省级癌痛规范化治疗示范病房评审标准(2020年版)
癌痛规范化治疗示范病房标准
创建标准解读
一、科室基本标准
• 肿瘤科 • 疼痛科 • 其他相关科室
二、人员基本标准
• 三级医院标准 • 二级医院标准 • 医师 • 护士
三、科室基本管理标准
• 建立麻醉药品和精神药品规范 化管理制度
• 建立健全癌痛规范化治疗相关 制度
• 建立健全医护人员培训制度 • 建立患者宣教制度
四、其他要求
• 医务部门 • 药剂科 • 麻醉科
一，科室基本标准
二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生 行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚 期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
一，科室基本标准
肿瘤科： 三级肿瘤专科医院和三级综合医院
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张， 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提 供规范化疼痛治疗；
肿瘤科：二级肿瘤专科医院和二级综合医院
（1）开展肿瘤临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治 肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务， 年开展癌痛治疗150例或900例次以上；
（3）技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；
（2）二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开 展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经 验和能力。
2
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多数地区 癌痛治疗处于 普及阶段
普遍存在 止痛治疗不充 分现象
临床医师 对止痛药物认 知不足，缺乏 足够使用经验
开始重视 个体化治疗， 但缺乏可供参 考的循证医学 证据
影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属 • 缺乏癌痛治疗知识 • 阿片“成瘾”恐惧 • 缺少社会及心理支持
2020年版成人癌症疼痛诊疗规范
江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）江苏省肿瘤科医疗质量控制中心疼痛是一种与组织实际或潜在损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]。
疼痛被认为是继心率、血压、脉搏和呼吸之外的第五大生命体征。
及早、充分、持续且有效的控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责和义务。
疼痛可分为急性疼痛与慢性疼痛。
慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制[2]。
及早控制疼痛，可以避免或延缓此过程的发展。
2019年3月在中国正式实施的第11版国际疾病分类（ICD-11）中，将“慢性癌性疼痛”列为独立病种。
疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60% ～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌性疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠和食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、社交能力及整体生活质量[3]。
为进一步推动江苏省癌痛规范化治疗病房创建工作，规范江苏省医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，保障医疗质量和医疗安全，在《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范（2017年版）》的基础上，参照国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》[4]和《美国国立综合癌症网络成人癌痛临床实践指南（2019.V3）》[5]，并结合江苏省癌痛规范化治疗病房创建工作中出现的问题，特制定本规范。
1癌痛病因、机制与分类1.1癌痛病因癌痛的原因多样，主要分为下述3类：（1）肿瘤相关性疼痛：指肿瘤压迫或侵犯软组织、皮肤、黏膜、骨、神经、脊髓、血管、脑膜、内脏，空腔脏器的穿孔或梗阻和脑转移导致的颅内压升高等导致的疼痛。
（2）肿瘤治疗相关性疼痛：指手术治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和介入治疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛。
癌痛规范化治疗病房
癌痛量化评估：面部表情评分法
无痛
剧痛
癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS )
（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠
无干扰
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇
痛药物，睡眠受干扰 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药， 睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位
癌痛评估：全面评估
疼痛机制与分类--按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛 （2）神经病理性疼痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（1）伤害感受性疼痛：
机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程 躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛
内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛
疼痛机制与分类—按病理生理学机制
（2）神经病理性疼痛临床 外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神 经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、 痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达 异常、中枢神经系统重构等 临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛， 幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、 痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等
