高血压随访流程图
高血压患者随访管理
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异
常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
转诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
（三）收集患者随访信息，填写健康档案表
1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容； 2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3； 3．问：是否有下列检查的新数据？ 血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
（二）注意事项 1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，
根据其他疾病诊疗规范处理； 2．健康生活方式指导； 3．告诉患者如有异常立即复诊； 4．确定下次随访时间
三、处理
●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未 出现不良反应，1个月后随访。
●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐 受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。
1
评估
2
分类
3
处理
一、检查
（一）测量血压
●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压 ≥180mmHg→给予紧急降压→转诊
注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩 压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理 难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即
高血压患者随访管理.ppt
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
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四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
慢病健康管理 高血压患者随访评估与分类干预
高血压患者随访记录表
高血压患者健康管理是基本公共卫生服务 项目里的重要一项内容，要求熟练掌握服 务规范，为将来的工作岗位打好理论基础。
要求 指标
表单
高血压健 康管理服
务
服务 对象
内容
流程
为什么要对高血压患者进行评估？
（二）管理人群血压控制率= 年内最近一次随访血压达标人 数/年内已管理的高血压患者 人数×100％。
注：
最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血 压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。
一 二 三 四
高血压患者筛查流程图
高பைடு நூலகம்压患者随访流程图
（一）高血压患者的健 康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合
（三）乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途 径筛查和发现高血压患者。
（五）加强宣传，告知服 务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。
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（二）随访包括预约患 者到门诊就诊、电话追 踪和家庭访视等方式。
（四）发挥中医药在改 善临床症状、提高生活 质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用 中医药方法开展高血压 患者健康管理服务。
（六）每次提供服务后 及时将相关信息记入患 者的健康档案。
（一）高血压患者规范管理率= 按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数/年内已管理的高 血压患者人数×100％。
高血压患者随访管理
（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区 高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认 真填写； （5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险
因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高
血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放 健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异 常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重； 生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素； 参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够 减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、 Cr、BUN、K、Na等 有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建 议去上级医院复诊
二、分类
根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例 管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控 制情况，将患者分为两类：
非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非
药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治 疗。
社区高血压患者随访
实现对高血压患者的管理与控制的过程。
江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心
1、评估 基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现 危急体征应迅速转诊。 1.1测量血压 为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体 征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表。
级别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压 收缩压（mmHg） 〈120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140 〈140 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 和 舒张压（mmHg） 〈80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 〈90 ≥90
江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心
→如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查。 1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本 基层卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如 果填写不下，可另附纸填写。 1.3.7进行一般的体格检查。测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质 指数（BMI）。
询问患者是否按照医生要求规律服药： →患者是规律服药
若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访。 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同 杰的第二种药物，2周内随访。 若串者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患 者转诊到上级医院，2周内随访。
→患者未规律服药
若未规律的原因为现用药不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类 的另一种药物，2周内随访。 若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药 在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图1. 患者信息录入- 姓名- 身份证号码- 联系方式- 其他个人基本信息2. 测量生理指标- 血压测量- 心率测量- 体重测量- 身高测量- 腰围测量3. 评估患者状况- 根据测量结果判断患者的血压控制情况 - 根据评估结果确定下一步治疗计划4. 药物管理- 根据患者情况和治疗目标调整药物剂量 - 监测患者服药情况- 解答患者药物相关问题5. 定期体检- 按照医生安排进行定期体检- 包括血脂、肾功能等相关检查6. 生活方式指导- 提供合理的饮食建议- 推荐适量的运动锻炼- 建议戒烟限酒等不良生活习惯7. 心理疏导- 定期与患者交流，了解其心理状态- 提供心理支持和鼓励- 如有需要，引导患者就医心理专家8. 随访记录- 记录每次随访的详细情况- 包括患者体征、药物管理、生活方式指导等内容 - 根据随访结果调整治疗计划9. 术后随访- 如果患者进行了手术治疗，进行术后随访- 检查创伤愈合情况- 监测术后生理指标变化10. 教育和宣传- 患者教育，提高其对高血压的认识- 社区宣传，提高公众对高血压的认识- 健康讲座，提供相关知识和技能附件：1. 高血压患者信息表2. 随访记录表3. 药物管理表格4. 饮食指导手册5. 运动锻炼指导手册法律名词及注释：1. 高血压：又称为高血压症，是一种常见的心血管疾病，指静脉压和（或）动脉压增高的一种疾病。
