重症神经外科患者ICU管理
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识伤害或原发疾病的加重 诱导或维持患者一种低代谢状态，减少应急和炎性损伤，
降低氧耗 提高机械通气的效率 有助于患者配合治疗与方便护理
镇痛、镇静治疗
实施“脑保护策略” ➢ 减少氧耗 ➢ 确保氧供 ➢ 确保脑灌注 ➢ 降低颅内压 ➢ 实施低温治疗 ➢ 控制癫痫
镇痛的实施
原则：在镇痛的基础上镇静 镇痛药物选择： ✓ 阿片类药物为主； ✓ 芬太尼应用最常见； ✓ 吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合
脑损伤患者的使用； ✓ 瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速； ✓ 一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛/镇
静治疗策略。
镇静的实施
镇静药物选择：
谵妄状态下的镇静
特殊情况下镇静： 谵妄状态首选氟哌啶醇； 苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者； 对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯
监测部位：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜 下腔
脑室内压力监测是金标准 CPP目标＞60mmHg
应避免通过补液和使用血管活性药物维持CPP在70mmHg 以上。
神经专科监测
脑血流监测： 正常：45~65ml/100g/min 通过TCD来检测 监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞） 可以监测和预防迟发性脑缺血的发生
颅内压增高的控制策略
适当的镇痛、镇静治疗 如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压 渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人
工胶体、利尿剂、早期激素等 呼吸机：轻度的过度通气
No Image
镇痛、镇静治疗
消除疼痛带来的不适 消除疾病带来的痛苦回忆 减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意
神经专科检查与监测
神经系统专科检查
一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运 动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行 GCS评分。
神经专科监测
颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测：
适合于脑血管病、重症脑外伤、颅内重症感染、围手术期 监测
ICP正常在5~15mmHg，>20mmHg治疗阈值，>50mmHg 脑灌注基本消失
ICU配置情况
《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》 （2006版）
一定比例，专职医、护人员
副主任以上医师领衔
配比：10~20张/100张床
一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、 排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充 气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测
氮平或奥氮平等
镇痛、镇静监测
实时控制使用药物剂量； 实时监测呼吸、血压状况； 做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况； 观察药物使用的不良反应。 做好心理安慰，避免声、光的刺激。
神经外科重症患者的出血、缺血
出血（止血）
➢ 早期使用抗纤药物 ➢ 推荐早期使用氨甲环酸 ➢ 一旦出血停止，停用抗纤药物 ➢ 关注手术止血和创面的处理 ➢ 对于创伤性颅脑损伤，血小板
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）
选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道 湿化设备。
神 经 外 科 急 诊 与 重 症 患 者 处 理 流 程
神经外科重症患者的全身评估
系统查体：
循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评 估，撑握整体情况。
利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、 血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解 质等进行监测与目标控制。
很好地筛查作用。
神经专科监测
脑脊液的监测： 腰穿（置管） 对颅内感染性疾病的监测 颅高压的治疗 脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗 颅内给药的途径
血压与氧合
监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg）
监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、 SPO2≥90%）
院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔 状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。
应维持在100*109/L以上 ➢ 老年患者、凝血异常注意血栓
形成
缺血（预防）
脑灌注是重点 血压是基础 预防是关键 钙拮抗剂的使用 关注特殊病人： ➢ 脑外伤术后 ➢ 自发性蛛网膜下腔出血（动脉
瘤） ➢ 大面积脑梗塞 ➢ 介入治疗术后
神经外科重症患者的体液管理
原则：维持脑灌注压和正常的颅内压。 ➢ 早期：个体化的充分补液，而非限制补液。 ➢ 围手术期：提倡CVP监测下出入量平衡。 ➢ 后期：维持正常出入量的平衡。
ICU收治神经外科重症对象
GCS<12分 急性脑血管疾病 颅脑损伤 急性脊髓损伤 围手术期重症颅脑手术 重症神经系统感染 癫痫持续状态
颅脑损伤合并有其它部位、器官、组织损伤（以脑外伤为 主的多发伤）
颅脑损伤为主的其它器官功能障碍（合并有严重的感
大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡 率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出 现不良预后或死亡）
最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但 最低阈值为90mmHg。
颅内压增高的控制策略
外科手术干预：开窗减压、充分清除血肿（占位）、充分 引流
体位：头抬高30° 避免低血压和低血容量（避免后期的脑缺血性改变） 控制高血压，保证脑灌注 管理好气道，防止低氧血症 控制好体温（亚低温）
神经外科重症患者的体液管理
早期补液注意事项： ✓ 达到液体复苏的标准； ✓ 主张使用晶体液； ✓ 不主张早期使用血管活性药物； ✓ 不主张使用低渗液及10%葡萄糖； ✓ 容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）； ✓ 容量补充>60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、
神经专科监测
神经电生理监测： BIS监测仪 对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内
感染的监测 对意识不清、昏迷患者的监测 对镇痛、镇静治疗的监测
神经专科监测
