举、外展运动中，因肩 峰下组织发生撞击而产生的临床症状。
急性期-减轻疼痛和炎症，改善姿势，维持关节活动度。 可同时配合各种物理因子治疗。
中间期-目标为肩关节全范围活动时无疼痛，肌力达到平 衡，继续缓解疼痛，减轻炎症，并可增加前臂活动。
力量训练期-改善肌力及肌耐力，维持肩关节活动度，保 持正确姿势，逐渐增加功能活动的等级（临床痊愈）。
回归期-主要为投掷项目运动员的回归性训练，以回归发 病前的生活和运动活动为目标，逐渐增加运动训练。
天开始被动肩关节外展、内旋及外展外旋。 术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练，分别锻炼前、中、后部，
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肩袖修补术后康复治疗
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术后0-3周内
肩吊带舒适体位悬吊保护，不负重。 圈、钟摆运动：健手辅助下做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈。 手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习（主动，各个方向） 冷敷，20-30min，3-6次/d 被动活动练习，术后第一天开始被动肩关节前屈和体侧外旋，3-4
关节造影
造影剂进入 肩峰下滑囊 及三角肌下 滑囊—肩袖 完全性断裂
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MRI
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MRI
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其他辅助检查
超声 CT 关节镜
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治疗方法
肩袖损伤的诊断标准
肩袖损伤的诊断标准肩袖损伤是指肩关节周围四个肌肉腱的部分或全部损伤，其中包括肱二头肌长头、肱二头肌短头、冈上肌和冈下肌。
肩袖损伤通常是一种挤压性损伤，也可以是肌腱断裂或肌腱炎，其发生率在50岁以上的人群中较高。
其症状主要表现为肩痛和肩关节活动受限，给日常生活带来很大的不便和困扰。
对肩袖损伤的及时、准确诊断尤为重要。
本文将介绍肩袖损伤的诊断标准，以便医生们进行科学的诊断。
1.病史肩袖损伤的病史往往可以为医生提供很多有用的信息。
患者应告知医生肩痛的时间和频率、食欲和精神状态是否有改变、是否有发热、肩部外伤、手臂肌肉或骨骼疾病等方面的病史信息。
2.体格检查（1）肩关节活动度检查：要求患者主动活动肩关节，包括上举、外展、内旋和外旋等，考察肩关节活动幅度的大小以及活动时的疼痛情况。
（2）臂部力量检查：要求患者尽可能用力抬举手臂、外展和内旋手臂等，通过肌力的检查来判断肩袖损伤的类型和程度。
（3）触诊：触诊可以检查肩袖肌腱的紧张度和肩周炎程度，以及是否有可触及的肿块和异常的肌腱反应。
（4）神经系统检查：要求患者手臂的感觉、反射、肌肉张力等进行检查，以排除神经系统疾病引起的肩痛。
3.影像学检查影像学检查是肩袖损伤诊断中不可缺少的一步，包括X线、超声和磁共振成像（MRI）等。
（1）X线：X线可以检查肩部骨骼和关节是否有明显的异常，如骨折、关节炎和钙化等。
它在检测肩袖肌腱损伤方面的敏感性较低。
（2）超声：超声可以检测肩袖肌腱的位置和状态，包括肌腱的肿胀和撕裂等。
并且，超声可以进行实时检查，并较准确地测量肌腱厚度等参数。
（3）MRI：MRI可以提供更详细的肌腱影像，包括肌腱撕裂的程度、炎症的情况以及周围软组织的损伤等。
MRI检查通常需要更多的时间和成本。
4.功能评估肩袖损伤的治疗和预后评估需要对患者的肩袖功能进行评估。
功能评估可在医生的指导下由患者自我评估或通过操作人员的技术手段进行评估。
其中包括肩关节前屈角度、AB散夹角、VF计数、PFP、NSE及肩关节韧带松弛度等。
肩袖损伤之分级分型
Habermeyer P. Berlin Heidelberg : Springer, 2006 : 17-34.
