2017年医院制度建设持续改进报告6.28
医院规章制度整改报告（通用17篇）
医院规章制度整改报告医院规章制度整改报告（通用17篇）在当下社会，我们每个人都可能会接触到制度，制度具有合理性和合法性分配功能。
那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编帮大家整理的医院规章制度整改报告（通用17篇），仅供参考，大家一起来看看吧。
医院规章制度整改报告（通用17篇）1依据20xx年年初的卫生工作要点，及上级下发的关于公立医院改革的相关文件要求，结合我旗的实际发展情况，主要在翁牛特旗医院及中蒙医院进行了管理、医疗技术、医疗服务、信息管理等方面进行了尝试和探索。
一、打造重点专科建设，推进中蒙医发展根据各医院的实际情况和本地区疾病普特点，翁牛特旗医院作为我旗的综合性医院，在新外科楼正式投入使用后，将内科、外科系统进行重新整合。
现已完成对妇科、产科、五官科、康复科、神经内科、ICU的分科工作。
中蒙医院作为全旗蒙中医药工作的主导单位，按照中蒙医先进地区建设的标准，不断完善、推行中蒙医特色诊疗科目的建设。
一方面充分发挥蒙中医“治未病”的特色和优势，实施“治未病”健康工程；另一方面将皮肤科、骨伤科、中医肛肠科、中医儿科作为重点专科进行建设。
二、推进优质护理工作，提高服务质量自20xx年试点以来，各医院都将推进优质护理服务作为重点工作来落实。
逐步由重点科室试点转变为全院推行、纵深拓展。
提高试点病房的人员配置比例，改变护理分工模式，建立护士责任包干制。
三、推进常见病种临床路径管理20xx年以来，我旗以翁牛特旗医院为试点，逐步推行单病种控制和临床路径工作，现对20个单病种费用及质量管理进行控制。
四、培养引进专业技术人才为了推进重点专科的建设和优质护理服务工程，根据各医院的业务需求，在20xx年初，选派一批医务人员到北京、沈阳、赤峰等地的对口支援单位进行业务学习；6月份，经旗人事部门考试招录了一批具有一定学历的临床医师和护理人员。
所选派学习及考录人员主要针对重点建设专科及临床护理人员。
五、完善信息化建设，实现科学化管理自20xx年末，翁旗医院和中蒙医院均已经安装了LIS及PACS信息管理系统，同时，翁旗医院还应用HIS系统，用以改善医院管理模式，提高医院系统运作的效率及各部门的合作与营运。
医院医疗质量持续改进工作总结
医院医疗质量持续改进工作总结医疗质量是医院生存和发展的生命线，关乎患者的生命安全和健康福祉。
为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，我院一直致力于医疗质量的持续改进工作，并取得了一定的成效。
现将本年度医疗质量持续改进工作总结如下：一、建立健全医疗质量管理体系1、完善组织架构成立了医疗质量管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人为成员。
明确了委员会的职责和工作制度，定期召开会议，研究解决医疗质量方面的重大问题。
2、制定质量目标根据医院的发展战略和患者的需求，制定了明确的医疗质量目标，包括医疗安全指标、医疗服务指标、医疗效率指标等，并将其分解到各个科室和岗位，作为绩效考核的重要依据。
3、加强制度建设修订和完善了一系列医疗质量管理制度，如医疗核心制度、病历书写规范、医疗安全管理制度等，确保医疗服务有章可循。
二、加强医务人员培训与教育1、开展业务培训定期组织医务人员参加各类学术讲座、业务培训和技能竞赛，不断更新知识，提高业务水平。
2、强化法律意识邀请法律专家进行医疗法律法规的培训，增强医务人员的法律意识和风险防范意识，依法依规开展医疗服务。
3、注重医德医风教育通过开展职业道德教育、先进事迹报告等活动，培养医务人员的敬业精神和职业操守，树立良好的行业形象。
三、强化医疗质量监控1、病历质量监控定期对病历进行抽查和点评，重点检查病历的书写规范、诊断依据、治疗方案的合理性等，对存在的问题及时反馈并督促整改。
2、医疗环节质量监控加强对门诊、住院、手术等医疗环节的质量监控，严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度，确保医疗服务的规范性和安全性。
3、医疗指标监测建立了医疗质量监测指标体系，对医疗安全不良事件、感染发生率、平均住院日等指标进行动态监测和分析，及时发现问题并采取针对性措施加以解决。
四、优化医疗服务流程1、简化就诊流程通过信息化手段，实现了网上预约挂号、缴费、查询检查结果等功能，减少患者排队等候时间，提高就诊效率。
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院管理的核心，也是保障患者安全和医疗服务效果的关键。
为了不断提高医疗服务水平，持续改进医疗质量，我们对 2017年 6 月的医疗质量进行了全面的分析，并总结了相关经验和问题，提出了进一步的改进措施。
一、医疗质量指标完成情况1、医疗服务效率本月门诊人次较上月有所增加，平均候诊时间有所缩短，这得益于医院优化了挂号流程和增加了分诊人员。
住院患者平均住院日略有下降，病床周转率有所提高，说明医院的病床资源得到了更有效的利用。
2、医疗安全本月未发生重大医疗事故，但出现了几起轻微的医疗差错，如医嘱录入错误和药品发放失误等。
通过及时发现和处理，未对患者造成严重影响，但也反映出在医疗流程中的一些薄弱环节。
3、医疗效果本月治愈率和好转率保持在较高水平，患者对治疗效果的满意度也有所提升。
但仍有部分患者在治疗后出现病情反复，需要进一步分析原因，改进治疗方案。
4、病历质量大部分病历书写规范、内容完整，但仍有部分病历存在字迹潦草、记录不及时、诊断依据不充分等问题。
二、医疗质量存在的问题1、医疗人员方面部分医务人员责任心不强，对患者的病情观察不够细致，导致一些病情变化未能及时发现和处理。
同时，一些医务人员的业务水平有待提高，对新技术、新方法的掌握不够熟练。
2、医疗流程方面医疗流程中存在一些繁琐的环节，如转诊手续复杂、检查预约时间过长等，影响了医疗服务的效率和患者的满意度。
3、医疗设备方面部分医疗设备老化，维修不及时，影响了诊断和治疗的准确性和及时性。