不符合0分)
1分 (同上)
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一、医院示范病房组织落实情况(8分)
3. 管理评估（2分）
标 准 评价方法 分值
(1) 医院有示范病房创建活动的计划，
定期检查癌痛治疗情况、死亡病例 原因分析、医疗安全保障、患者治 疗后生存质量、随访情况和病例质 查阅资料 工作记录
1分
(完全符合1分
不符合0分 )
量等并记录
晚期癌症 60％-80％，其中1/3重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量
极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰
示范医院评审要求解读
相关要求
完全符合1分，不符 合0分
完全符合1分，不符 合0分
收治肿瘤患者的相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（87分）
标准
评价方法
分值 评价方法
（1）收治肿瘤病人的相关科室所有医护人 员熟练掌握癌痛规范化治疗流程
对创建科室进行实地考察及作 问卷调查（问卷见附件）
2分
完全符合2分，不符 合0分
滴定、暴发痛处理、疼痛程度及病情变化。和处理，查阅病程记录，是否 8分
对癌痛患者动态评估率≥90%
按照药物作用机制进行剂量滴
定，过程符合滴定原则，及暴
发痛处理和剂量调整记录
评价方法
40 份 合 格 4 分 ， 36 份 合格3分，32份合格2 分 ， 28 份 合 格 1 分 ， 28份及以下0分
均告知3分，否则0分
病程记录
档 病 历 40份 ， 运
行病历每科室2份 （6）根据WHO三阶梯止痛原则，注意细节，
全 院 至 少 10份 ） （35分）
合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体 抗炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不
查阅医嘱或病程记录
6分
良反应的处理
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、有对难治性、大剂量或疼痛控
完全符合1分，不符 合0分
完全符合2分，不符 合0分
（4）阿片类控缓制剂的药物不受药占比和 门诊均次费用的限制
查阅文件资料，以及实地询问 医护人员
3分
完全符合3分，不符 合0分
医院开展示范医院创建活动组织落实情况(12分)
标准
评价方法
（1）有创建活动的计划，定期检查癌痛治疗 3.管理评估(1分）情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、查阅资料和工作记录
卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]
![卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准(2011版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/aa91335ccc7931b764ce1530.png)
附件：卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。
一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
（一）肿瘤科。
1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（二）疼痛科。
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。
1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。
二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。
癌痛规范化治疗示范病房标准
疼痛护理标准
疼痛护理应关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导。
疼痛护理应关注患者的营养状况，提 供适当的营养支持和饮食指导。
疼痛护理应关注患者的睡眠质量，采 取措施改善睡眠状况。
疼痛护理应关注患者的日常活动能力， 协助患者进行适当的康复训练。
疼痛康复标准
疼痛康复应根据患者的具体情况，制定个性化的康复计 划。
示范病房的设立目的
1 2
推广癌痛规范化治疗理念
通过设立示范病房，向全国范围内推广癌痛规范 化治疗的理念和方法，提高癌痛患者的诊疗水平。
提升癌痛患者生活质量
示范病房致力于为癌痛患者提供全方位、个性化 的疼痛管理，减轻患者痛苦，提高其生活质量。
3
促进癌痛治疗领域交流与合作
示范病房成为癌痛治疗领域的交流平台，促进医 生之间的经验分享和合作，共同推动癌痛治疗水 平的提升。
疼痛康复应采取综合康复的方法，包括物理治疗、职业 治疗、心理治疗等。
疼痛康复应关注患者的身体功能、心理状态和社会适应 能力。
疼痛康复应定期评估患者的康复进展，及时调整康复计 划。
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示范病房的实践与案例分享
成功实践经验分享
建立多学科协作团队
包括肿瘤科、疼痛科、药学部、护理部等，共同参与癌痛规范化 治疗。
疼痛治疗标准
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疼痛治疗应根据患者的具体情 况，选择适当的药物和非药物
治疗。
药物治疗应遵循按需、定时、 个体化的原则，根据疼痛程度 调整药物剂量和用药频率。
非药物治疗包括物理治疗、心 理治疗、针灸等，应根据患者 的具体情况选择合适的治疗方
法。
对于难治性癌痛，应采取多学 科综合治疗的方法，以提高治
黑龙江省卫生厅关于印发《黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审检查工作》的通知
黑龙江省卫生厅关于印发《黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审检查工作》的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生厅•【公布日期】2013.03.08•【字号】黑卫医发[2013]55号•【施行日期】2013.03.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】种植业正文黑龙江省卫生厅关于印发《黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审检查工作》的通知（黑卫医发〔2013〕55号）各市（行署）生局，绥芬河市、抚远县卫生局，省农垦、森工总局卫生局：现将《黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审检查工作方案》印发给你们，请各市（地）卫生局组织好相关单位做好迎接检查准备。
