评分系统在急诊中的应用-急诊科

0.20~0.29 0.50~0.59
15.0~19.9
1.0~2.9
20.0~39.9
等于 15 减去实际 GCS 分值
4 ≤110 ≥180 ＜2.5 ≥7.0 ≥309.40
＜0.20 ≥0.60 ＜1.0 ≥40.0
注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； ａ）DO2，FiO2＜0.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。
7.15~7.24
＜7.15
7.60~7.69
≥7.70
15.0~1精7.品9 课件 ＜15.00
41.0~51.9
≥52.0
APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（2）
参数
7.血清钠 （mmol/L）
8.血清钾 （mmol/L） 9.血清肌酐
(μmol/L) 10.白细胞比容
0 130~149 3.5~5.4 53.04~123.76 0.30~0.45
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危重症评分的临床意义
1. 评价患者病情严重程度和预测患者预后 2. 评价治疗效果，调整治疗方案和策略 3. 指导临床治疗方案和治疗时机的选择 4. 预测患者住院时间和医疗费用 5. 合理配置医疗资源
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危重症评分的临床效能
➢ 敏感性 ➢ 特异性 ➢ 准确性 ➢ 预测阳性率 ➢ 预测阴性率
❖ 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊 医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐
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急诊危重症评分要求
➢ 高敏感度、高特异性——理想？有没有？ ➢ 高敏感度、低特异性——轻症重判 ➢ 低敏感度、高特异性——重症轻判 ➢ 低敏感度、低特异性——舍弃！
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早期预警评分和改良早期预警评分
--3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 ≥5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗
的最佳截断点 >9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗
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MEWS case
❖ 男性，60岁，胸痛来诊 ❖ 既往高血压史。 ❖ 来诊呼吸30次/分，心率128次/分 ❖ 血压200/110mmHg, 体温38.5℃ ❖ 评估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血压-2分，
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危重症评分的分类
三．组合式评分系统
试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人
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危重症评分的分类
四．以症状/综合征/疾病为标准的评 分系统
适用范围局限
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病情分类
❖ 濒死患者 ❖ 危重患者
—有生命危险 —暂无生命危险 ❖ 急症患者 ❖ 非急症患者
*对人、地点、时间的认知障碍
Ø 患者评分0-1分，死亡率<2% – 可能适合家庭护理
每参数赋值0-6分，总分0-26分
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PAPS与REMS
急诊潜在危重病评分系统
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PAPS与REMS
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APACHE评分
p APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IV
p APACHEⅡ最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分
病情评估的意义
❖ 疾病的严重程度与预后关系密切 ❖ 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病
的诊断、治疗进行评判 ❖ 对可预防性死亡的救治十分重要 ❖ 合理发挥抢救室的抢救功能 ❖ 全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大
限度避免医疗纠纷
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急诊特点与评分指标要求
急诊的特点 v 接诊时间短 v 检查项目少 v 病因诊断不一定明确 v 病种繁多：创伤、感染、
年龄（岁） ≤44
45~54 55~64 65~74 ≥75
分值 0 2 3 5 6
慢性健康状况 择期手术
未手术或急诊手术
分值 2 5
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qC项：即慢性健康评分 v以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分
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综合性的评分系统
Ø APACHEⅡ 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 -- <10分，院内死亡的可能性小 -- 10-20分，病死率约 50% -- ＞20分，病死率约 80-100%
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濒死患者
❖ 急诊最危重患者 特征：①血压测不出或降低 ②脉搏消失或微弱 ③呼吸慢且不规则 ④瞳孔散大，对光反射消失
❖ 心脏骤停、各种疾病晚期等
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危重患者
❖ 生命体征不平稳，非濒临死亡 ❖ 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性
中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大 出血、高渗昏迷等 ❖ 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适 当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化
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危重症评分的分类
一．以生理状况异常为指标的评分系 统
倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡 率的强预测因子；大多无法体现损伤部
位致残性的重要性
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危重症评分的分类
二．以解剖部位为标准的评分系统
通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍
体温-1 分，总分7分 ❖ 去向：ICU，确诊为主动脉夹层
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PAPS与REMS
p 快速急性生理评分--RAPS p 快速急诊内科评分--REMS p 适用范围：16岁以上成人 p 临床应用：评价院前转运的风险
急诊非创伤病人病情的评价 p RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数
每个参数赋值0-4分，总分0-16 分 p REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 精品课件 1
格拉斯哥昏迷量表
中度昏迷：11-9分 浅昏迷：14-12分
深昏迷：＜8分
正常：15分
3-4分预后极差 3分生存者罕见
GCS计分与预后有密切相关： ＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高
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qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分 为5个阶段，分别评为0~6分
法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证
Ø 急诊病人应用受限
--因 APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急
诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长
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APACHEⅡ的病死危险度计算
