省级癌痛规范化治疗示范病房评审标准(2020年版)

达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位
每年能够培养3名以上具有癌痛诊疗能力的医师，3名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数>10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗100例或500例次以上
技术水平在同级别医院中处于领先地位
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼痛科
三级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗100例或600例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、2名以上癌痛治疗护士的能力
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
1分
完全符合1分，不符合0分
4.人员参与
(2分）
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅文件记录、问卷调查、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实
1分
完全符合1分，不符合0分
3.管理评估
(2分）
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
查阅资料、工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
5分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
查医嘱或病程记录5份
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
随机抽查终末病历10份
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
随机抽查2011年6月后的会诊记录5份
2分
符合2分，不符合0分
（8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）。
1分
完全符合1分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场随机抽查护士2名
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅文件记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查2011年6月以后终末病历10份
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格2分，6份合格1分，5份及以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
抽查运ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病历5份
2分
抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下合格为0分
XX省癌痛规范化治疗示范病房评审标准
（2020年版）
申报科室：医院名称：评审日期:
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿瘤科
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数>30张
年收治中晚期肿瘤患者600例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1000例次以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗80例或300例次以上
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
内容
项目
标准
评价方法
分值
得分
扣分原因
医院开展示范病房创建活动组织落实情况(8分)
1.组织机构
(2分)
（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组
科室开展示范病房创建活动组织落实情况（60分）
1.组织管理
（5分）
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作
查阅文件记录、实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
现场随机抽查医师2名
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
2.疼痛评估
（15分）
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
随机抽查运行或2011年6月后终末病历10份
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格2分，6份合格1分，5份及以下0分
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录
1分
(同上)
2.制度建立
(2分）
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考查
1分
完全1分，不符合0分
（5）病房出院后疼痛患者随访记录
随访记录
2分
完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分
3.疼痛规范化治疗
(36分)
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
现场抽查2位患者
2分
均告知2分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
抽查运行病历5份
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%
随机抽查运行或2011年6月终末病历10份
5分
≥75%为5分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
查住院医嘱、门诊处方各10张
抽查随访记录本，与患者确认
4分
其中有否制度为2分；随访率≥70%为2分，否则为0分