黑龙江省卫生厅2013年3月8日黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审检查工作方案根据《黑龙江省“癌痛规范化治疗示范病房”评审标准（2012年版）》的要求，我厅决定3月组织开展“癌痛规范化治疗示范病房”省内评审工作，特制定本工作方案。
一、检查目的进一步加强我省肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量。
二、检查内容对“癌痛规范化治疗示范病房”创建情况进行检查。
包括创建示范病房科室基本标准、医院开展示范病房创建活动组织落实情况、申报科室开展示范病房创建活动组织落实情况、药剂管理、麻醉科及其他相关考查项目。
三、检查时间3月18-29日，在每个医院每个申报科室评选时间为半天，检查组到达的具体时间提前一天电话通知被检查医疗机构。
四、检查范围黑龙江省首批申报参评医院（含三级、二级）共48家，详见附件1。
五、检查组成员检查组成员在黑龙江省癌痛规范化治疗专家组成员中抽取，每个检查组详细分组情况见附件2。
六、检查方式检查组对照《黑龙江省癌痛规范化治疗示范病房评审标准》（见附件3），采取听取汇报、查阅资料、现场检查与考核等方式进行，并将存在的问题及改进意见现场反馈给医疗机构，现场不反馈分数。
卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知
卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.03.30•【文号】卫办医政发[2011]43号•【施行日期】2011.03.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知（卫办医政发〔2011〕43号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，我部决定于2011-2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
现将活动方案印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生行政部门要按照要求，切实加强组织领导，结合本地实际认真组织实施，确保创建活动顺利开展，并及时将活动有关情况报送我部医政司。
联系人：卫生部医政司邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792097传真：************E-mail：*****************附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案二〇一一年三月三十日附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，制定本方案。
一、指导思想按照深化医药卫生体制改革有关要求，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。
二、活动目标利用3年时间，通过开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级医院示范病房100个，地市级二级和县级二级医院示范病房50个。
通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。
癌痛规范化治疗示范病房最终版
“癌痛规范化治疗示范病房”建立管理规范为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务,更好地控制病人的疼痛，更大程度地体现对患者的人文关怀，更广泛地传播规范化疼痛治疗理念。
由卫生部牵头在全国范围启动“癌痛规范化治疗示范病房”，经过癌痛规范化治疗专家组讨论，制定如下标准：一、医疗机构基本要求：1、三级甲等医院，有肿瘤科且床位不少于40张；2、地级以及县级市医院，有肿瘤科床位不少于20张。
3、“癌痛规范化治疗示范病房”项目介绍背板4、疼痛知识教育宣传栏5、疼痛评估要求设施：病床边的疼痛脸谱图、病历中附上疼痛护理单、医生对疼痛的程度和性质等正确全面地疼痛评估要在病程记录中体现，同时使用疼痛治疗记录单。
6、患者宣教单页7、癌痛规范化治疗医生操作手册8、癌痛规范化治疗护理操作手册二、人员基本要求：建立癌痛治疗的标准化团队，业务院长全权负责癌痛规范化治疗示范病房在本院的推进，相关药师全力配合建设，科主任担当负责人，科室设定疼痛责任医师、疼痛责任护士对科室疼痛治疗进行全面管理和监督，促进全科癌痛管理规范化发展。
（一）医院医疗管理人员1、熟悉国家关于癌痛治疗及麻醉药品的方针政策，并主动积极地协调、落实相关工作；2、业务院长或医务科牵头负责此项目，重视止痛工作，使所属单位的癌症止痛工作常态化；（二）科主任1、科主任必须重视癌痛的评估、综合治疗和护理，全面管理科室的止痛工作。
2、以病房硬件设施、病历中对疼痛的处理、业务学习、患者教育的实施情况为依据来评估科室的重视度。
3、每月组织科室医护人员学习癌痛处理相关知识（每年不少于12课时）。
4、指导与督促示范病房各项工作的执行。
5、科主任承担与院方协调配备癌痛患者止痛药物。
（三）全科医生1、科室指派一位主治医师以上的骨干医师担任疼痛医生，全面负责科室的癌痛治疗工作。
2、疼痛病人入院后，进行全面疼痛评估与治疗，并在病程记录单与疼痛治疗单中体现。
省级癌痛规范化治疗示范病房评审标准(2022年版)
合用范围标准开展肿瘤科临床诊疗工作评价方法是否达标是否疼三级肿瘤专科医院和三级综合医院二级肿瘤专科医院和二级综合医院三级医院5 年以上床位数>30 张年收治中晚期肿瘤患者600 例次以上独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 200 例或者1000 例次以上达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省(区、市)三级医院中处于率先地位每年能够培养 3 名以上具有癌痛诊疗能力的医师， 3名以上具有癌痛护理能力的护士开展肿瘤科临床诊疗工作3 年以上床位数>10 张年收治中晚期肿瘤患者200 例次以上独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 100 例或者500 例次以上技术水平在同级别医院中处于率先地位具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力开展疼痛科临床诊疗工作查阅文件资料、实地考查查阅文件资料、实地考查查阅创建示范病房科室基本标准肿瘤科指标名称内容医院开展示范病房创建活动组织落实情况(8 分) 项目1.组织机构(2分)2.制度建立(2分)3.