高血压患者筛查流程图
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
高血压患者筛查流程图
高血压患者筛查流程图高血压患者筛查流程图本文档详细介绍了高血压患者筛查的流程，包括各个步骤和相应的操作。
下面将详细介绍每个章节。
1、患者登记1.1 登记患者个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 验证患者身份。
1.3 确认患者是否有高血压病史。
2、家族病史调查2.1 询问患者是否有家族中有高血压病史的成员。
2.2 记录家族中高血压病史的情况。
3、症状评估3.1 询问患者是否有高血压相关症状，如头痛、眩晕、心悸等。
3.2 记录患者的症状描述和出现频率。
4、测量血压4.1 让患者坐下，并确保患者身体放松。
4.2 使用合适的血压计测量患者的血压值。
4.3 记录患者的收缩压和舒张压数值。
5、心率测量5.1 测量患者的心率。
5.2 记录患者的心率数值。
6、身高、体重测量6.1 测量患者的身高。
6.2 测量患者的体重。
6.3 计算患者的 BMI 值。
7、腰围测量7.1 测量患者的腰围。
7.2 记录患者的腰围数值。
8、筛查结果评估8.1 根据患者的个人信息和各项测量结果，评估患者的高血压风险。
8.2 判断患者是否需要进一步的检查和治疗。
9、结果通知和建议9.1 将筛查结果告知患者。
9.2 根据患者的情况，提供相应的建议，如改变生活方式、药物治疗等。
附件：本文档涉及的附件包括高血压筛查登记表、血压测量记录表、身高体重测量记录表等。
法律名词及注释：1、高血压：指静脉压强增高，使得心脏负荷加重，引起病理性改变的一种疾病。
血压长期持续超过正常范围即为高血压。
2、收缩压：血液从心脏被泵出时，动脉压力的最高值。
3、舒张压：心脏舒张时动脉的压力值。
4、BMI（Body Mass Index）：身体质量指数，用于反映人体肥胖程度的指标。
5、筛查：对人群中的个体进行快速识别的过程，以确定是否存在某种疾病或风险因素。
6、患者隐私保护：在搜集和使用患者个人信息时，必须确保患者的隐私权得到保护，符合相关法律法规的规定。
高血压患者健康管理—高血压患者筛查流程图
在去除可能引起血压升高 的因素后预约其复查，非 同日3次测量血压均高于 正常，可初步诊断为高血 压。
建议转诊到有条件的上级 医院确诊并取得治疗方案。 2周内随访转诊结果，对 已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管 理。（排除继发性高血压）
高危因素（6项）： （1）血压高值
收缩压130--139mmHg 或 舒张压85--89mmHg （2）超重、肥胖、腹型肥胖 （3）高血压家族史 （4）长期膳食高盐 （5）长期饮酒过量 （6）年龄≥55岁
人员的生6月活方式
指导Leabharlann ONE辖区内35岁及以上常住居民： 每年为其免费测量一次血压（非 同日三次、等距离等时间测量， 每次三次，取平均值）。
2.筛查基本步骤
TWO
对第一次发现收缩压 ≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg的居民：
THREE
存在高危因素，建议每半 年至少测量1次血压，并 接受医务人员的生活方式 指导：
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
3月
纳入高血压患者 管理
1年
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务
第七章
高血压患者健康管理
二、高血压患者筛查
1.筛查流程图
•
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压PPT
分类干预
分类干预
：根据患者血压控制情况及症状体征，对其评估分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良
反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时 间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140
mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要 时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
的健康检查，可与随访相结合。内容包括体
温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、
皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常 规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动 功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡
服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
服务要求
与门诊服务相结合；
连续性管理；
填表说明：
8 ．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填
写在表格中，写明用法、用量。
掌握用药原则:①小剂量开始
；②合理联合；③避免频繁换
药；④尽量选择24小时平稳降压；⑤个体化治疗。
填表说明：
9 ．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如
××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
填表说明：
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时
对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随 访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，
吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写
吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，
填写说明：
SOAP病历书写及案例解析ppt课件
厕所 1 楼房卫生厕 2 公共水冲厕 3 公共旱厕 4 私用无害旱厕 5 简易私厕
家庭成员基本资料
序 号
姓名
性 出生日 与户主 婚姻
别
期
关系
状况
职业
现存健康问题
□/□/□/□/□
□ □ □ □ □
备注
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□
足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
辅 空腹血糖*：
mmol/L 随机血糖*：
助 检
初筛复查空腹血糖：
mmol/L 随机血糖：
查 心电图*
1 正常 2 异常
mmol/L
餐后
mmol/L
餐后
小时 小时 □
血常规*
血红蛋白
g/L
WBC 分类：嗜中性粒
用法
用量
用药时间
服药依从性：1 规律 2 间断 3 不服药
用药
情况
非免 疫规
名称
接种日期
接种机构
划接
种史
健康 1 无异常 2 高血压 3 糖尿病 4 脑卒中 5 重性精神疾病 6 糖调节受损
评价 7
8
9
□/□/□/□/□/□
管理 效果
*
高血压管理效果 糖尿病管理效果 脑卒中管理效果 精神疾病管理效果
血小板
×109/L
白细胞
×109/L
%； 淋巴
%； 中间细胞群
%
检
查
尿常规*
1 正常 2 异常：尿蛋白 其他
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1。
对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3。
如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：(1)血压高值(收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg)；（2）超重或肥胖，和(或）腹型肥胖: 超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm(2.7 尺)，女≥85cm（2。
6 尺)为腹型肥胖（3）高血压家族史(一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐；（5)长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml);（6)年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压 流程图
已诊断 未治疗
未诊断
筛查引起血压日 3 次血压）
转诊
（立即开始药物治疗）
随访 继续监测
C+/A+D/C+D/C+B/F +B/F
≥160/100
短暂或轻度增高（<160/100）
测量血压增高
未诊断
已诊断
有引起血压短 暂升高的原因
不能排除
未治疗
已治疗
继续治疗 监测血压
明显增高 （ >180/110 ） 或 合并阳性体征
复查（非同
血压正常 仍高
转诊
排除
日 3 次血压）
继续原方案
已治疗 生活方式干预
正常
正常高值
三次 均高
每 2 周随访 1 次， 随访 2 次仍未控 制进入下一级
C/A/D/B
随访 继续监测
F/+C/+A
血压控制
