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根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
纳入相应的慢性病患者健康管理； （2）对体检中发现有异常的、现症的主要慢性病的老年
人建议定期复查，并进行主要慢性病信息登记； （3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、
防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导； （4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
对第一次发现
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90m血压m高H者g要的确诊 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上 级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转 诊。
积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾 病防治等健康指导
个人基本信息表
填表说明
1．本表用于居民建立健康档案时填写。如 果居民的个人信息有所变动，可在原条目 处修改，并注明修改时间。
2、个人编码：17位
个人基本信息表
填表说明
健康体检表
考核指标
老年人健康登记管理率（≥60%）＝接受 健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常 住居民数×100％。
心脑血管疾病
糖尿病 吸烟、饮酒 运动、摄盐
随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
服务要求
开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫 生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和 条件。
在高危人群中
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务筛人查高员血压的生活 方式指导。
筛选流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
老年人规范化管理率（ ≥30%）＝接受规 范化管理人数/年内辖区内65岁及以上登 记人数×100％。
健康体检表完整率（ ≥70%）＝抽查填写 完整的健康体检表数/抽查的健康体检表 数×100％。（有三个空项视为不完整）
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系， 掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知 服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》 健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老 年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
高血压患者健康管理服务规范
服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
基层医疗机构服务内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
（一）筛选
35岁及以上居民 首诊测血压
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
基本公共卫生 老年人及慢性病管理服务规范
段永得
通渭县CDC公卫科 2014年4月11日
主要内容
老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
服务对象
本辖区65岁以上 常住居民
服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务 1.生活方式和健康状况评估。 2.体格检查。 3.辅助检查。 4.健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 （1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
测量血 压评估
随访评估
源自文库
危急情况
紧急转诊 存在
2周后随访
询问上次随访到此次随访之间的症状
测量体重、心率、计算体质（重）指数
不存在
询问患者疾病情况和生活方式 了解患者服药情况
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
纳入相应的慢性病患者健康管理； （2）对体检中发现有异常的、现症的主要慢性病的老年
人建议定期复查，并进行主要慢性病信息登记； （3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、
防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导； （4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
服务流程
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
对第一次发现
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90m血压m高H者g要的确诊 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上 级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转 诊。
积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾 病防治等健康指导
个人基本信息表
填表说明
1．本表用于居民建立健康档案时填写。如 果居民的个人信息有所变动，可在原条目 处修改，并注明修改时间。
2、个人编码：17位
个人基本信息表
填表说明
健康体检表
考核指标
老年人健康登记管理率（≥60%）＝接受 健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常 住居民数×100％。
心脑血管疾病
糖尿病 吸烟、饮酒 运动、摄盐
随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
服务要求
开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫 生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和 条件。
在高危人群中
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务筛人查高员血压的生活 方式指导。
筛选流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
老年人规范化管理率（ ≥30%）＝接受规 范化管理人数/年内辖区内65岁及以上登 记人数×100％。
健康体检表完整率（ ≥70%）＝抽查填写 完整的健康体检表数/抽查的健康体检表 数×100％。（有三个空项视为不完整）
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系， 掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知 服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》 健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老 年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
高血压患者健康管理服务规范
服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
基层医疗机构服务内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
（一）筛选
35岁及以上居民 首诊测血压
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
基本公共卫生 老年人及慢性病管理服务规范
段永得
通渭县CDC公卫科 2014年4月11日
主要内容
老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
服务对象
本辖区65岁以上 常住居民
服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务 1.生活方式和健康状况评估。 2.体格检查。 3.辅助检查。 4.健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 （1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
测量血 压评估
随访评估
源自文库
危急情况
紧急转诊 存在
2周后随访
询问上次随访到此次随访之间的症状
测量体重、心率、计算体质（重）指数
不存在
询问患者疾病情况和生活方式 了解患者服药情况