管理评估(2分)文件资料、实地考查查阅文件资料、实地考查标准( 1)院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组( 2 )建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录( 1)项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位( 2 )示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实( 1)医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录( 2 )积极配合各级评审工作查阅文件资料、座谈会查阅文件资料、座谈会查阅资料、工作记录1分1分1分1分1分1分彻底符合1分，不符合0 分(同上)彻底符合1分，不符合0 分彻底符合1分，不符合0 分彻底符合1分，不符合0 分彻底符合1分，不符合0 分扣分原因2 年以上每年开展癌痛治疗 100 例或者 600 例次以上，或者每年收治癌痛患者 50 例以上具有每年培训 2 名以上癌痛治疗医师、 2 名以上癌痛治疗护士的能力开展疼痛科临床诊疗工作2 年以上每年开展癌痛治疗 80 例或者 300 例次以上具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力评价分方法值二级医院得分痛科科室开展示范病房创建活动组织落实情况(60分) 4.人员参与(2分)1.组织管理(5分)2.疼痛评估(15分)( 1)项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求( 2 )相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求( 1 )以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作( 2 )疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作( 3 )疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作(4)建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训( 5 )印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册( 1)建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录查阅文件记录、问卷调查、座谈会查阅文件记录、实地考查现场随机抽查医师 2名现场随机抽查护士 2名查阅文件记录实地考查随机抽查运行或者2022年 6 月后终末病历10份1分1分1分1分1分1分1分5分彻底符合1分，不符合0 分彻底符合1分，不符合0 分彻底符合1分，不符合0 分完全符合 1分，不符合 0分完全符合 1分，不符合 0分完全符合 1分，不符合 0分完全符合 1分，不符合 0分10 份合格 5分，9 份合格4 分， 8 份合格 3 分，7 份合格 2 分， 6份合格 1 分，5 份及以下 0分3.疼痛规范化治疗(36 分) ( 2 )动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。
江苏省癌痛规范化治疗示范病房现场评审内容与细则(三级医院)1201
查阅评审周期内培训登记
有1年不达标扣1分
3．其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述任一科室评审标准进行评审
二、示范病房人员基本标准（17分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1．专业人员队伍
1-1有专职癌痛评估及治疗人员
1-1-1专职负责癌痛评估与治疗医师≥2人。
1
查阅资料，现场考查
有1人不符合标准扣0.5分
1-3-3熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。
2
现场考核2名护理人员，抽查10份护理记录
有1人不能掌握疼痛评分及疼痛护理操作流程不得分
1-3-4做好癌痛患者治疗相关宣教工作。
0.5
现场考查，Байду номын сангаас谈5位病人
有1位病人反映未做宣教不得分
6
查阅20份病历，现场考查
有1次做不到扣1分
2-1-2能根据病情变化适时调整癌痛治疗方案，动态评估率不低于90%。
6
查阅20份病历
有1例次不能适时调整治疗方案扣1分，动态评估率每下降5个百分点扣1分
2-2落实患者知情同意制度
2-2-1履行病情告知义务，治疗知情同意，医患沟通记录率达100%。
2
查阅20份病历，现场调查10名患者
不符合要求不得分
2-3实施癌痛个体化治疗
2-3-1根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案。
6
查阅20份病历，抽查考核2名医师
癌痛规范化治疗示范病房基本标准
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
肿瘤专科床位数>10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
设置肿瘤专科门诊，年开展癌痛治疗100例或600例次以上
具有经过癌痛规范化诊疗培训的医师、护士各1名以上（医师职称中级或以上）
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
XX省癌痛规范化治疗示范病房基本标准
指标名称
适用范围
Байду номын сангаас标准
示范病房
科室基本标准
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
肿瘤专科床位数>30张
年收治中晚期肿瘤患者800例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上
每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师、6名以上具有癌痛护理能力的护士
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准(含滴定流程)
目录
癌痛规范化诊疗流程
病历评审标准
典型病例分享
病历
规范化治疗的体现
现场检查的依据
癌痛病历专家评估记录表
项目 症状中包含癌痛描述 体格检查中有NRS评分 入院 8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼 疼痛 记录 痛 评估 及 3.5分 （16 首次 8小时内全面评估：填写BPI表 分） 病程 记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。 记录入院前止痛治疗情况 评分细则 分值 扣除分 数
+10mg*3*3
=210mg
阿片药物剂量滴定的目的
充分、迅速的疼痛控制
确定药物的合理治疗剂量
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握疼痛的解救量
成人癌痛治疗指南
未使用阿片类药物的患者
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药1h后 再评估镇痛疗效 和不良反应
疼痛评分 降至1-3
疼痛评分 降至4-6
疼痛评分 7-10分
不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定
给予相同剂量的 速释吗啡解救
增加50%-100%的 速释吗啡
疼痛评分 控制至0-3
如果2-3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