C+D+A/C+A+B/A+D+α
<160/100
原发性 高血压
低危
监测血压及危 险因素 3 个月
危险因素分层* （问卷、体检、实 验室及器械检查）
中危
监测血压及危 险因素 1 个月
血压高 开始药物治疗
血压高
血压控制
中度升高 (160~179/100~109)
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
➢ 家庭主要问题：发生日期、主要问题 和处理结果。
• 家庭健康档案C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\培训超连接\健 康家庭档案.doc
居民健康档案表单目录
基本公共卫生管理培训班 ppt课件
提纲
※健康档案规范 ※老年人和困难人群健康管理 ※重点非传染性疾病健康管理规范 ※重性精神疾病健康管理规范 ※健康报告 ※各类报表填报口径的说明 ※基本公共卫生服务项目的纸质台
账的整理
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容
➢ 家庭基本信息：基本信息、经济状况 和其 他信息。
服务内容
高血压筛查
• 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊 是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）就诊）。
• 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查 ，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如 有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果 ，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管 理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
重点非传染性疾病健康管理规范 ————高血压管理规范
成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
收缩压
<120
和
120-139
或
舒张压 <80 80-89
140-159
或
90-99
160-179
高血压管理规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一)筛查1。
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊.3。
如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值(收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2)超重或肥胖,和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2。
7 尺)，女≥85cm（2。
6 尺)为腹型肥胖（3)高血压家族史（一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐；(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml);（6）年龄≥55 岁.（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访. （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3)测量体重、心率，计算体质指数（BMI）. （4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压管理规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时为其测量血压.2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊.3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少4次面对面的随访。
1。
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和(或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3。
测量体重、心率,计算体质指数(BMI）。
4。
询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况.6。
根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或)舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类
药物名称 1
用
用法用量
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3
用法用量
况
其他药物
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2 有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3
不良反应 4 并发症 □
1 规律 2 间断 3 不服药□
规范培训后，
可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用，积
极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。（啤酒 /10=
白酒量，红酒 /4= 白酒量，黄酒 /5= 白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即 “××次／周， ××分钟／次 ”。横线上填写 目
前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度
140/90 mmHg 基础上再适当
降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患
者，预约下一次随
访时间。
（ 2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其
服药依从
性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，
2 周内 随访。
（ 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每一年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引发血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得医治方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（尺），女≥85cm（尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每一年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是不是存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于怀胎期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处置的其他疾病时，须在处置后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到这次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、抽烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３5 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容(一）筛查1.对辖区内３５岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。
2.对第一次发现收缩压≥14０mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导:(1)血压高值（收缩压 1３0~１39mmHg 和/或舒张压８5~8９mmHg）;（2）超重或肥胖，和(或）腹型肥胖: 超重：28 kg／ｍ2 >ＢMI ≥24 ｋg／m2 ；肥胖:BMＩ≥ ２8 kg/m2腰围：男≥90cｍ（2.７尺）,女≥85ｃm（2．6 尺)为腹型肥胖(3）高血压家族史（一、二级亲属）;（4)长期膳食高盐;(５）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ｍl);（６）年龄≥55岁。
(二）随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180ｍmＨｇ和（或）舒张压≥110ｍｍHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。
（２)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
（３)测量体重、心率,计算体质指数（BＭI）。
(4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。