Habermeyer分型
在冠状面上，冈上肌腱关节侧的撕裂分为3型，包括： 1型：从关节软骨与骨交接区域内的小撕裂； 2型：撕裂延伸至足印区的中心； 3型：撕裂延伸至大结节。
冠状面的撕裂形态 图A: 1 型关节软骨与骨交界处的小撕裂；图B: 2 型足 印区的撕裂；图C: 3 型累及大结节的撕裂
Ellman分型
提出时间：1990年 提出者：Ellman
基于Neer提出的肩峰撞击进展过程第3阶段（骨刺和肌腱撕裂）， 提出了该分型系统，分别从部位、分级和缺损面积三个方面描述 了肩袖部分撕裂（滑膜面侧/关节面侧）和全层撕裂。
肩袖部分撕裂的Ellman分型（右图） 按部位分为 A：关节侧撕裂，B：滑膜侧撕裂，C：层间撕裂； 按级别分为 1级：深度<3mm，2级：深度3~6mm，3级：深度 >6mm。 缺损面积为撕裂基底×最大回缩长度（单位：mm2）。
冠状面上的撕裂形态A：1级；B：2级；C：3级
Patte分型
观点1：在描述肩袖回缩方面该分型具有很高程度的一致性。 观点2：认为该分型在肩袖修复术后的预后方面具有一定的预测价 值。但在肩袖撕裂的大小、形态和肌肉肌腱组织质量方面缺乏相应 的描述。同时，在撕裂肌腱的形态、质量和肱二头肌长头腱状态方 面，Patte也未能给出具体的分型方法。
提出时间：2000年 提出者：Gerber等
将肩袖损伤分为三型：
1型为小型撕裂，仅涉及1条肩袖肌腱； 2型为巨大撕裂，涉及2条及以上肩袖肌腱； 3型为不可修复性撕裂，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肩袖肌 肉内脂肪浸润，术中松解后肩关节外展60°仍不能将肩袖在无张力下修复 至原解剖止点处。
肩袖损伤
肩袖损伤疾病概述冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。
因而极易受损。
尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。
其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。
这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。
肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。
肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。
肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。
症状体征肩外展痛、肩峰下压痛。
诊断检查1.询问有无外伤史、受伤及治疗经过。
2.检查肩关节主动及被动活动范围，注意有无肩外展痛、肩峰下压痛。
3.酌情行肩关节造影及MRI检查，有条件者可行肩关节镜检查。
治疗方案1.不全断裂者，将肩固定于外展架上3周。
2.完全断裂者手术缝合，术后外展架固定4周左右。
3.50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。
2.组成肩袖的肌群是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，其肌腱相互融合成板状联合腱，深层纤维和关节囊相交织，共同抵止于肱骨的大、小结节和部分外科颈，形成以肱骨头为中心的“袖口”样结构，故称“肩袖”，又称“腱袖”或“旋转袖”。
肩袖具有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用。
肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，特别是在负重转动肩关节时，它不仅要牵拉肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时又要担负其屈、伸、收、展和环转的重任，使腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态。
再加肩袖的部分纤维，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨和肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。
