病理性室性早搏与功能性室性早搏的鉴别诊断

病理性室性早搏与功能性室性早搏的鉴别诊断

室性早搏（VPB）是临床上很常见的一种心律失常，可见于器质性心脏病（病理性室性早搏），亦可见于无器质性心脏病的病人（功能性室性早搏）。病理性室性早搏与功能性室性早搏在临床治疗策略的选择及预后上有很大的区别，因此，正确鉴别病理性室性早搏与功能性室性早搏有着极其重要的临床意义。本文从流行病学、VPB的危险分层、临床、心电图、电生理等方面对病理性室性早搏与功能性室性早搏的鉴别分述如下：

1VPB的流行病学

不同的检测方法，VPB的检出率不同。健康人中VPB的检出率：常规心电图为5%，动态心电图为50%，随年龄增长VPB的发生率也逐步增加。不同病情、同样病情不同阶段其VPB的发生率差异很大，急性心肌梗死（MI）最初2~3天中VPB的发生率可达85%~91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右。冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%，而心功能正常者仅5%~7%。不同时间VPB的发生率具有很大差异，一天上午、中午发生VPB较多，其他时间相对较少。

全面地评价VPB的频度和危险程度依赖于动态心电图、有时甚至需要长程（2~3天）动态心电图记录。

2VPB的症状

2.1 心前区的冲击感：由于VPB系提前的心搏，加之有代偿间隙，而代偿间歇后的第一个正常窦性搏动搏出量增加之故。

2.2 心脏停搏感：因代偿间隙引起。如果在VPB基础上发生了更严重的心律失常，有可能引起黑矇、晕厥等症状。上述症状常引起紧张、焦虑、甚至恐惧等表现，导致交感神经兴奋，反过来又加重症状。听诊或扪诊发现的“早搏”不一定都是早搏。可以是房室脱节中的心室夺获、反复搏动、并行心律等。因此，有上述症状的患者，应行心电图检查或Holter监测。

3室性早搏的分析步骤

3.1 明确基本心律的性质

基本心律可以是窦性、房性、交界性或室性心律。找出基本心律的节律，速率及传导的规律性。

3.2 过早出现宽大畸形的QRS波群之前无P波，是诊断室性早搏的基本条件，遇到P波不清楚时，应采取以下措施：

（1）用12导联同步描记心电图；

（2）调定准电压使1mV=20mm；

（3）纸速50～100mm/s。仔细观察早搏前T波中是否埋藏有心房波。必要时描记食管导联心电图，揭示P波的存在与否。

如宽大畸形的QRS波群之前有房性Pˊ波，可能为房性早搏伴时相性室内差异传导；宽大畸形的QRS 波群之前有逆行Pˊ波，系交界性早搏伴时相性室内差异传导。其前无房波者，可考虑为室性早搏。有时交界性心律伴有心室夺获出现时相性室内差异传导时，该心室夺获的心搏酷似室性早搏，但它总有一相关的窦性P波，此时应注意鉴别。

3.3 对室性早搏作出定位诊断

在明确诊断为室性早搏之后，可根据同步记录的12导联心电图上室性早搏的形态、方向、振幅、时限和联律间期等项指标推测出室性早搏的起源或折返部位，例如早搏起自右心室、室间隔或左心室等。同一导联上室性早搏的形态相同，联律间期固定者为单源折返性室性早搏；联律间期不同，形态相同者，为

单源自律性室性早搏；联律间期相同，形态各异者，为多形性室性早搏；联律间期不相等，形态不同者，为多源性室性早搏。

3.4 肌性室性早搏

肌性室性早搏宽大畸形，一般QRS波群宽达140ms以上，不呈特定的束支阻滞或分支阻滞图形。分支室性早搏的时限相对较窄，一般≤140 ms，呈典型的对侧束支阻滞或对侧束支阻滞及其分支阻滞图形。

3.5 测量室性早搏的联律间期

测量室性早搏彼此之间的距离及室性早搏之间的窦性心搏数以发现更多的室性并行心律、隐匿性室性早搏二律、三联律等。发生于心肌缺血基础上，联律间期极短的室性早搏有可能引发室性心动过速或心室颤动。

3.6 测量室性早搏的代偿间歇

室上性节律中出现的室性早搏多伴有完全性代偿间歇，仅有少数是不完全代偿间歇。交界性节律或室性节律时出现的室性早搏常伴有不完全性代偿间歇。

3.7 室性早搏形成室性融合波

除室性并行心律外，联律间期不固定而又伴有窦性心律不齐时，出现室性融合波的机会较多。如未记录到纯室性早搏，而只记录到一个或几个室性融合波，此时应注意与间歇性预激综合征、束支阻滞等心律失常相鉴别，最好记录较长时间的同步12导联心电图，就有可能记录到纯室性早搏，只要记录到纯室性早搏，鉴别诊断就容易多了。

3.8 结合临床病史，心电图和其他资料，对室性早搏作出进一步的判断室性早搏是良性的，还是恶性的；对室性早搏作出不需治疗、一般治疗和紧急治疗的正确判断。

在心电图上可以判断室性早搏是良性的，还是恶性的，必须结合临床进行判断，遇到困难者，利用动态心电图及其他辅助检查手段协作诊断。

4VPB的临床意义和危险分层的作用

早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，片面强调了室性早搏频发及复杂程度。分层标准本身也存在一些缺陷：将“R-on-T”归于最严重状况，而对于已经出现的非持续性室性心动过速（NSVT）重视不够。上述情况的结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践对策的混乱。评价VPB的临床意义和预后并不取决于：症状的有无及轻重，而应根据有无器质性心脏病及基本心脏病状态和严重程度。

4.1 VPB的危险分层

对室性心律失常进行合理的危险分层需要结合病人的临床“背景”。

目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否导致明显血流动力学障碍来分类，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：

（1）良性室性心律失常；

（2）有预后意义的室性心律失常；

（3）恶性或致命性室性心律失常。

4.1.1 良性VPB

主要指无器质性心脏病的VPB。既无症状又无预后意义的良性VPB/NSVT，不需要抗心律失常药物治疗。病人唯一需要的是恰当的安慰与合理的耐心解释。向病人说明预后良好，解除其心理紧张各种担忧。