焦虑-抑郁-失眠的治疗策略
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较强的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用，
必要时适量加用BDZ或非安定类催眠药
有效率高达70%-90%，耐受性、依从性较好 需注意“5-HT综合征”的危险（植物神经功能 紊乱、木僵或嗜睡等）
小 结
• 焦虑-抑郁-失眠往往并存，彼此相互影响 • 解决焦虑-抑郁-失眠需综合考虑 • 合理联合用药可有效改善情感障碍及失眠
刺激控制
• 只在入睡时上床
• 床只用于睡眠和性生活
•
• 如果无法入睡，起床并到 另一房间去，直到困倦为 白天或傍晚锻炼 止；必要时重复上述行为 避免兴奋物质：咖啡因、 • 不考虑睡眠持续时间，在 尼古丁和酒精 每日的同一时刻设置闹钟 卧床时间有规律 起床 睡前少量进食 • 白天不打盹 必要时使用催眠药物
5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂
（SARI）
• 曲唑酮
5-HT2A 受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂
具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用
• 奈法唑酮
5-HT2受体拮抗 / 较弱的 5-HT及 NE再摄取抑制
能改善睡眠质量
NE及特异性5-HT能抗抑郁剂 （Noradrenergic & specific serotonergic antidepressants, NaSSA） • 米氮平 • 增加NE / 阻断5-HT2受体 优点：改善睡眠、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加
后段睡眠障碍（早醒、再入睡难）
睡眠结构改变
NREM睡眠III-IV期减少
REM睡眠比例增多
REM睡眠特点
REM潜伏期缩短 第1个REM期持续时间增加 REM期眼动密度增加
睡眠脑电图“微结构”变化
NREM期EEGδ-波比率下降 EEG半球间的一致性下降 EEG频率的同步性下降
情感障碍多导睡眠监测的意义
监测REM潜伏期、REM周期和睡眠结构，
作为评价抑郁状态的客观指标 抑郁症的疗效评价
排除其他睡眠疾患
（三）焦虑障碍与失眠
• 惊恐障碍（Panic Disorder）
• 广泛性焦虑障碍（GAD)
• 恐怖障碍（社会焦虑障碍）
• 强迫症（Obsessive Compulsive Disorder）
(Allosteric Serotonin Reuptake Inhibitor, ASRI)
艾司西酞普兰 结合基本位点抑制5-HT再摄取
结合异构位点增强5-HT再摄取抑制作用
加强的5-HT双作用机制
起效快、临床治愈率高
• 重度抑郁有效
不良事件较少、耐受性较好
5-HT及NE 双递质再摄取抑制剂（SNRI） • 文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无5-HT2A受体拮抗作用
睡眠感知不良 （Sleep state misperception） • 睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡 眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处
于睡眠状态, 多存在药物滥用
• PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡
眠时程、睡眠结构)
• 存在一定程度的焦虑
躯体形式障碍性失眠 （Somatoform Disorder） • 失眠与焦虑有关 • 排除器质性疾病 • PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不 安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）
危险因素
–发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的4倍
失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示
预后较差
–Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶
段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主
诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定
（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点
睡眠维持障碍
睡眠潜伏期延长 觉醒次数增多
焦虑-抑郁-失眠总体原则
①焦虑-抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑 ②非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等 ③药物治疗： 安全、有效、个体化、联合用药 抑郁症不宜单一使用BDZ类（加重抑郁症状） 不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠
焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题
抗抑郁较强药物（SSRIs、文拉法辛）与镇静
• 了解与睡眠质量差相关的 焦虑行为和习得性无助
抗焦虑药物特点
• BDZ类抗焦虑药
奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑
特点：易产生耐受、依赖和撤药；不增加深睡眠,
产生宿醉效应等
• 非BDZ类抗焦虑药(阿扎哌隆类）
特点：无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症
状，明显缓解躯体焦虑症状
抗抑郁药对睡眠的影响
认知行为、心理治疗
睡眠限制
• 睡眠日记 — 明确睡眠平 均时间 • 建立规律、合理的作息 时间 • 睡前不打盹 • 根剧5-7天的睡眠效果， 以15分钟为单位增加或 减少卧床时间
认知行为
• 正常睡眠和不良睡眠宣教 • 建立规律睡眠-觉醒周期 • 了解有关 失眠的非 现实期 望和误解
• 了解对失眠的错误归因
5-HT再摄取抑制剂（SSRI）
• 代表药物： 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰 • 优点 5-HT受体激动，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当 安全性突出, 副反应显著减轻 • 缺点 起效较慢， 对中、重度抑郁疗效欠佳 无5-HT2受体拮抗——对改善睡眠不明显
5-HT双作用机制的药物
或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡 • PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现α干扰节律 • 其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等
三 焦虑-抑郁-失眠的处理
认知行为、心理治疗
睡眠卫生习惯
• 缩短卧床时间
• 不要勉强入睡 • 卧室不放置时钟 • • • •
每周至少发生3次，并至少1个月
失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导
致精神活动效率下降，妨碍社会功能。
【说明】
如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦
虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠
症，而称为失眠症状
失眠问题(失眠症的亚临床型)
有失眠的体验,但每周发生不到3次，持续 不到1月,或造成个体苦恼或影响个体的社 会功能尚不明显，考虑为失眠问题
• 创伤后应激障碍（PTSD）
共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等
惊恐障碍(PD)的失眠特点
70%患者存在失眠 睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的II—III转换期, 持续2-8分钟 病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等
焦虑-抑郁-失眠及处理
（Therapeutic Strategy of Insomnia—
Anxiety—Depressive Disorders）
解放军总医院南楼神经科 张 熙
一、失眠症与失眠症状
【失眠症】
有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡
困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再
入睡难、日间疲乏或困倦等)。
二 情感障碍与失眠
（一）失眠与情感障碍的关系
失眠是情感障碍的主要症状之一
–抑郁症伴失眠的发生率为
男性65.6%，女性61.2%
–门诊病人约90%的抑郁患者有失眠 –睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早醒等
失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一
–病程1年以上失眠是发生wenku.baidu.com郁和焦虑障碍的主要
广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点
• 失眠发生率达70％(入睡难、多梦且噩梦、 多觉醒) • 部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全 一致
• PSG显示：
睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少
PTSD的失眠特点
噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关 REM睡眠增多 睡眠连续性及深睡眠损害 睡眠肢动增多
不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同
5-HT2受体激动（SSRIs）,改善焦虑、抑郁症状
引起失眠和睡眠结构改变
5-HT2A受体阻断可改善睡眠结构，增加睡眠效率 近期目标：尽快改善睡眠、提高依从性
三环类抗抑郁药（TCA）
• 代表药物：阿米替林、多塞平 • 优点 抗抑郁疗效肯定 • 缺点 副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性
失眠的评估方法
一般情况
临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠 卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力 精神、心理情况 药物使用情况 查体、必要的实验室检查(包括EEG、影像学)
睡眠专项评估
睡眠日记、睡眠量表（Epworth、匹兹堡）
心理量表（焦虑、抑郁量表） 多导睡眠监测(PSG) 多次小睡潜伏期试验（MSLT）
人格障碍的睡眠特点 （Personality Disorder）
• 具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型） • 间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠 • PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉 醒
慢性疲劳综合征 （Chronic Fatigue Syndrome）
• 睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒
必要时适量加用BDZ或非安定类催眠药
有效率高达70%-90%，耐受性、依从性较好 需注意“5-HT综合征”的危险（植物神经功能 紊乱、木僵或嗜睡等）
小 结
• 焦虑-抑郁-失眠往往并存，彼此相互影响 • 解决焦虑-抑郁-失眠需综合考虑 • 合理联合用药可有效改善情感障碍及失眠
刺激控制
• 只在入睡时上床
• 床只用于睡眠和性生活
•
• 如果无法入睡，起床并到 另一房间去，直到困倦为 白天或傍晚锻炼 止；必要时重复上述行为 避免兴奋物质：咖啡因、 • 不考虑睡眠持续时间，在 尼古丁和酒精 每日的同一时刻设置闹钟 卧床时间有规律 起床 睡前少量进食 • 白天不打盹 必要时使用催眠药物
5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂
（SARI）
• 曲唑酮
5-HT2A 受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂
具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用
• 奈法唑酮
5-HT2受体拮抗 / 较弱的 5-HT及 NE再摄取抑制
能改善睡眠质量
NE及特异性5-HT能抗抑郁剂 （Noradrenergic & specific serotonergic antidepressants, NaSSA） • 米氮平 • 增加NE / 阻断5-HT2受体 优点：改善睡眠、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加
后段睡眠障碍（早醒、再入睡难）
睡眠结构改变
NREM睡眠III-IV期减少
REM睡眠比例增多
REM睡眠特点
REM潜伏期缩短 第1个REM期持续时间增加 REM期眼动密度增加
睡眠脑电图“微结构”变化
NREM期EEGδ-波比率下降 EEG半球间的一致性下降 EEG频率的同步性下降
情感障碍多导睡眠监测的意义
监测REM潜伏期、REM周期和睡眠结构，
作为评价抑郁状态的客观指标 抑郁症的疗效评价
排除其他睡眠疾患
（三）焦虑障碍与失眠
• 惊恐障碍（Panic Disorder）
• 广泛性焦虑障碍（GAD)
• 恐怖障碍（社会焦虑障碍）
• 强迫症（Obsessive Compulsive Disorder）
(Allosteric Serotonin Reuptake Inhibitor, ASRI)
艾司西酞普兰 结合基本位点抑制5-HT再摄取
结合异构位点增强5-HT再摄取抑制作用
加强的5-HT双作用机制
起效快、临床治愈率高
• 重度抑郁有效
不良事件较少、耐受性较好
5-HT及NE 双递质再摄取抑制剂（SNRI） • 文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无5-HT2A受体拮抗作用
睡眠感知不良 （Sleep state misperception） • 睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡 眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处
于睡眠状态, 多存在药物滥用
• PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡
眠时程、睡眠结构)
• 存在一定程度的焦虑