4、医患沟通方面部分医务人员与患者沟通不够充分，未能很好地解答患者的疑问，导致患者对治疗方案不理解，甚至产生误解和纠纷。
三、原因分析1、培训不足医院对医务人员的培训不够系统和全面，导致医务人员在业务知识和服务意识方面存在不足。
2、管理不善医院的管理机制不够完善，对医疗流程的优化和监督不够到位，对医疗设备的维护和更新不够及时。
现代医院管理制度整改报告范文
现代医院管理制度整改报告范文现代医院管理制度整改报告一、引言医院作为国民健康的守护者，其管理制度的健全与否关系到医疗质量和医院发展。
为加强医院管理制度的建设，提高医院管理水平和服务质量，现根据《中华人民共和国卫生健康法》、《中华人民共和国医师法》等法律法规，结合本医院实际情况，进行了一次全面的管理制度整改工作。
本报告旨在总结整改过程中的问题与挑战，并提出相关的解决方案。
二、整改背景本医院是一家综合性医院，承担着诊治疾病、救治生命、保健服务的综合职能。
然而，在目前的管理制度下，存在着诸多问题，主要包括：工作流程不规范、信息化建设不完善、人员缺乏培训和评价体系不完善等方面。
这些问题严重制约了医院的管理和服务质量。
三、问题与挑战1.工作流程不规范医院工作流程中存在着一些不规范的现象，如：患者挂号、门诊就诊、住院手续等流程不清晰，导致工作效率低下，等待时间长。
2.信息化建设不完善医院的信息化建设相对滞后，系统功能不完善，影响了医疗服务的质量和效率。
同时，医疗信息的管理和保护存在漏洞，容易导致信息泄露和数据流失。
3.人员培训与评价体系不完善医院人员培训和评价体系尚不完善，缺乏科学性和系统性。
医护人员的继续教育和培训缺乏有效的机制，且缺乏评价标准和考核方法，导致医疗质量无法得到有效的提高。
四、整改目标本次整改工作的目标是：全面提升医院管理与服务质量，构建科学、规范、高效的管理制度体系。
具体目标包括：1.优化工作流程，提高工作效率，缩短患者等待时间。
2.完善医院信息化建设，提高医疗信息管理和保护能力。
3.建立科学、规范的人员培训和评价体系，提升医护人员的综合素质和专业技能。
五、整改措施1.优化工作流程（1）制定并完善医院各项管理制度和工作流程，明确各个环节的职责和工作流程。
（2）引入现代化管理工具和技术，如ERP、PACS等，优化工作流程，提高工作效率和服务质量。
（3）加强科室之间的协作和沟通，建立科学的内部协作机制，避免信息断层和工作交错。
医院规章制度整改报告
医院规章制度整改报告一、引言作为一家医院，规章制度的健全与完善，对于医院的正常运转和医疗质量的提升起着至关重要的作用。
通过对规章制度的全面审查和分析，我们发现了一些存在问题和不足之处，为此我们制定了相应的整改方案，旨在进一步规范医院的管理工作，提高工作效率，确保医疗服务质量，为患者提供更加优质和安全的医疗服务。
二、规章制度整改内容1. 修改医院规章制度中存在的不合理之处，包括行文不规范、逻辑不严谨、内容不详实等问题；2. 完善医院规章制度，强化对各项规定的执行力度，明确规定的责任人和实施细则；3. 加强规章制度的宣传培训工作，确保全体员工对规章制度的理解和遵守；4. 设立规章制度监督检查机制，做好规章制度的执行情况定期检查和评估。
三、整改方案1. 修改规章制度中存在的不合理之处在原有规章制度的基础上，我们对行文不规范、逻辑不严谨、内容不详实等问题进行了修订和完善。
通过逐条审查和修改，使之更加符合实际工作需求，更加具有可操作性和操作性，确保规章制度的有效执行。
2. 完善医院规章制度我们将进一步完善医院规章制度，强化对各项规定的执行力度，明确规定的责任人和实施细则。
通过细化规章制度的内容，明确各部门之间的协作关系，建立起更加严密的管理体系，确保医院各项规章制度的落实。
3. 加强规章制度的宣传培训工作我们将开展规章制度的宣传培训工作，通过内部会议、通知、培训等形式，让全体员工了解规章制度的内容和要求，增强员工的遵守意识和执行力度，确保规章制度的有效执行。
4. 设立规章制度监督检查机制我们将建立规章制度的监督检查机制，定期对规章制度的执行情况进行检查和评估，发现问题及时纠正和整改，确保规章制度的有效执行。
四、整改成效经过一段时间的整改工作，医院规章制度的整体水平得到了明显提升。
各项规章制度的内容更加详实、完善，各项规定的执行力度明显增强，员工的遵守意识和执行力度明显提高，规章制度的宣传培训工作取得了较好的效果，规章制度监督检查机制有效发挥了作用，医院的管理工作更加规范和高效。
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院生存和发展的生命线，关系到患者的健康和生命安全。
为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，我们对 2017 年 6 月的医疗质量进行了全面深入的分析，并制定了相应的持续改进措施。
以下是本次分析的详细情况。
一、医疗质量指标完成情况1、医疗效率指标（1）平均住院日：本月平均住院日为_____天，较上月_____（缩短/延长）了_____天。
通过分析发现，部分科室的住院流程还存在优化空间，导致患者住院时间过长。
（2）病床使用率：病床使用率为_____%，与上月相比_____（上升/下降）了_____%。
某些科室病床紧张，而个别科室病床闲置，资源分配不均。
2、医疗安全指标（1）医疗事故发生率：本月未发生重大医疗事故，但有_____起轻微医疗差错，主要集中在_____科室，原因是医务人员操作不规范。
（2）医院感染发生率：医院感染发生率为_____%，处于可控范围内，但仍需加强感染防控措施，特别是在_____环节。
3、医疗质量指标（1）病历书写合格率：本月病历书写合格率为_____%，较上月有所提高，但仍存在部分病历书写不规范、内容不完整的问题。
（2）医嘱执行准确率：医嘱执行准确率为_____%，基本达到要求，但仍有个别医嘱执行错误的情况发生。
二、医疗质量存在的问题1、医疗服务方面（1）部分医务人员服务态度不够热情，与患者沟通不畅，导致患者满意度下降。
（2）就医流程不够便捷，患者在挂号、缴费、检查等环节等待时间过长，影响了就医体验。
2、医疗技术方面（1）个别科室医疗技术水平有待提高，对一些疑难病症的诊断和治疗能力不足。
