高血压随访流程ppt课件
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高血压患者随访管理.ppt
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
高血压患者随访服务流程
高血压患者随访服务流程高血压患者随访服务流程可太重要啦！这就好比是给高血压患者的健康上了一道保险呢！当患者被确诊为高血压后，第一步就是要建立详细的健康档案。
这档案就像是患者健康的“户口簿”，记录着各种重要信息，比如患者的基本情况、病史、用药情况等等。
这可不是随便弄弄的，得非常仔细认真才行呀！接下来，定期的测量血压那是必不可少的。
就像时刻关注天气变化一样，得清楚血压这个“小天气”的动态。
每次测量都要认真对待，不能马虎，这可是了解病情的关键呢！然后呢，根据患者的具体情况提供个性化的健康教育。
这就像是给患者送上一把开启健康之门的钥匙。
告诉他们该怎么吃，怎么运动，怎么调整生活习惯。
不能吃太咸啦，要多运动啦，别熬夜啦！这些看似简单的事情，做起来可不简单呢。
还有哦，用药指导也非常关键。
医生得像个细心的老师一样，告诉患者每种药该怎么吃，什么时候吃，有什么注意事项。
患者可不能自己随便乱吃药呀，那不就乱套了嘛！随访人员还要定期和患者沟通交流，这可不是闲聊哦，是要了解患者的病情变化、心理状态。
患者要是心情不好，那对血压控制也有影响呀，得及时开导呢！这就像朋友之间的关心一样重要。
时不时地，还要评估一下治疗效果。
如果血压控制得好，那当然值得高兴啦！要是不太理想，就得赶紧调整治疗方案呀。
这就如同开车，发现方向不对，就得赶紧调整方向盘。
想想看，如果没有这样一套完善的随访服务流程，患者们该多么迷茫呀！他们可能不知道该怎么照顾自己，病情可能会越来越严重。
所以呀，这高血压患者随访服务流程真的是太重要啦，就像是患者健康的守护天使呢！我们一定要认真对待，让每一位高血压患者都能得到最好的照顾和关怀，让他们的生活也能充满阳光和希望呀！这就是我的观点，不容置疑！。
高血压糖尿病随访表填写培训课件
结果解读
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
高血压患者健康管理流程ppt课件
43
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戒烟的好处
8小时后：血中co水平降至正常； 24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少； 48小时后：受损的神经末梢开始修复； 2周-3月后：肺功能增加30%； 1年后：患冠心病危险减少1/2； 5年后：中风机率与不吸烟者相同； 10年后：患肺癌的可能性减少1/2； 15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同； 中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！！！
提示危险的体征： 强迫体位、心肺体征、肢体水肿。
如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在 两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。
20
血压评估
收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg
紧急情况，观察 选择转诊 收缩压<180mmHg 舒张压<110mmHg 继续以下步骤。
若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至
少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。
既往被确诊为高血压
则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次；
调整用药，2周时随访1次
向上级医院转诊，并在2周内随访
30
处理2-此次血压控制差
既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否
46
戒烟策略
策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参 加聚会，扔掉烟灰缸；
“戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。 戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg, （戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。
47
二、减轻体重
+
48
减轻体重
减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降
高血压糖尿病随访表填写培训课件PPT
及时更新信息
如果患者的病情或治疗方 案发生变化，应及时更新 随访表中的信息。
填写完成后的整理与归档
分类整理
定期回顾与总结
根据随访目的、患者情况等因素，将 随访表进行分类整理，以便后续的分 析和利用。
定期对随访表进行回顾和总结，分析 数据，发现问题，提出改进措施，以 提高高血压糖尿病的管理水平。
归档保存
填写患者血压和血糖情况，包 括收缩压、舒张压、空腹血糖 和餐后2小时血糖等。
模拟场景下的填写流程
01
记录患者症状和体征， 如头痛、头晕、乏力、 多饮、多尿等。
02
填写患者生活方式和饮 食习惯，如吸烟、饮酒 、饮食控制等。
03
根据患者情况，填写治 疗情况，包括药物治疗 和非药物治疗。
04
填写随访医生姓名和随 访结果，如正常、异常 、需要调整治疗方案等 。
THANKS
将填写好的随访表归档保存，可以选 择纸质版或电子版存档，确保数据的 安全性和可追溯性。
03 常见问题与解答
填写过程中遇到的问题及解决方法
问题
如何正确填写患者的个人信息？
解决方法
参考培训课件中的解释，或咨询专业医生以获取准 确含义。
解决方法
确保填写内容准确无误，包括姓名、性别、年 龄、联系方式等基本信息。
本次培训的收获与感想
掌握了高血压和糖尿病的基本知识， 对这两种疾病的预防和治疗方法有了 更深入的了解。
提高了与患者沟通的技巧，学会了如 何更好地为患者提供健康教育和服务 。
学习了如何正确填写随访表，了解了 随访表在疾病管理中的重要性。
增强了团队协作能力，与其他参训人 员共同学习和交流，提高了工作效率 。
应按照规定格式填写治疗情况， 确保信息准确无误。
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图一、随访服务流程概述随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。
本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。
二、随访服务流程详解1.确定随访时间和频率a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。
b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。
2.定期测量血压a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。
b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。
3.评估病情和治疗效果a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。
b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。
4.危险因素评估a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习惯等。
b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生活方式。
5.合理调整治疗方案a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治疗方案。