躯体形式障碍性失眠 （Somatoform Disorder） • 失眠与焦虑有关 • 排除器质性疾病 • PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不 安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）
危险因素
–发生中度抑郁症的相对危险度是较其他人的4倍
失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示
预后较差
–Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶
段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主
诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定
（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点
睡眠维持障碍
睡眠潜伏期延长 觉醒次数增多
焦虑-抑郁-失眠总体原则
①焦虑-抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑 ②非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等 ③药物治疗： 安全、有效、个体化、联合用药 抑郁症不宜单一使用BDZ类（加重抑郁症状） 不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠
焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题
抗抑郁较强药物（SSRIs、文拉法辛）与镇静
• 了解与睡眠质量差相关的 焦虑行为和习得性无助
抗焦虑药物特点
• BDZ类抗焦虑药
奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑
特点：易产生耐受、依赖和撤药；不增加深睡眠,
产生宿醉效应等
• 非BDZ类抗焦虑药(阿扎哌隆类）
特点：无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症
状，明显缓解躯体焦虑症状
抗抑郁药对睡眠的影响
认知行为、心理治疗
睡眠限制
• 睡眠日记 — 明确睡眠平 均时间 • 建立规律、合理的作息 时间 • 睡前不打盹 • 根剧5-7天的睡眠效果， 以15分钟为单位增加或 减少卧床时间
认知行为
• 正常睡眠和不良睡眠宣教 • 建立规律睡眠-觉醒周期 • 了解有关 失眠的非 现实期 望和误解
• 了解对失眠的错误归因
5-HT再摄取抑制剂（SSRI）
• 代表药物： 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰 • 优点 5-HT受体激动，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当 安全性突出, 副反应显著减轻 • 缺点 起效较慢， 对中、重度抑郁疗效欠佳 无5-HT2受体拮抗——对改善睡眠不明显
5-HT双作用机制的药物
或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡 • PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现α干扰节律 • 其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等
三 焦虑-抑郁-失眠的处理
认知行为、心理治疗
睡眠卫生习惯
• 缩短卧床时间
• 不要勉强入睡 • 卧室不放置时钟 • • • •
每周至少发生3次，并至少1个月
失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导
致精神活动效率下降，妨碍社会功能。
【说明】
如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦
虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠
症，而称为失眠症状
失眠问题(失眠症的亚临床型)
有失眠的体验,但每周发生不到3次，持续 不到1月,或造成个体苦恼或影响个体的社 会功能尚不明显，考虑为失眠问题
• 创伤后应激障碍（PTSD）
共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等
惊恐障碍(PD)的失眠特点
70%患者存在失眠 睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的II—III转换期, 持续2-8分钟 病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦虑、上床睡觉回避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等
焦虑-抑郁-失眠及处理
（Therapeutic Strategy of Insomnia—
Anxiety—Depressive Disorders）
解放军总医院南楼神经科 张 熙
一、失眠症与失眠症状
【失眠症】
有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡
困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再
入睡难、日间疲乏或困倦等)。
二 情感障碍与失眠
（一）失眠与情感障碍的关系
失眠是情感障碍的主要症状之一
–抑郁症伴失眠的发生率为
男性65.6%，女性61.2%
–门诊病人约90%的抑郁患者有失眠 –睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早醒等
失眠是情感障碍发病的重要危险因素之一
–病程1年以上失眠是发生wenku.baidu.com郁和焦虑障碍的主要
广泛性焦虑障碍(GAD)睡眠特点
• 失眠发生率达70％(入睡难、多梦且噩梦、 多觉醒) • 部分患者睡眠的主观症状与客观发现不完全 一致
• PSG显示：
睡眠潜伏期长，浅睡眠增多，慢波睡眠减少
PTSD的失眠特点
噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关 REM睡眠增多 睡眠连续性及深睡眠损害 睡眠肢动增多
不同种类抗抑郁药对睡眠影响不同
5-HT2受体激动（SSRIs）,改善焦虑、抑郁症状
引起失眠和睡眠结构改变
5-HT2A受体阻断可改善睡眠结构，增加睡眠效率 近期目标：尽快改善睡眠、提高依从性
三环类抗抑郁药（TCA）
• 代表药物：阿米替林、多塞平 • 优点 抗抑郁疗效肯定 • 缺点 副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性
失眠的评估方法
一般情况
临床症状（入睡、觉醒、早醒、维持、梦境）、睡眠 卫生习惯、生活习惯、及工作和精神压力 精神、心理情况 药物使用情况 查体、必要的实验室检查(包括EEG、影像学)
睡眠专项评估
睡眠日记、睡眠量表（Epworth、匹兹堡）
心理量表（焦虑、抑郁量表） 多导睡眠监测(PSG) 多次小睡潜伏期试验（MSLT）
人格障碍的睡眠特点 （Personality Disorder）
• 具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型） • 间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠 • PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉 醒
慢性疲劳综合征 （Chronic Fatigue Syndrome）
• 睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