（2）新技术、新项目的开展不够积极，不能满足患者的医疗需求。
3、医疗管理方面（1）科室之间的协作不够紧密，存在推诿扯皮的现象，影响了医疗工作的效率和质量。
（2）医疗质量管理制度执行不到位，对医务人员的监督和考核不够严格。
三、原因分析1、医务人员方面（1）部分医务人员责任心不强，对医疗质量的重要性认识不足，缺乏敬业精神。
医院规章制度整改报告范文
医院规章制度整改报告范文一、引言自XX年起，本医院规章制度已经运行了五年之久。
随着医院的发展和规模的不断扩大，原有的规章制度已经无法适应新的要求和变化的环境。
为了进一步规范医院各项工作，加强管理，提高医疗质量和安全水平，特组织对既有的规章制度进行了全面的整改。
二、整改目的和背景1. 整改目的本次规章制度整改的目的是为了进一步明确医院的管理体系，提高员工的工作效率和医疗服务质量，推动医院持续发展和健康进步。
2. 整改背景随着医疗技术和治疗水平的不断提高，患者对医疗服务的要求也在逐渐提高。
原有的规章制度在某些方面滞后于实际需求，无法充分发挥其应有的作用。
因此，为了满足患者的需求，提高医院的竞争力，必须对规章制度进行全面的整改。
三、整改方案1. 制定目标本次规章制度整改的目标是明确医院的管理职责，完善各项工作流程，提高员工的工作效率和医疗服务质量。
2. 完善规章制度本次整改的重点是完善原有的规章制度，弥补其不足之处，并根据实际情况添加新的规章制度。
同时，要确保各项规章制度的可操作性和可执行性，使其能够真正起到规范工作、提高效率的作用。
3. 建立健全的管理体系要建立健全的管理体系，明确各级管理岗位的职责和权限，并与规章制度相衔接，确保规章制度的有效执行。
同时，要加强对员工的培训和监督，提高员工的管理意识和工作质量。
四、整改内容1. 人事管理制度完善人事管理制度，规范员工的招聘、考核、晋升和离职流程。
同时，要加强员工的培训工作，提高员工的综合素质和专业技能。
2. 财务管理制度完善财务管理制度，加强对医院财务工作的监督和控制，确保医院财务安全和合规运营。
同时，要加强医疗服务费用的收费管理，防止医疗费用的浪费和滥用。
3. 设备管理制度建立设备管理制度，明确设备的采购、维护和报废程序，确保设备的正常运转和安全使用。
同时，要加强对设备的保养和维修工作，延长设备的使用寿命，降低设备故障率。
4. 药品管理制度完善药品管理制度，强化对药品的采购、储存、配发和使用的监督。
2017年医院制度建设持续改进报告6.28
医院制度建设持续改进报告——评审评价办公室一、问题聚焦完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故，提高医疗质量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。
二、现状调查（一）医院制度体系沿革自1964年建院以来，我院由最初的仅靠国家下发的相关文件、书籍进行医院管理，逐步在贯彻执行国家、省、市各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。
至2016年，我院管理制度体系已历经7次全面建设，内容不断完善，这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。
表1 医院制度体系沿革1975年1994年2001年2005年2010年2012年2013年内容项数内容项数内容项数内容项数内容项数内容项数内容项数医院性质和任务1 工作制度192 制度和职责248职能部门职责和制度24医院部门工作职责24医院管理规范133医院工作人员岗位职责191“三处一室”工作职责4 岗位职责227 岗位说明书113 核心制度16医院工作制度165医务管理规范146医院工作制度和职责720医疗行政管理制度15 新增制度59 应急预案19护理管理规范146 应急预案78医疗科室制度26 应急预案20岗位说明书156公共卫生管理规范71 工作流程156行政科室制度14财务管理规范90保障管理规范200 （二）现有制度体系存在问题1.医院管理制度体系依然不够健全，系统性、可追溯性、完整性、连续性较差。
2.部分规章制度已不完全符合当前我院管理工作实际，应该即行废止；个别制度是根据项目实施要求而临时制定的阶段性管理制度，随着项目的顺利结束，这些制度应当予以废止。
3.部分规章制度的上位法规已经出台或修订，并且适用于医疗机构。
随着国家或省、市卫生计生委上位法规、制度的出台，我院一部分制度已经不符合当前国家或省、市卫生计生委的有关要求，需要执行上位法规、制度或者制定、修订相应的实施细则。
医院整改报告
医院整改报告日期：年月日编号：xxxxx尊敬的领导：根据医院整改工作的要求，我代表医院整改小组向您提交本次整改工作的报告。
一、整改目标：根据前期的问题排查和分析，我们确定以下整改目标：1. 提高医院服务质量，增强患者满意度。
2. 强化医院内部管理制度，提升工作效率。
3. 加强医院安全防护工作，确保患者和医务人员的安全。
二、整改措施：在本次整改工作中，我们采取了以下措施：1. 完善服务流程和标准：针对患者就诊流程存在的问题，重新制订了服务流程和标准，并加强培训，确保全体医务人员熟悉并遵守。
2. 强化内部管理制度：修订并完善了医院内部管理制度，明确岗位职责和工作流程，加强绩效考核和激励机制。
3. 建立医院安全管理体系：成立了安全管理小组，加强对医疗器械、药品和消防设备的检查和维护，提升安全意识和应对能力。
三、整改效果：经过整改工作的认真落实，我们取得了以下整改效果：1. 患者满意度提升：患者对医院的服务质量和医务人员的态度表示满意度提高明显。
2. 工作效率提升：内部管理制度的完善和落实，使工作流程更加顺畅和高效。
3. 安全防护能力增强：医院安全管理体系的建立，提升了医院的安全防护能力，减少了事故发生的可能性。
四、存在问题：在整改过程中，我们也发现了一些问题：1. 服务流程中的细节还需要进一步完善和细化，以更好地满足患者的需求。
2. 内部管理制度的执行程度有待加强，一些岗位职责分工不明确。
3. 安全防护设施和设备的更新和维护还有待加强。