通常以血压增高为主要特征。
2. 药物管理：指医护人员根据患者的具体情况，合理选择和使用降压药物，并进行监测和调整药物剂量，以达到控制血压的目标。
3. 定期体检：指定期进行身体检查以了解患者的身体状况和评估治疗效果，包括血脂、肾功能等相关检查。
4. 生活方式指导：指向患者提供合理的饮食建议、推荐适量的运动锻炼、建议戒烟限酒等不良生活习惯以维持血压稳定的指导。
5. 心理疏导：指向患者提供心理支持和鼓励，帮助其缓解压力，调整情绪，增强对疾病的应对能力。
高血压 流程图
已诊断 未治疗
未诊断
筛查引起血压日 3 次血压）
转诊
（立即开始药物治疗）
随访 继续监测
C+/A+D/C+D/C+B/F +B/F
≥160/100
短暂或轻度增高（<160/100）
测量血压增高
未诊断
已诊断
有引起血压短 暂升高的原因
不能排除
未治疗
已治疗
继续治疗 监测血压
明显增高 （ >180/110 ） 或 合并阳性体征
复查（非同
血压正常 仍高
转诊
排除
日 3 次血压）
继续原方案
已治疗 生活方式干预
正常
正常高值
三次 均高
每 2 周随访 1 次， 随访 2 次仍未控 制进入下一级
C/A/D/B
随访 继续监测
F/+C/+A
血压控制
C+D+A/C+A+B/A+D+α
<160/100
原发性 高血压
低危
监测血压及危 险因素 3 个月
危险因素分层* （问卷、体检、实 验室及器械检查）
中危
监测血压及危 险因素 1 个月
血压高 开始药物治疗
血压高
血压控制
中度升高 (160~179/100~109)
高血压患者管理服务流程图
高血压患者管理服务流程图高血压患者管理服务流程图一：患者登记和初步评估1.1 患者到医院门诊登记1.2 确认患者基本信息和联系方式1.3 进行身高、体重、血压等基本生理指标的测量1.4 患者填写详细病史表，包括个人病史、家族病史等信息1.5 进行初步症状评估和相关检查（如血液生化检查、心电图等）二：详细评估和诊断确认2.1 深入了解患者病史，包括既往病史、用药情况等2.2 进行进一步体格检查，如心脏听诊、动脉搏动检查等2.3 根据血压测量结果和其他检查结果，确定诊断是否为高血压2.4 判断高血压的分级和分型（如原发性、继发性等）三：制定个体化的治疗计划3.1 根据患者具体情况，制定药物治疗方案3.2 制定饮食和生活方式调整的建议3.3 定期随访和复查，调整治疗计划四：药物治疗管理4.1 开具适当的降压药物处方4.2 患者购药指导和用药指导4.3 定期复查患者血压，评估药物疗效4.4 根据疗效和患者接受情况，调整药物剂量或种类五：饮食和生活方式调整管理5.1 给予患者科学的饮食指导，推荐低盐、低脂食物5.2 鼓励患者进行适量的运动和体育锻炼5.3 告知患者戒烟和限制饮酒的重要性5.4 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者减轻压力六：定期随访和复查6.1 按照随访计划，定期与患者进行面诊或方式随访6.2 检查患者血压和相关检查指标6.3 评估治疗疗效和患者的生活质量6.4 根据随访结果，调整治疗方案和给予进一步的指导附件：本文档涉及附件包括：详细病史表、药物治疗处方模板、饮食调整指导手册等。
法律名词及注释：1. 高血压：指血压长期或持续升高，超过正常范围，常见的高血压分类为原发性和继发性高血压。
2. 原发性高血压：又称为 essential hypertension 或primary hypertension，是指血压持续升高而无明确病因的一种高血压形式。
3. 继发性高血压：是指高血压是由于其他疾病或病因引起的一种高血压形式，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
社区高血压患者随访 ppt课件
3.1.3出现难以耐受的药物不良反应
→患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物 2周内随访。 →若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转 诊到上级医院，2周内随访。
3.1.4出现新的并发症或原有并发症出现异常：
患者出现新的与高血压相关并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者向上级医 院转诊，并在2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行 患者健康管理。
1.2尽量减轻患者的经济负担。
1.3最大限度的发挥基层医生和专科医生 各自的优势和协同作用。
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2、转出（基层卫生服务机构向上 级医院）
社区高血压患者的转诊分为两种情况，一种为 患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进 行急诊处理；另一种为限于基层卫生服务机构 的技术能力，要按照本手册的规定转诊到上级 医院专科门诊进行诊疗。基层医生要根据患者 病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者转 诊。无论哪种情况，基层医生都要在规定时间 内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊 情况，并将上级医院转回的患者继续纳入社区 高血压患者健康管理。
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（8）有合并症的患者：
合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭的病人：
硝酸甘油以5~100ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟 10滴，避光输入，根据血压调整用量）。 有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入。 可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服。
级别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压 收缩压（mmHg） 〈120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140 〈140 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 和 舒张压（mmHg） 〈80 80-89 ≥90 90-99 100-10属不同级别时,则以较高的级别为准
国家基本公共卫生服务规范(第三版)——高血压患者健康管
国家基本公共卫生服务规范（第三版）——高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压患者随访管理ppt模板
随访管理内容及要求
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高 血压患者潜在危险的大小将患者进行分类， 进行有效管理和定期随访有效管理
一级管理
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控 制情况，针对患者存在的危险因素情况采取 非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临 床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随 访管理方案;
（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区 高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认 真填写；
（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险 因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高 血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放 健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因 素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解 终生坚持治疗的必要性；
醇
*
检测空腹血糖：每年一次
☆
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建立健康档案
☆
☆
检测血尿常规：每年一次
☆
☆
心电图检查：每年一次
☆
检测肾功能：每年一次
☆
眼底检查：每2年一次
☆
超声心动图检查：每2年一次
☆
三级管理
管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压 危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗， 强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物 治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向 患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到 医院进一步治疗。