一例撤机困难患者的护理查房

入院诊断： 1.闭合性胸外伤 多发肋骨骨折 右侧血气胸 两肺挫伤 胸部软组织挫擦伤 2.锁骨骨折 3.颈、胸椎骨折
4.两肺炎 5.左肺肺不张 6.双侧胸腔积液 7.中度贫血 8.低蛋白血症 9.颈髓损伤？
4
疾病就诊经过概要
因车祸导致右侧胸壁疼 痛，呼吸困难
头部+胸部+上腹部CT
重症监护病房+手术室
Q3
降低呼吸前、后负荷
减小呼吸阻力
①:积极清除气道分泌物、解除 气道痉挛 ②尽可能采用大口径导管;尽量 避免呼吸机管道过细或过长; ③减少内源性呼气末正压 ④治疗肺炎,引流大量胸腔积液
减少呼吸前负荷
①纠正感染中毒、代酸 ②避热量摄入过多，减少 碳水化合物的比例
04
Q4 准确把握撤机指征
呼吸频率< 25/min, 潮气量> 250~300ml, 肺活量> 10~ 15ml/kg， 最大吸气压> 1.96kPa, 症状已缓解，
患者长期卧床发生肌肉废用性萎缩；疑似获得性肌无力和高位截 瘫患者呼吸肌无力，不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动力
03 原因分析
病人因素
一、呼吸负荷与呼吸 肌功能力失衡
呼吸肌做功能力下降
呼吸肌负荷增加
1、呼吸中枢的兴奋性下降:
COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢
2、呼吸肌收缩功能
(收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素)。 ① 肌肉疾病(重症肌无力、周期性麻痹等)休克导致的呼
多发肋骨骨折暂予胸带 固定；颈、胸椎骨折， 四肢活动欠佳，有高危 截瘫可能，予颈托护 颈、床头抬高＜5°及
轴线翻身处理；
仍时有烦躁，予舒芬 镇痛、奥氮平片镇静； 继续呋塞米利尿消肿； 患者长期卧床，气道分 泌物多，注意吸痰，予 乙酰半胱氨酸化痰。
7
胸带
颈托
8
目前治疗
患者三角肌及鱼际萎缩，考 虑持续卧床，反复脱机失 败，不排除ICU获得性肌无力
1、撤机时间分类 2、撤机评价标准
. [1]GOLDSTONE J.The pulmonary physician in critical care10:Dif-ficult weanig[J].Thorax, 2002, 57 (11) :986-991
03. 该患者撤机困难的原因分析
03 原因分析
2、气管插管或气管切开及连接管的阻力过高:
气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度 过大均明显增加阻力。
3、呼吸机系统的阻力过高: 当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。
03 原因分析
1、原发病控制不佳 或难以控制
医疗护理 因素
2、呼吸道管理不善
3、撤机时机掌握不当
4、撤机准备不充分
吸肌血供下降 ② 严重营养不良、贫血、低蛋白血症 ③ 呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩 ④ 各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳酸碱和
电解质紊乱(酸中毒、低血钾等)药物的抑制
03 原因分析
病人因 素
一、呼吸负荷与呼吸 肌功能力失衡
呼吸肌做功能力下降
呼吸肌负荷增加
1、呼吸系统本身因素导致:
外伤致气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。
患者反复脱机失败，暂无手术 指征，不考虑手术治疗，予适 当延长呼吸机辅助呼吸时间。
9
各项检查结果
PT
APTT
凝血 功能
PLT
体征
10
各项检查结果
WBC
RBC
血常规
HCT
HB
11
各项检查结果
PH
PCO2
血气 分析
吸氧
PO2
浓度
12
02. 关于撤机
机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸 支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤 机。
02
快速撤机: 几个小时内成功撤机 如:外科术后撤机
缓慢撤机: 需要几天、几周撤机
如:高龄或虚弱，COPD, ARDS
分类
困难撤机: 需要数月撤机如:呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变
撤机相关知识
Unified fonts make reading more fluent.
评价
撤机观察6 h, 若生命体征平稳, 48 h内无需重新插管者, 属 于成功;出现以下任一情况判定为失败: (1) 撤机6 h内, 出现 明显呼吸窘迫及循环不稳, 呼吸频率 >30次/min, 心率或收 缩压升高20%, 血气显示pH≤7.30, SaO2≤88%, 须再次连 接呼吸机; (2) 同样原因导致拔管48 h内重新插管[1]。
1、呼吸负荷与呼吸肌 做功能力失衡
① 呼吸肌做功能力下降 ② 呼吸肌负荷增加
病人因 素
2、心血管功能状态+中度贫血
HB↓+O2→ 氧输送↓→ 呼吸肌的血供和氧供量↓→ 呼吸 肌做功能力↓ → 撤机困难
3、精神心理因素
4、呼吸肌疲劳
• ICU不允许家人陪伴，+各种仪器设备的噪声和沟通障 碍给患者带来消极影响，产生悲观失望。
撤机失败与疾病种类
3 3
4
15
5 7
原发病控制不佳 肺部感染 呼吸肌疲劳 营养失衡 心理因素 撤机时机选择不当
04. 应对策略
04
总体应对
Q1 原发病有效控制
许多疾病只有在原发 病得到有效控制时才
能考虑撤机。
Q2
保持呼吸中枢驱动力
1.尽量避免使用镇静剂 2.良好的睡眠; 3.纠正代谢性碱中毒 4.纠正感染、电解质紊乱等 5.中医疗法
一例撤机困难患者的护理查房
重症医学科
xxxxxx
1
目录
01. 病例简介 02. 撤机相关概述 03. 撤机困难的原因分析 04. 撤机困难的应对策略
01. 病例简介
患者信息
患者29床，男性，72岁，因“车祸致右侧胸壁疼痛、呼吸困难半月余”于2018-10-19 20:50带经口气管插管由急诊平车入院。入院T:36.5℃；P:87次/分； BP:146/77mmHg；spo2 ® 95-100%R，20次/分。
患者予09-29行“右肺破裂修补术+右肺肺大疱缝扎术+胸膜粘连烙断术+胸膜摩 擦固定术+胸腔闭式引流术”，术后持续上机，反复尝试停机均出现呼吸困难、血 氧低，停机失败，患者家属要求转上级医院继续治疗送至我院急诊。
5
目前查体（入科后第三天）
神志清，精神差，贫血 面容，表情淡漠，被动 体位，查体不合作。舌 黯红，苔薄白，脉弦。
T:36.5℃；P:77次/分； R:20次/分；
BP:146/77mmHg；spo2 ® 95-100%
腹部膨隆,双上肢肌力 II级，双下肢肌力I 级，双下肢肌张力增 高，双下肢皮肤感觉 减退。
6
目前治疗
目前胸部外伤情况控制 欠佳,治疗上予美罗
+莫西沙星抗感染，双益 健护肝、左卡尼丁护 肾、巴曲亭等药物止血 等；