五、下一步工作：针对以上存在的问题，我们将继续进行整改工作，下一步的工作重点包括：1. 完善服务流程和标准，进一步提升服务质量。
2. 加强内部管理制度的执行，明确各岗位的职责和工作要求。
3. 提升医院安全防护能力，加强安全设施和设备的更新和维护。
感谢领导对整改工作的支持和关注，我们将会继续努力，确保整改工作的顺利进行。
此致医院整改小组。
医疗质量持续改进汇报
医疗质量持续改进汇报引言医疗质量是指提高医疗服务水平和医疗安全，达成医疗目的的保障能力。
在医疗行业中，医疗质量的改进是必不可少的，它不仅可以提高患者的治疗效果，也能提高医院的竞争力。
近年来，我们医院在医疗质量持续改进方面取得了一定的成绩，下面就一下我们医院的医疗质量持续改进汇报。
持续改进持续改进是一种管理理念，在医疗行业中被广泛运用。
它是通过对医疗质量进行监测，不断地修正和改进，以确保医疗质量能够持续保持在一个良好的水平上。
在我们医院，我们通过以下几个方面来实现医疗质量的持续改进：建立质量监控系统我们医院建立了一个完整的医疗质量监控系统，包括医师、护士、药师等多个职业的专业检查组，在质量监控方面建立了完整的工作流程和标准化操作规程。
我们还建立了一套完整的质量监控数据库，以整合和分析之前的质量信息以及制定行动方案。
实施医疗计划提高医疗质量医院制定细致的医疗计划是提高医疗质量的保证。
其中，我们医院实施了多种提高医疗质量的计划，其中包括通过发放奖励和提高薪酬等手段来激励医疗人员提高工作质量，2019年度我们实行了推进医院医务人员优秀工作岗位评聘工作，评选了优秀的医师、药师等人员，有效的提高了医疗人员的工作积极性和劳动积极性。
此外，我们还积极推行科研试点制度，鼓励医护人员参与研究、探讨、创新医疗技术，使医疗行为科学化、规范化，在提高诊治效果的同时有效地避免了医疗风险。
患者体验把患者体验提升到一个新的水平是提高医疗质量的重要组成部分，我们医院通过开展各种措施，逐渐提高了患者体验水平，为患者提供了良好的入院体验，虽然我们医院获得了一定的奖励和荣誉，但我们不会因此满足于已有成绩，而是持续思考，寻求提升，推出更多好的措施，以期达到更高的医疗品质。
改进成果持续的改进给我们带来了巨大的成功，接下来，我们将会从以下几个方面介绍我们改进医疗质量取得的成果。
优化医疗流程由于医疗服务的特殊性，医院医疗流程端到端的优化，除了能够提高患者的满意度，还可以有效的减少医疗差错。
医院规章制度整改报告
医院规章制度整改报告医院规章制度整改报告医院规章制度整改报告1一、前言随着社会的发展和医疗行业的变革，我院意识到规章制度对医院管理的重要性。
为了提高医院的管理水平，优化医疗服务质量，我院在全员参与的基础上进行了一系列的规章制度整改工作。
本报告旨在总结整改过程中的经验和成效，并对未来的规章制度构建提出建议。
二、整改前背景我院是一家综合性医疗机构，拥有现代化的医疗设备和优秀的医护团队。
然而，在过去的一段时间里，我院的规章制度存在一些问题，主要表现为：规章制度有待完善，不够科学合理；2. 规章制度的实施和执行不够到位；3. 规章制度的宣传和培训不够充分。
三、整改目标基于上述问题的分析，我们确立了整改目标，即：1.确定科学合理的规章制度，为医院的有序发展提供制度保障；2. 加强规章制度的实施和执行力度，提高医院的'管理效能；3. 加强规章制度的宣传和培训，提高全体员工的管理意识和素质。
四、整改过程1. 市场调研和学习借鉴先进经验我们首先进行了市场调研，了解同行业其他医院的规章制度构建情况，学习借鉴其先进经验。
在调研的基础上，我们形成了一份适合我院实际情况的规章制度建设方案。
2. 内部讨论和制定计划在整理市场调研结果和制度建设方案的基础上，我们组织了内部讨论会，邀请医院管理层、科室主任和部门负责人共同参与。
通过深入讨论，我们明确了整改的重点和路径，并制定了整改计划。
3. 规章制度修改和完善根据制定的计划，我们对现有的规章制度进行了修改和完善。
主要包括对制度内容的修订、删除冗余和过时条款、增加新的条款以应对新形势等。
同时，我们也制定了一些新的规章制度，以弥补原有制度的不足。
4. 规章制度实施和执行规章制度的实施和执行是整改的关键环节。
我们组织了全员培训，向全体员工普及了新的规章制度。
同时，还建立了一套规章制度执行的监督机制，对制度的执行情况进行跟踪和检查，并及时对不符合情况进行处罚和纠正，以保证规章制度的有效执行。
医院整改报告范文
医院整改报告范文医院整改报告尊敬的各位领导：根据贵院要求，我们针对医院内部存在的问题进行了全面的整改工作，并向各位汇报相关情况。
现将整改报告如下：一、问题分析1. 医院设施老化：由于医院建设时间较长，部分设施已经出现老化现象，影响了医院的服务质量和形象。
2. 管理体系不健全：医院管理体系存在一定的缺陷，导致部门之间的协作不够紧密，工作效率低下。
3. 人员管理混乱：医院管理层对医务人员的考核和管理较为松散，存在一些不负责任和不称职的员工。
4. 医疗设备更新不及时：医院部分医疗设备已经过时，无法满足新技术的要求，影响了医疗服务的质量。
二、整改措施1. 设备更新升级：根据医疗技术的发展需求，我们计划投入资金对医院的设备进行更新升级，提高医疗服务的效果和质量。
2. 建立科学的管理体系：我们制定了一套科学的管理制度，明确了各个部门的职责和工作流程，并加强了各部门之间的沟通和协作。
3. 人员培训与考核：我们将加强对医务人员的培训和考核工作，提高他们的专业水平和责任心，促进医院整体服务水平的提升。
4. 进行设施翻新：我们将对医院的设施进行翻新，包括修补老化设施、改进环境卫生等，提升医院整体形象和就诊体验。
三、整改效果经过医院全体员工的努力，我们在整改工作中取得了显著的成效。
1. 提升了医疗服务的质量和效果：设备更新升级后，医院的医疗服务水平得到了明显提升，患者的满意度得到了进一步的提高。
2. 加强了医院内部的管理：建立科学的管理体系后，医院各个部门之间的沟通和协作更加紧密，工作效率得到了明显提高。
3. 人员素质得到提升：通过人员培训和考核工作，医务人员的专业水平和责任心得到了提升，整体服务质量得到了改善。
4. 提升了医院形象：设施的翻新和环境卫生的改善使得医院整体形象得到了提升，患者的就诊体验得到了明显改善。