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1分
完全符合1分，不符合0分
3.管理评估
(2分）
（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录
查阅资料、工作记录
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）积极配合各级评审工作
抽查运行病历5份
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%
随机抽查运行或2011年6月终末病历10份
5分
≥75%为5分，＜75%为0分
（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药
查住院医嘱、门诊处方各10张
1分
完全符合1分，不符合0分
（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作
现场随机抽查护士2名
1分
完全符合1分，不符合0分
（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训
查阅文件记录
1分
完全符合1分，不符合0分
XX省癌痛规范化治疗示范病房评审标准
（2020年版）
申报科室：医院名称：评审日期:
指标名称
适用范围
标准
评价方法
是否达标
是
否
创建示范病房科室基本标准
肿瘤科
三级肿瘤专科医院和三级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数>30张
年收治中晚期肿瘤患者600例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1000例次以上
随机抽查终末病历10份
5分
8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分
（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录
随机抽查2011年6月后的会诊记录5份
2分
符合2分，不符合0分
（8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）。
科室开展示范病房创建活动组织落实情况（60分）
1.组织管理
（5分）
（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作
查阅文件记录、实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作
现场随机抽查医师2名
（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册
实地考查
1分
完全符合1分，不符合0分
2.疼痛评估
（15分）
（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录
随机抽查运行或2011年6月后终末病历10份
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格2分，6份合格1分，5份及以下0分
1分
完全符合1分，不符合0分
4.人员参与
(2分）
（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
查阅文件记录、问卷调查、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%
抽查2011年6月以后终末病历10份
5分
10份合格5分，9份合格4分，8份合格3分，7份合格2分，6份合格1分，5份及以下0分
（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单
抽查运行病历5份
2分
抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下合格为0分
5分
每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分
（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理
查医嘱或病程记录5份
5分
5份合格5分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下合格0分
（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%
抽查随访记录本，与患者确认
4分
其中有否制度为2分；随访率≥70%为2分，否则为0分
（4）病床旁有疼痛评分表
实地考查
1分
完全1分，不符合0分
（5）病房出院后疼痛患者随访记录
随访记录
2分
完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分
3.疼痛规范化治疗
(36分)
（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等
现场抽查2位患者
2分
均告知2分，否则0分
（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录
1分
(同上)
2.制度建立
(2分）
（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位
查阅文件资料、座谈会
1分
完全符合1分，不符合0分
达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位
每年能够培养3名以上具有癌痛诊疗能力的医师，3名以上具有癌痛护理能力的护士
二级肿瘤专科医院和二级综合医院
开展肿瘤科临床诊疗工作3年以上
查阅文件资料、实地考查
床位数>10张
年收治中晚期肿瘤患者200例次以上
独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗100例或500例次以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗80例或300例次以上
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力内容项目 Nhomakorabea标准
评价方法
分值
得分
扣分原因
医院开展示范病房创建活动组织落实情况(8分)
1.组织机构
(2分)
（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组
技术水平在同级别医院中处于领先地位
具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
疼痛科
三级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上
查阅文件资料、实地考查
每年开展癌痛治疗100例或600例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上
具有每年培训2名以上癌痛治疗医师、2名以上癌痛治疗护士的能力
二级医院
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上