b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。
6.健康教育和指导a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。
b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。
7.监测并发症a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。
b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。
附件：本文档无附件。
法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。
2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。
3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。
4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。
高血压糖尿病的随访(53页)
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮 酒、运动、摄盐情况等。 日吸烟量 日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长 摄盐情况（克/天） 心理调整 遵医行为
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
高血压患者随访管理
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素 或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初 中级 高级
级
检测血压：每2个月至少一次
☆☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段 ☆ ☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆
☆
时开始
使用
了解患者自觉症状
☆☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
☆
检测血脂：每年一次
总胆固 血脂谱
看：患者有意识改变吗？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即转
诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者 的需要。 3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区， 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。 社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校 等各种形式开展患者群体管理。
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
项目
初 中级 高级
级
检测血压：每2个月至少一次
☆☆
☆
非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段 ☆ ☆
☆
药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg ☆ ☆
☆
时开始
使用
了解患者自觉症状
☆☆
☆
测量BMI：每3个月一次
☆
☆
检测血脂：每年一次
总胆固 血脂谱
看：患者有意识改变吗？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即转
诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者 的需要。 3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区， 可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。 社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校 等各种形式开展患者群体管理。
《高血压社区随访》课件
背景介绍（Introduction）
A. 高血压的定义（Definit ion） B. 高血压的患病率（Prevalence） C. 高血压控制的重要性（Importance）
危险因素（Risk Factors）
年龄（Age）
随着年龄增长，高血压的风险增加。
肥胖（Obesity）
肥胖是导致高血压的主要因素之一。
视力损失 （Vision Loss）
高血压会对眼睛造成 损害，导致视力下降。
患者教育（Patient Education）
血压自我监测（Self-monitoring of Blood Pressure）
患者可以定期监测自己的血压。
用药依从性（Adherence to Medication）
患者应按时服药，保持规律治疗。
Pressure Monitoring）
长时间的动态血压监测可以更准确地评估高 血压。
3 实验室检查（Laboratory Tests）
4 心电图（Electrocardiogram，ECG）
一些实验室检查可以帮助确认高血压的原因。
心电图可以检测与高血压相关的心脏问题。
治疗（Treatment）
1
家族史（Family History）
有高血压家族史的人更容易患病。
缺乏身体活动（Physical Inactivity）
缺乏运动会增加患高血压的风险。
诊断（Diagnosis）
1 血压测量（Blood Pressure
Measurement）
通过测量血压来确定是否患有高血压。
2 动态血压监测（Ambulatory Blood
Regular Follow-up）
通过定期随访来监测血压和评估治疗效果。
高血压随访流程ppt课件
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
2
（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
9
老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电
5
分析报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
6
检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
8
迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
期或哺乳期妇女
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
2
（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
9
老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电
5
分析报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
6
检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
8
迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
期或哺乳期妇女
高血压病防治与随访管理课件
随访的内容和注意事项
生活方式指导
药物治疗情况
医生会询问患者的用药情况，了 解患者是否按时服药、是否出现 不良反应等。
医生会了解患者的生活方式，如 饮食、运动、作息等，指导患者 进行生活方式调整。
血压测量
在随访中，医生会为患者测量 血 压，了解患者的血压情况。
并发症的预防与处理
在随访中，医生会关注患者是否 出现高血压并发症的早期症状， 及时采取有效措施预防并发症的 发生。
特殊人群高血压治疗
9字