肩袖肌群在肩关节活动中的主要功能是:冈上肌外展上臂；冈下肌和小圆肌外旋上臂；肩胛下肌内旋上臂。
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主动活动受限，而被动活动往往是正常的。
封闭治疗的有效性
诊断
1.体格检查/询问病史 2.X片 3.MR 4.关节镜
分型
无统一。
KUHN等人找出九种肩袖损伤的分型系统。这些分型 系统都涉及描述肩袖的部分或者全层撕裂。
1全层撕裂 2部分撕裂：关节侧、滑囊侧、肌腱内
部分撕裂
Ellman根据术中肩袖撕裂的程度建立并推广了 第一个分型系统。 一型为撕裂深度<3mm， 二型为撕裂深度3-6mm但不超过1/2肌腱厚度， 三型为撕裂深度>6mm。 其他人将这一系统简化为小于等于6mm （<50%）或大于6mm（>50%）。
全层撕裂
DeOrio和Cofield分型系统： 小：不足1cm， 中：1-3cm， 大：3-5cm， 巨大：大于5cm。 他们将撕裂分为一度：在清创术后撕裂不到 1cm，二度：清创术后1-3cm，三度：3-5cm， 四度：全部撕裂，无肩袖剩余。
形态分型
Burkhart 发表了一种应用术前MRI影像来进行 几何分型的方法。 他把撕裂分为4种类型， 第一型为新月形撕裂， 第二型是纵向撕裂（U型或L型）， 第三型是回缩的巨大撕裂， 第四型包括一个巨大的撕裂，盂肱关节病， 肩峰和肱骨头顶的间距缩小。
外展0º位内旋抗阻 肩胛下肌
Lift-off test 旋前 肩胛下肌
坐位，被检查侧手放于腰后 手向后推，远离身体（肘关节保持不动） 如无法主动后推，检查者将手拉离身体， 让被检查者保持此姿势
病因
1.急性暴力创伤 2.慢性劳损 3.退行性变（30%-50%）
隐匿性进行性的肩关节疼痛、无力，主动活动丧失， 疼痛常出现在夜间。有些人会出现弹响、交锁、僵硬
双排缝合桥技术
缝合桥技术优点： 1初始固定强度大 2应力分散 3减少腱骨之间活动
THANKS FOR YOUR COMING
关节镜清理
1、关节侧撕裂不超过肌腱厚度的50% 滑囊侧撕裂不超过肌腱厚度的30%， 撕裂周围组织正常，运动要求不高的患者
2、对于巨大撕裂，肌腱明显回缩或脂肪浸润严重， 疼痛明显而关节功能尚好的患者，可行单纯清 理，近期效果较好
肩袖修复
原则 1.无痛 2.解剖复位 3.无张力修复
铆钉缝合技术
什么是肩袖？
肩袖主要有几块肌肉组成： 肩胛下肌、冈上肌、冈下 肌、小圆肌
功能：1稳定 2协助活动
肩袖 解剖
冈上肌
外展
冈下肌、小圆肌
旋外
旋内、 内收
肩胛下肌
体格检查
Jobe test 外展 冈上肌
0度外展抗阻试验 外展 冈上肌
Hawkins test 撞击 冈上肌
外展0º位外旋抗阻 冈下肌和小圆肌
肩部疼痛
1.传统医学的误解 2.检查设备不够先进
诊断？
肩周炎？
肩袖损伤 肱二头肌长头肌腱炎 肩峰下滑囊炎 盂肱关节脱位和肩锁关节脱位 肩锁关节炎 slap损伤 腋神经损伤
肩部创伤患者中 肩袖损伤：60.9%
1788年，Munro首先描述了肩袖撕裂
此后，肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能 障碍的最常见原因
综合分型
ISAKOS分型 类型（pattern，P）， 范围（extension，E）， 脂肪萎缩（fatty atrophy，A）， 挛缩（retraction，R） 位置（location，L） ISAKOS分级系统是一套完整且直接的方法， 可以描述所有类型的肩袖撕裂
治疗
1、休息、停止或改善运动方式 2、肩袖肌力练习、理疗 3、非甾体类抗炎药 4、关节腔注射（？） 经6个月系统保守治疗无效，或急性损伤例活动受限、影 像学证实肩袖破裂者，宜尽早手术修补。 1、切开缝合 2、mini open 3、关节镜（肩袖清理、肩袖修复） 4、其他（肌腱转位、止点内移、组织替代物、关节置换）Βιβλιοθήκη 新月型U型L型
Patte分型
1级：撕裂伴少许回缩；2级：撕裂伴回缩至 肱骨头切迹内侧，但没到关节窝；3级：撕 裂伴回缩至关节窝水平。
Thomazeau分型
Goutallier分型
冈上肌脂肪浸润的分级标准，根据CT图像 上肌腹内存在的脂肪条带。 0级：没有脂肪浸润； 1级：肌肉内少量脂肪条带； 2级：脂肪量少于肌肉量； 3级：脂肪量与肌肉量一样多； 4级：脂肪量多于肌肉量。