四、存在的问题及改进方向在整改过程中，我们也发现了一些问题：1. 整改工作时间过长，影响了医院正常的运营。
医院规章制度整改报告(通用篇)
医院规章制度整改报告（通用篇）医院规章制度整改报告一、整改背景：近年来，我院的规章制度由于历史原因和其他因素的影响，存在一些不合理、不完善和不规范之处。
为了提高医院管理水平、规范医院运行秩序，逐步建立和完善科学、合理、规范的制度体系，必须对现有规章制度进行全面整改。
二、整改目标：1.建立科学、合理、规范的制度体系，确保医院管理的正常运行；2.营造良好的工作氛围，提高员工的工作积极性和满意度；3.加强对患者隐私保护的意识，避免患者信息泄露和侵权行为；4.提高医院的服务质量和安全性，确保患者的权益得到有效保障。
三、整改措施：【1】建立和完善制度体系1.1制定医院章程和管理规定，明确医院组织架构、职责划分等基本信息；1.2修订和完善各部门的工作细则和相关规定，确保各项工作得以科学、规范地进行；1.3建立健全奖惩制度，对于工作表现突出的员工进行奖励，对于违纪违规的行为进行相应惩戒；1.4制定制度评估和修改的程序，确保制度的合理性和适用性。
【2】加强对员工的培训和考核2.1根据各岗位的具体要求，制定岗位培训计划；2.2组织各类培训活动，提升员工的专业技能和工作素质；2.3建立定期考核制度，评估员工的工作能力和绩效水平；2.4根据考核结果，制定相应的奖惩措施，激励员工持续提高。
【3】加强对患者隐私的保护3.1建立患者信息安全管理制度，规范患者信息的收集、储存和传输；3.2加强对员工个人信息保护的教育和管理，严禁擅自泄露患者或员工的个人信息；3.3建立患者投诉处理机制，及时处理患者的投诉和意见，保护患者合法权益。
【4】提高服务质量和安全性4.1制定和修订医疗服务流程和操作规范，确保医疗服务的规范性和安全性；4.2建立错误事故报告和处理制度，对医疗事故进行追踪和分析，并采取相应的纠正措施；4.3加强卫生材料和设备的管理，确保医疗设备的正常运行和使用安全；4.4建立患者知情同意制度，明确医疗操作前必须取得患者的知情同意。
医院规章制度整改报告
医院规章制度整改报告一、背景为保障医疗服务质量，加强医院内部管理，本医院制定了一系列规章制度。
但在实践中，我们发现存在一些问题，如规章制度不完善、执行不到位等。
为此，医院领导决定开展规章制度整改工作，制订本整改报告，全面清晰地呈现整改的过程和效果。
二、整改目标本次整改工作的目标是：1.完善医院现有规章制度；2.提高规章制度执行率；3.减少规章制度冲突及矛盾；4.充分发挥规章制度的约束和规范作用，以便提升医疗服务质量。
三、整改步骤1. 制定整改计划本次整改工作启动后，医院领导对现有规章制度进行了全面审查。
在此基础上，我们制订了整改计划，其中包括：•列出所有需要修改、增补、删除的制度；•对每一项制度进行详细的调查、分析；•制定修改方案；•在实施过程中，保证和督促有关部门按照制定的方案逐项整改。
2. 进行规章制度修订在本次整改工作中，医院各部门积极响应，按照整改计划分工合作，在医院领导的指导下，对相关规章制度进行了修改、删除、增补、梳理等操作。
整改后，制度更加完善，符合实际情况，能够更好地推进医院的管理工作。
3. 对制度进行推广在修订规章制度的过程中，我们将有关部门的意见、建议进行了充分汇总，并将修订后的规章制度向全院人员进行了推广。
通过组织各种形式的宣传和培训，提高员工对规章制度的认知和重视程度。
4. 实施规章制度规章制度行之有效的前提是要得到全体员工的认同，并且能够得到有效执行。
为此，在推动规章制度的实施过程中，我们采取了以下措施：•组织员工培训，让员工能够更加深入地了解规章制度；•切实落实奖惩制度，对违反规章制度的行为进行相应的惩处；•设立监督机制，保证规章制度的执行和效果，并对执行效果进行评估。
四、整改效果通过以上工作，我们取得了以下整改效果：1.规章制度已经得到完善，修订后的规章制度更加符合实际情况，能够更好地推进医院的管理工作；2.针对规章制度的培训和宣传得到了加强，大大提高了员工对规章制度的认知和重视程度；3.奖惩制度的设立和执行，极大地增强了规章制度的约束作用，大幅度降低了规章制度冲突及矛盾；4.监督机制的建立与推行，保证规章制度的执行和效果，并对执行效果进行评估。
医疗质量持续改进工作汇报
医疗质量持续改进工作汇报医疗质量持续改进方案和实施计划是为了确保医疗服务质量和安全，提升患者满意度而制定的一套系统性方案。
以下是一个医疗质量持续改进方案和实施计划的示例：一、方案目标1. 提高医疗服务质量，确保患者安全。
2. 优化医疗流程，提高医疗效率。
3. 提升患者满意度，建立良好的医患关系。
二、实施计划1. 建立医疗质量持续改进团队成立由医疗管理、临床、护理、医技等相关人员组成的医疗质量持续改进团队，负责制定和执行改进方案。
2. 制定医疗质量评估标准参考国家和地方卫生行政部门的相关法规和标准，结合医院实际情况，制定适合本院的医疗质量评估标准。
3. 开展医疗质量评估定期对医院的医疗质量进行评估，包括病历质量、诊疗规范、护理质量、患者满意度等方面。
针对评估结果，制定改进措施。
4. 实施改进措施根据评估结果，制定具体的改进措施，如优化诊疗流程、加强医疗安全管理、提高护理服务质量等。
确保改进措施的有效实施，并定期进行评估和调整。
5. 加强医疗培训和教育定期开展医疗培训和教育活动，提高医务人员的专业知识和技能水平。
鼓励医务人员参加各类学术交流会议，拓展视野，提高诊疗水平。
6. 建立患者反馈机制建立患者反馈机制，收集患者对医疗服务的意见和建议。
针对患者反馈，及时调整和改进医疗服务，提高患者满意度。
7. 持续改进和优化根据医疗质量评估结果和患者反馈，持续改进和优化医疗服务。
定期对改进方案进行修订和完善，确保医疗质量的持续提高。
通过以上方案的实施，可以全面提升医院的医疗质量和服务水平，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
同时，也有助于增强医院的竞争力和社会声誉，实现医院的可持续发展。
医院规章制度整改报告(通用篇)
医院规章制度整改报告（通用篇）医院规章制度整改报告一、背景医院是一个特殊的组织，直接关系到人民群众的生命安全和健康，规章制度的健全与否直接影响到医院的正常运行和服务质量。