q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测
Ln(1/R－R)=－3.517+( APACHE－Ⅱ总分×0.146)+病种 风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）
Fi精O2≥品0课.5件时只记录（A-
计分项目 睁眼反应 语言反应
运动反应 27
格拉斯哥昏迷量表
反应
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 言语正常 言语不当 言语错乱 言语难辨 不能言语 能按吩咐动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛肢体过屈（去皮层状态） 刺痛肢体过伸（去脑状态） 不能运动
计分
中毒、卒中、心梗、休 克……
评分指标的要求 v 数据相对容易获得 v 评价客观 v 适用面广 v 方便记忆 v 方便计算
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为什么要在急诊应用危重病评分
❖ 统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理 安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设
❖ 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦 和医疗花费，提高急救水平和效率
急诊危重病情评价与预后预测
评分系统在急诊病情评估中的应用
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摘要
➢ 病情评分的概念和意义 ➢ 常用评分的分类 ➢ 急诊危重症识别 ➢ 急诊常用危重症评分介绍 ➢ 急诊危重症评分的选择
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危重症评分的概念
危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、 体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程 度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价
1/R－R = 0.1205
R = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%
q如将个体死亡风险率相加(∑R)，再除以病人数(N)
即可获得群体死亡风险率。
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MODS评分
p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 -- ＞20分，死亡率100%
p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系 p 各个变量对预后的预测价值
3 30.0~31.9 39.0~40.9 17.33~21.2
40~54 140~179源自35~497.33~8.0 46.67~66.53
4 ≤29.9 ≥41.0 ≤6.53 ≥21.33 ≤39 ≥180
≤5 ≥50 ＜7.33 ≤66.67
7.50~7.59 32.0~40.9
7.25~7.32 18.0~21.9
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急症患者
❖ 急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无 生命危险
❖ ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫 外孕等
❖ 具有潜在生命危险，不可掉以轻心
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非急症患者
❖ 生命体征平稳，一般情况好 ❖ 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染
等 ❖ 先诊断后治疗，可稍缓处理
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SOFA评分
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SOFA评分
v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个
v每一个脏器的分值均为0分(正常)～4分(最差) v每天记录一次最差值
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CAP常用评分
PSI分级 疗
I 和II级 III级
IV 和 V
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门诊治疗 入住观察病房或短期住院治
必须住院治疗
Ø APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高
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综合性的评分系统
Ø APACHEⅡ评分对某一特定病种的病死率及严重程
度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提
高预测的准确性
Ø APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方
其中Ln表示自然对数，病种风险系数
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病例
q1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢 性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，
病种风险系数为－1.684。
q代入公式得： Ln(1/R－R) = －3.517+(17×0.146)－1.684+0.603 =
－2.116
11.白细胞计数 （×109/L）
12.Glasgow 昏迷评分
3.0~14.9
分
值
1
2
3
150~154
120~129 155~159
111~119 160~179
3.0~3.4 5.5~5.9
2.5~2.9
6.0~6.9
＜53.04 176.80~300.56 132.6~167.96
0.46~0.49
GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义 p 不足
--缺乏对胃肠功能的评价 --心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制
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MODS评分
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MEDS评分
p 适用于急诊非手术感染患者 p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症
评分系统应用更方便 p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、
9.33~14.53 70~109 12 ~24 ＞9.33 ＜26.67
7.33~7.49 22.0~31.9
1 34.0~35.9 38.5~38.9
10~11 25~34 8.13~9.33
分
值
2
32.0~33.9
6.67~9.2 14.67~17.2
55~69 110~139
6~9
26.67~46.53
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CURB-65评分
符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 岁
0 或1
组1 死亡率低
(1.5%)
2
组2 死亡率居中
(9.2%)
3+
组3 死亡率高
(22%)
脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率
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MEDS评分
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MEDS评分
Ø 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预
针对性的评分系统
计30 d内有50％可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 Ø 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14％的比 例与我国国情不符 Ø 人群不同，也影响评分的总体结果
p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊
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APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）
参数
直肠温度（℃）
0 36.0~38.4
平均动脉压 (kPa)
心率 （次/min）
呼吸率 （次/min） 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 动脉血 pH
或 HCO3(mmol/L)