神经影像监测： CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR 特别对颅脑外伤的患者定期、动态的观察 对颅内肿瘤、脑血管性疾病的明确诊断与治疗 特别对脑血管成像技术的发展对动脉瘤、血管畸形的诊断
降低氧耗 提高机械通气的效率 有助于患者配合治疗与方便护理
镇痛、镇静治疗
实施“脑保护策略” ➢ 减少氧耗 ➢ 确保氧供 ➢ 确保脑灌注 ➢ 降低颅内压 ➢ 实施低温治疗 ➢ 控制癫痫
镇痛的实施
原则：在镇痛的基础上镇静 镇痛药物选择： ✓ 阿片类药物为主； ✓ 芬太尼应用最常见； ✓ 吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合
脑损伤患者的使用； ✓ 瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速； ✓ 一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛/镇
静治疗策略。
镇静的实施
镇静药物选择：
谵妄状态下的镇静
特殊情况下镇静： 谵妄状态首选氟哌啶醇； 苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者； 对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯
监测部位：脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外、蛛网膜 下腔
脑室内压力监测是金标准 CPP目标＞60mmHg
应避免通过补液和使用血管活性药物维持CPP在70mmHg 以上。
神经专科监测
脑血流监测： 正常：45~65ml/100g/min 通过TCD来检测 监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞） 可以监测和预防迟发性脑缺血的发生
颅内压增高的控制策略
适当的镇痛、镇静治疗 如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压 渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人
工胶体、利尿剂、早期激素等 呼吸机：轻度的过度通气
No Image
镇痛、镇静治疗
消除疼痛带来的不适 消除疾病带来的痛苦回忆 减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意
神经专科检查与监测
神经系统专科检查
一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运 动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行 GCS评分。
神经专科监测
颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测：
适合于脑血管病、重症脑外伤、颅内重症感染、围手术期 监测
ICP正常在5~15mmHg，>20mmHg治疗阈值，>50mmHg 脑灌注基本消失
ICU配置情况
《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》 （2006版）
一定比例，专职医、护人员
副主任以上医师领衔
配比：10~20张/100张床
一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、 排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充 气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测
氮平或奥氮平等
镇痛、镇静监测
实时控制使用药物剂量； 实时监测呼吸、血压状况； 做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况； 观察药物使用的不良反应。 做好心理安慰，避免声、光的刺激。
神经外科重症患者的出血、缺血
出血（止血）
➢ 早期使用抗纤药物 ➢ 推荐早期使用氨甲环酸 ➢ 一旦出血停止，停用抗纤药物 ➢ 关注手术止血和创面的处理 ➢ 对于创伤性颅脑损伤，血小板
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）
选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道 湿化设备。
神 经 外 科 急 诊 与 重 症 患 者 处 理 流 程
神经外科重症患者的全身评估
系统查体：
循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评 估，撑握整体情况。
利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、 血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解 质等进行监测与目标控制。
很好地筛查作用。
神经专科监测
脑脊液的监测： 腰穿（置管） 对颅内感染性疾病的监测 颅高压的治疗 脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗 颅内给药的途径
血压与氧合
监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg）
监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、 SPO2≥90%）
院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔 状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。
应维持在100*109/L以上 ➢ 老年患者、凝血异常注意血栓
形成
缺血（预防）
脑灌注是重点 血压是基础 预防是关键 钙拮抗剂的使用 关注特殊病人： ➢ 脑外伤术后 ➢ 自发性蛛网膜下腔出血（动脉
瘤） ➢ 大面积脑梗塞 ➢ 介入治疗术后
神经外科重症患者的体液管理
原则：维持脑灌注压和正常的颅内压。 ➢ 早期：个体化的充分补液，而非限制补液。 ➢ 围手术期：提倡CVP监测下出入量平衡。 ➢ 后期：维持正常出入量的平衡。
ICU收治神经外科重症对象
GCS<12分 急性脑血管疾病 颅脑损伤 急性脊髓损伤 围手术期重症颅脑手术 重症神经系统感染 癫痫持续状态
颅脑损伤合并有其它部位、器官、组织损伤（以脑外伤为 主的多发伤）
颅脑损伤为主的其它器官功能障碍（合并有严重的感
大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡 率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出 现不良预后或死亡）
最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但 最低阈值为90mmHg。
颅内压增高的控制策略
外科手术干预：开窗减压、充分清除血肿（占位）、充分 引流
体位：头抬高30° 避免低血压和低血容量（避免后期的脑缺血性改变） 控制高血压，保证脑灌注 管理好气道，防止低氧血症 控制好体温（亚低温）
神经外科重症患者的体液管理
早期补液注意事项： ✓ 达到液体复苏的标准； ✓ 主张使用晶体液； ✓ 不主张早期使用血管活性药物； ✓ 不主张使用低渗液及10%葡萄糖； ✓ 容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）； ✓ 容量补充>60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、
神经专科监测
神经电生理监测： BIS监测仪 对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内
感染的监测 对意识不清、昏迷患者的监测 对镇痛、镇静治疗的监测
神经专科监测
神经影像监测： CT、MRI、CTA、MRA、MRV、功能MR 特别对颅脑外伤的患者定期、动态的观察 对颅内肿瘤、脑血管性疾病的明确诊断与治疗 特别对脑血管成像技术的发展对动脉瘤、血管畸形的诊断