经过对医院规章制度的全面检查和分析，发现一些规章制度存在不完善、不合理等问题，为了进一步提高医院规章制度的科学性、严密性和操作性，特开展了医院规章制度整改工作。
二、整改目标1. 制定一套科学、合理的规章制度体系，使规章制度更加完善、系统、可操作。
2. 提高医院规章制度的执行力，确保规章制度的全面贯彻执行。
三、整改内容及措施1. 完善规章制度（1）根据医院实际情况，进行规章制度全面梳理。
对现有规章制度进行评估，查找不合理的条款和缺失的规定。
（2）组织专业人员对制定或修订规章制度进行审查，遵循法律法规，结合医院实际需求进行合理调整。
（3）建立规章制度立项审批制度，规定制定和修订规章制度的程序，确保规章制度的科学性和合法性。
2. 规章制度宣贯（1）制定宣贯计划，确保规章制度的宣传和推广能够覆盖全院员工。
（2）定期组织规章制度宣讲会，向全院员工普及各项规章制度的内容和要求，加强员工对规章制度的理解和认同。
（3）通过医院内部媒体、通知、培训等形式，不断强化对规章制度的宣贯。
3. 规章制度执行（1）建立健全规章制度执行体系，明确责任人和责任部门，并制定配套的考核制度。
（2）对规章制度执行情况进行监督和检查，及时发现和纠正违规行为，确保规章制度的全面执行。
（3）加强对员工的培训和教育，提高员工的规章制度意识，确保员工积极主动地执行和遵守规章制度。
四、整改效果评估1. 建立规章制度执行情况的监测机制，对规章制度的执行进行定期评估。
2. 抽取样本，进行规章制度执行情况的抽查和核对，及时发现问题并进行整改。
3. 进行员工满意度调查，了解员工对规章制度改进的感受和意见，不断完善规章制度。
五、预期效果经过整改工作，医院规章制度将得到进一步的完善和优化，医院员工对规章制度的理解和认同度将提高，规章制度的执行情况将得到有效监督和落实，从而提高医院的管理水平和服务质量，提升医院的整体业绩。
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。
检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。
检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。
完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。
会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。
ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。
床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。
主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。
药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。
其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析
2017年6月医疗质量分析与持续改进总结分析医疗质量是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和健康。
为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，对 2017 年 6 月的医疗质量进行深入分析，并提出持续改进的措施具有重要意义。
一、医疗质量指标完成情况1、治愈率本月的治愈率较上月有所提高，这得益于医疗团队在诊断和治疗方案上的精准把握，以及患者的积极配合。
但仍有部分病种的治愈率有待进一步提升，需要对治疗方案进行优化和调整。
2、好转率好转率基本保持稳定，但在某些科室，由于患者病情的复杂性和多样性，好转速度相对较慢，需要加强多学科会诊和个性化治疗方案的制定。
3、病死率本月病死率略有下降，这反映了医院在危重症患者的救治方面取得了一定的成效。
但仍不能放松警惕，要持续加强医疗技术的培训和应急处置能力的提升。
4、平均住院日平均住院日较上月有所缩短，这表明医院的医疗流程得到了一定程度的优化，减少了患者的住院时间和费用。
但与同级别医院相比，仍有一定的差距，需要进一步查找原因，采取有效措施加以改进。
5、病床使用率病床使用率基本达到了医院的预期目标，但在部分科室存在病床紧张的情况，需要合理调配资源，提高病床的周转效率。
二、医疗质量存在的问题1、病历书写不规范部分病历存在字迹潦草、内容不完整、记录不及时等问题，影响了病历的真实性和准确性，也不利于医疗纠纷的处理和医疗质量的评估。
2、医疗核心制度执行不到位如三级查房制度、会诊制度等在执行过程中存在打折扣的现象，导致医疗服务质量参差不齐，影响了患者的治疗效果和满意度。
3、医患沟通不畅部分医务人员在与患者沟通时，缺乏耐心和技巧，导致患者对治疗方案不理解、不配合，甚至引发医患纠纷。
4、医疗技术水平有待提高在一些疑难病症的诊断和治疗方面，还存在技术瓶颈，需要加强医务人员的业务培训和学术交流，不断提高医疗技术水平。
5、医院感染防控存在漏洞在医院感染防控方面，存在消毒隔离措施执行不严格、无菌操作不规范等问题，增加了医院感染的风险。
医院规章制度整改报告范文
医院规章制度整改报告范文一、引言随着医疗行业的不断发展，医院规章制度在医院管理中的地位日益重要。
为了提高医疗服务质量，保障患者安全，医院必须建立健全规章制度，并不断进行整改和完善。
本文将结合医院实际情况，撰写一篇，以供参考。
二、整改背景近年来，我国医疗行业取得了长足的发展，但同时也暴露出一些问题。
部分医院在规章制度方面存在漏洞，导致医疗事故频发，严重影响患者安全和医院声誉。
为了提高医疗服务质量，保障患者权益，医院必须对现有规章制度进行整改。
三、整改目标本次整改的目标是建立健全医院规章制度，提高医疗服务质量，保障患者安全。
