高血压随访流程ppt课件
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· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
2
（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
Байду номын сангаас存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
9
老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电
5
分析报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
6
检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
1
高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
2型糖尿病管理流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
率90%。 电话没有及时更新。 档案里有空项，随访表没填写档案编
号、无接诊记录等。
7
老年人的管理规范
一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。
二、服务内容：
1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。
2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功 （谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素 氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
糖耐量（IGT）受损或空腹血糖（IFG）受损：血糖6.1-7.0
2、血脂轻度异常
3
考核现场提供内容
登记表：门诊登记本、老年人登记本、 高危人群登记本、慢性病患者登记本
分析报告：季度 报表：报疾控，控制人数要实数。 死亡报告卡。 肿瘤患者的登记。
4
登记本书写要求
门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数 值，监测率95%，50岁每诊测血压，监测率 90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患 者。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
8
迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
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（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
Байду номын сангаас存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
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老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电
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分析报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
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检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
2型糖尿病管理流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
率90%。 电话没有及时更新。 档案里有空项，随访表没填写档案编
号、无接诊记录等。
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老年人的管理规范
一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。
二、服务内容：
1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。
2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功 （谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素 氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
糖耐量（IGT）受损或空腹血糖（IFG）受损：血糖6.1-7.0
2、血脂轻度异常
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考核现场提供内容
登记表：门诊登记本、老年人登记本、 高危人群登记本、慢性病患者登记本
分析报告：季度 报表：报疾控，控制人数要实数。 死亡报告卡。 肿瘤患者的登记。
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登记本书写要求
门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数 值，监测率95%，50岁每诊测血压，监测率 90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患 者。
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
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迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新