对于特殊人群，如老年人、 儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，高血压的治疗需要特 别关注和个性化的治疗方案 。
9字
儿童和青少年高血压的治疗 需要综合考虑病因、血压水 平及靶器官损害情况，制定 个性化的治疗方案。
9字
老年人的高血压治疗需特别 关注收缩压和脉压的波动， 同时注意避免体位性低血压 和餐后低血压。
建立社交支持网络
与家人、朋友保持联系，分享心情，获得 情感支持和理解。
日常饮食指导
01
02
03
控制盐摄入
减少盐的摄入，每日不超 过6克，有助于降低血压 。
增加膳食纤维摄入
多食用富含膳食纤维的食 物，如蔬菜、水果、全谷 类等，有助于降低胆固醇 、控制血糖。
控制脂肪摄入
减少高脂肪、高胆固醇食 物的摄入，如动物内脏、 肥肉等。
注意事项
在随访过程中，患者应如实向医 生反映病情变化、用药情况和生 活方式调整情况，遵守医生的指 导和治疗方案。
05
高血压病患者的生活指导
心理指导
保持乐观心态
积极面对生活，避免过度焦虑、抑郁等情 绪波动，有助于控制血压。
减轻压力
学会合理调节情绪，通过放松训练、音乐 疗法等方式减轻压力，保持心理平衡。
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根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
2型糖尿病管理流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
2
（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
9
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电5分Fra bibliotek报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
6
检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
1
高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
8
迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
糖耐量（IGT）受损或空腹血糖（IFG）受损：血糖6.1-7.0
2、血脂轻度异常
3
考核现场提供内容
登记表：门诊登记本、老年人登记本、 高危人群登记本、慢性病患者登记本
分析报告：季度 报表：报疾控，控制人数要实数。 死亡报告卡。 肿瘤患者的登记。
4
登记本书写要求
门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数 值，监测率95%，50岁每诊测血压，监测率 90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患 者。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
率90%。 电话没有及时更新。 档案里有空项，随访表没填写档案编
号、无接诊记录等。
7
老年人的管理规范
一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。
二、服务内容：
1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。
2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功 （谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素 氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
2型糖尿病管理流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
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（三）高危人群
高血压的高危人群：
1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；
2、正常血压高值者， 收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５89mmHg之间。
9
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷 草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、 总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电5分Fra bibliotek报告书写注意事项
慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、 规范化管理人数、控制人数、本季度慢病 干预措施及效果、下季度拟采用干预措施
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检查中发现的问题
随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。
四、考核指标：
1、老年人健康管理率：80%
2、体检表的完整率：90%
3、健康体检率80%
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迎接国检需要准备的具体项目
档案提取方法：
什么是等间隔提取？
档案质量的完善
体检表的完整性
体检项目是否全
电话号码的准确性
档案是否更新
3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9 或者肥胖BMI≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。
4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上
。 5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。
6、年龄≥55岁
糖尿病的高危人群：
1、轻度血糖升高
糖耐量（IGT）受损或空腹血糖（IFG）受损：血糖6.1-7.0
2、血脂轻度异常
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考核现场提供内容
登记表：门诊登记本、老年人登记本、 高危人群登记本、慢性病患者登记本
分析报告：季度 报表：报疾控，控制人数要实数。 死亡报告卡。 肿瘤患者的登记。
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登记本书写要求
门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数 值，监测率95%，50岁每诊测血压，监测率 90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患 者。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
率90%。 电话没有及时更新。 档案里有空项，随访表没填写档案编
号、无接诊记录等。
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老年人的管理规范
一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。
二、服务内容：
1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。
2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功 （谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素 氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。