具体目标如下：1. 完善医院组织架构，明确各部门职责；2. 建立健全医疗质量管理体系，提高医疗服务水平；3. 加强医务人员培训，提高医疗服务技能；4. 完善医疗安全管理制度，降低医疗事故发生率；5. 优化就诊流程，提高患者就医体验；6. 加强医院文化建设，提高员工凝聚力。
四、整改措施1. 完善医院组织架构，明确各部门职责。
对现有组织架构进行梳理，明确各部门职责，确保各项工作有序开展。
2. 建立健全医疗质量管理体系。
制定医疗质量管理手册，明确医疗质量管理流程，加强医疗质量监控，提高医疗服务水平。
3. 加强医务人员培训。
定期组织医务人员参加培训，提高医疗服务技能，保障患者安全。
4. 完善医疗安全管理制度。
制定医疗安全管理制度，加强医疗安全管理，降低医疗事故发生率。
5. 优化就诊流程。
简化就诊流程，提高患者就医体验，减少患者等待时间。
6. 加强医院文化建设。
举办各类文化活动，提高员工凝聚力，营造积极向上的工作氛围。
五、整改效果评估整改期间，医院将对各项整改措施进行跟踪评估，确保整改效果。
评估内容包括：1. 医疗质量是否得到提高；2. 患者满意度是否提升；3. 医疗事故发生率是否降低；4. 医务人员服务水平是否提高；5. 医院文化氛围是否更加积极向上。
六、整改后续工作整改结束后，医院应持续关注整改措施的执行情况，不断完善医院规章制度。
医院规章制度整改报告(3篇).docx
医院规章制度整改报告（3篇）医院规章制度整改报告篇1为了提高医院的服务能力，为患者营造良好的就医条件，提高医务工作者的工作积极性，减少医患纠纷。
按照国家、省、州卫健委要求，我县积极组织县人民医院、县藏医院、县妇计中心于202X起在国家医管中心开展满意度调查工作，满意度测评共计完成2429人，现将开展满意度工作中植理的问题及整改情况报告如下：一、门诊患者满意度调查中存在问题及整改情况（一）测评样本不达标。
自202X开展公立医院满意度调查工作以来，我县共完成门诊患者满意度测评1098人，截至202X年底，我县县人民医院、县妇计中心测评样本量基本达标。
县藏医院由于医务人员的重视程度不够，导致评测样本数量上未能达标，下一步我县将加强对县藏医院满意度测评工作的监督管理，强化医院满意度调查工作重视力度。
（二）患者满意度较低。
经门诊患者反馈，我县门诊患者满意度较低主要原因为门诊医务人员与就诊患者之间语言沟通不畅；办理相关手续及进行检查等流程不够了解，导致排队时间长、多跑路等不好体验；对门诊收费存在质疑和个别医务人员服务态度冷漠。
收到上诉群众反馈后，我县高度重视，一是立即组织全县医务人员，开展向抗击新型冠状病毒战斗的逆行者钟甫山等典型人物的学习，弘扬职业道德行为作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。
加强医患沟通技巧，门诊各科室在工作中注意服务态度，在工作中履行“热心接、细心问、耐心讲、精心做.主动帮、亲切送“，对工作中存在语言沟通不便，通过导医及懂藏语本地医生翻译，加强医患沟通。
二是加强医院标识制作，使患者熟悉医院环境，作为藏区医院设立藏汉双语标识,减少患者的就医流程。
安装的指示灯，楼梯灯要保证夜晚通明，切实方便患者出入安全。
三是按照国家医疗服务收费标准，进一步完善我院医疗服务收费项目和医疗服务，在门诊大厅的Ied大屏幕及门诊展板公式宣传栏，定期向公开医保患者的总费用及费用清单，让病人在医疗过程中感受到公开、透明。
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医院制度建设持续改进报告
——评审评价办公室
一、问题聚焦
完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故，提高医疗质
量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。
二、现状调查
（一）医院制度体系沿革
自1964年建院以来，我院由最初的仅靠国家下发的相关文件、书籍进行医院管理，逐步在贯彻执行国家、省、市各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。
至2016年，我院管理制度体系已历经7次全面建设，内容不断完善，这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。
表1 医院制度体系沿革
（二）现有制度体系存在问题
1.医院管理制度体系依然不够健全，系统性、可追溯性、完整性、连续性较差。
2.部分规章制度已不完全符合当前我院管理工作实际，应该即行废止；个别制度是根据项目实施要求而临时制定的阶段性管理制度，随着项目的顺利结束，这些制度应当予以废止。
3.部分规章制度的上位法规已经出台或修订，并且适用于医疗机构。
随着国家或省、市卫生计生委上位法规、制度的出台，我院一部分制度已经不符合当前国家或省、市卫生计生委的有关要求，需要执行上位法规、制度或者制定、修订相应的实施细则。
4.部分规章制度内容涉及的机构职能和设置已发生变化，不适应当前管理要求，需要及时修订。
5.部分规章制度制定“大而全”，可执行性差，缺乏实际指导意义。
6.部分医院文件未实施有效的受控管理。
7.部分文件制度层级不明，需进行分级管理。
健全的医院管理制度体系是贯彻落实科学发展观，践行可持续发展的重要保障，也是提高管理水平的迫切需要。
随着医疗卫生体制改革迈入深水区，以及上位法规的不断更新或增加，从目前医院管理制度的现状来看，需要及时补充制定相关的医院管理规章制度，以推进医院可持续发展。
（三）根因分析
三、确定改进目的（目标值）
本次改进目标：进一步完善医院制度体系；进一步规范医院制度制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订。
四、项目实施
针对文件体系管理中存在的问题，医院于2017年3月启动第8次管理制度全面清理修订编制工作，对医院现有管理制度建设体系实施改进。
成立管理制度编委会，成员由院领导、相关职能部门负责人组成，评审评价办公室作为编委会办公室负责牵头组织实施该项目。
（一）计划（P ）
医院制度建设体系改进工作实施进度表
序号
项 目
具体内容
3月
4月
5月
6月
15 20 25 31 1 10 20 30 1
