脓毒症集束化治疗(乌司他丁)

在临床上，SIRS包括两种情况：
一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症 (sepsis)；
另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。
故感染和非感染因素均可引发SIRS。
(一)、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38C或<36C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L，
或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
关于脓毒症
脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起 的全身炎症反应综合征（SIRS).
严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍 的脓毒症。
各器官的不同复苏需要，如脑、内脏器官的临界血 压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可 能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能 障碍和肠坏死继发性脓毒症。
对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征
（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开 始复苏。
血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血 压，但已有低灌注的患者。
100,000
100
50
73
18
38
0
50,000
13426
0
41200
AIDS* Colon Breast CHF† Severe
Cancer§
Sepsis‡
AIDS* Breast AMI† Severe
Cancer§
Sepsis‡
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
1、积极治疗原发病
这是治疗的关键，凡原发病未能去除或有效控 制者，预后均极差，尤以严重感染及大块组织坏 死者更为明显。
低血容量/休克
× 低灌注 低氧血症 ×
液体 复苏
2、液体复苏
炎症因子 激活释放
×
脓毒症,
MODS
早期液体复苏
早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持 血压正常水平，保证器官和组织的灌注。
脓毒性休克（septic shock ,感染性休克)定义为由感 染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解释 的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。
SIRS、MODS与SEPSIS的关系
细菌
真菌 sepsis
INFECTION
原虫
SEVERE SEPSIS
病毒
其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
严重创伤、休克、感染、缺血、大手术
感 染 SIRS
低血压
脓毒症
MODS
SEPTIC SHOCK
SEVERE SEPSIS
关于SIRS
其发病机制迄今未明。 (一)SIRS: 1、全身性炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS): SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症 反应的一种临床过程。
2002年巴塞罗那宣言呼吁
全社会要象当年重视急性心肌梗死和中风那 样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒 症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。
概述
脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、大 手术等患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、 多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主 要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅 速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现 代重症医学面临的突出难题。
对脓毒症目前的认识
不论是促炎性介质还是抗炎性介质的水平升高,均 可预示着脓毒症患者的病情严重,预后不良。
如果当患者处于代偿性抗炎性反应综合征阶段时 发生院内感染，患者会再次出现促炎性反应 ,由此可 见全身性炎性反应与代偿性抗炎性反应综合征可以 在病程中交替出现 ,呈现出动态的变化过程。
脓毒症的预防和治疗
抗炎因子如IL-4、 IL-1、可溶性TNF受体及蛋白 激酶C可对抗促炎性介质的作用,防止过度炎性反应。
对脓毒症目前的认识
若二者的拮抗作用弱 ,机体表现为过度炎性反应 , 引起全身炎症反应综合征及血管内皮损伤,进一步发 展则出现多器官功能障碍。
若患者渡过全身炎性反应综合征阶段,促炎性反应 逐渐减弱 ,患者往往会进入代偿性抗炎性反应综合征 阶段。
脓毒症的集束化治疗
严重脓毒症、MODS
是人类健康和经济的重大挑战 已成为非心脏病死亡的主要原因
脓毒症与其他严重病症的比较
脓毒症的发生率
脓毒症的病死率
300
250,000
250
200,000
Cases/100,000
Deaths/Year000
150
220
最初6h，复苏指标：
（1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg，尿量
≥0.5ml/kg/h （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度
≥70%。 （4） 红细胞压积达30%以上
3、抗感染治疗
1）引流冲洗极为重要
2）免疫治疗
加强对病因如创伤、休克、感染的早期处理，消除 或减轻全身炎症反应综合征的发生与发展。
除控制感染、妥善供氧、代谢支持及器官支持等综 合措施外，免疫治疗设法阻断或抑制炎性介质的瀑布 效应，积极帮助机体恢复自身免疫调控力，及时通过 对炎症、免疫细胞的直接干预，纠正内环境紊乱，有 效预防脓毒症和MODS的进一步发生与发展。
对脓毒症目前的认识
脓毒症是指由感染或有高度可疑感染灶引起的 全身炎症反应综合征 ( SIRS) ,病原体感染所致细胞 促炎介质产生过度和抗炎介质生成不足造成的炎症 平衡失调,是引发脓毒症机体炎症反应失控的主要原 因。
对脓毒症目前的认识
在脓毒症病程的早期，机体释放促炎性介质，如 肿瘤坏死因子α(TNF-α) 、白细胞介素(IL)-1、IL-2、 干扰素-γ( IFN-γ) 、IL-6 等,引起机体以炎性反应为 主，表现为促炎性反应 ,可激活白细胞及凝血系统来 阻止病原微生物 (如细菌) 的进一步扩散。