10 20 31
1
10 17 24
1 制定标准、计划阶段
修订《规章制度管理办法》，制定医院制度建设体系改进工作实施方案。
2 目录清理阶段
按三甲标准和国家法律法规要求清理
执章不严
人 法
机
分类层级不适宜
管管理部门不明确
修订与完善流程未严格执行
责任部门不明确 制定要求不明确
制定方面
审核、发布方面
流程可行性较差
管理方面
审核、发布不严谨
管理缺乏延续性
管监督检查制度可行性较差
运行管理方面
管理人员方面
标准化管理意识不强
检查考核不力
员工方面
对制度文件依从性不足
对制度体系建设重要性认识不足
OA 系统利用不充分
流程图等制作软件不统一
现有制度
体系
受控管理未有效实施
（二）实施（D）
1.2017年3月15日-2017年3月20日
（1）修订《医院规章制度管理办法》，对医院规章制度的分类、制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订完善流程做出明确规定；
（2）制定医院制度建设体系改进工作实施方案，按三甲复审责任分工编制责任部门进行分工，整理《医院管理文件汇编》（2013版）和2013年后医院下发相关制度文件目录下发至各部门、科室。
2.2017年3月20日-2017年3月31日
（1）全院各科室按三甲标准和国家法律法规要求对文件目录进行全面清理，逐一梳理所须制定的制度、职责、流程、应急预案，按照《医院规章制度管理办法》要求，依据“保留、废止、修订、新增”相关原则，进行目录清理。
（2）对《三级甲等综合医院评审标准》（2011版）明确要求医院需具备的文件，在目录上给予备注，并罗列出其对应条款。
3.2017年4月1日-2017年4月10日
按照各科室反馈的目录，对目录所对应文件内容进行初阅，并按以下要求清理完成最终目录：
（1）对内容重复、交叉的文件，进行合并、归整；
（2）对仅适用于部门、科室内部的管理制度和工作规程，降为科级管理文件；
（3）对所规定事项已经不存在、执行完毕或无继续施行的必要文件，予以废除。
经过全面清理，最终确定本轮管理文件形成《医院管理系列丛书》（2017版），主要包括《应急预案手册》《工作制度》《岗位职责》《应知应会手册》《服务规范手册》《工作流程》和《医疗卫生法律法规》七部分内容。
4.2017年4月10日-2017年5月10日
按照最终目录，医院各部门、科室开始对所负责的文件内容进行修订、编制工作，并遵循以下要求：
（1）对所依据的国家法律、法规有变化或调整的，按当前国家相关法律法规要求进行相应修订；
（2）对国家有关政策、规范性文件有新的要求或新出台相关政策的，按相关要求进行修订或新增；
（3）医院发展战略、组织结构、管理模式、业务范围和工作流程进行调整的，相关管理文件需进行修订。
5.2017年4月20日-2017年6月17日
各部门、科室分批次将完成的文件内容初稿上交评审评价办公室，由评审评价办公室组织相关人员进行审核、修订后提交分管院领导审核确定；医院委员会章程、19项核心制度、涉及“三重一大”和医院重要事项、经济事项等重要制度组织会审后发回责任部门再次修改，由分管院领导审核批准后提交院长办公会审定后正式发文执行。
（1）《医院管理系列丛书》（2017版）审核修订主要内容
（2）2017版医院管理制度体系文件修订明细（与2013版对比）
（3）《医院管理系列丛书》（2017版）与2013版比较结果
（三）检查（C）
检查目标值完成情况。
1.目标值一：通过项目实施，进一步完善医院制度体系。
完成情况：《医院管理系列丛书》（2017版）已定稿付印，主要包括《应急预案手册》《工作制度》《岗位职责》《工作流程》《医疗卫生法律法规》《服务规范手册》《应知应会手册》七部分：《应急预案手册》主要包含灾害脆弱性分析、总体应急预案、专项应急预案和现场处理应急预案四部分；《工作制度》主要涉及医院行政、党群、保障、业务管理及医院委员会章程五部分；《岗位职责》主要包含医院组织机构图、部门工作职责和人员岗位职责两部分；《工作流程》主要涉及行政、党群、保障和业务系统四部分；《医疗卫生法律法规》主要包括法律（主席令）、行政法规（国务院令）、部门规章、规范性文件、建设指南、法制医疗相关法律及规范五部分。
2.目标值二：通过项目实施，进一步规范医院规章制度体系的建设。
完成情况：制定了《医院规章制度管理办法》，对医院规章制度的制定、审核、发布流程进行规范，保证了医院规章制度的系统性、可追溯性、完整性和连续性；对规章制度的执行及执行过程
中监督、检查和修订完善流程进行规范，将规章制度的管理分配到部门，保证了规章制度的可控制性。
（四）改进（A）
经过本次制度体系建设，各职能部门认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度，在此基础上，对《医院管理文件汇编》（2013版）及2013年至2017年间发布的各种规章制度、岗位职责、应急预案等重新进行了全面清理，并对其适宜性、符合性和有效性进行跟踪、验证、评价和修订工作，形成了《四川绵阳四〇四医院管理系列丛书（2017版）》。
在清理和修订过程中，各部门特别注意了对相应法律法规、行业规范的贯彻落实，以及国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》的衔接，本着持续改进“质量、安全、服务、管理、绩效”的原则，主要突出了以病人为中心的服务理念。
医院修订了《规章制度管理办法》，首次将职能部门的管理督导执行情况纳入考核，提高职能部门的责任心，以防其“不作为”情况的发生，从而使医院的制度体系建设和管理真正落到实处，规范医院管理，促进医院健康、科学、稳定地发展。
五、今后努力方向
本次制度体系建设形成的《管理系列丛书》所汇集的仅仅是我院制度建设的一隅，仍存在文字表述还不够严谨和规范；管理程序文件和管理流程文件需要进一步完善；制度体系还不够健全等问题。
我们需要在不断的、稳定的创新、优化过程中，循环性升级式地提高规范性管理制度的实施质量，才能真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，保持和增强科学、高效的医院管理制度体系的运转效能。