CRRT时常用药物剂量调整
CRRT药物剂量调整
影响CRRT药物清除因素
药物自身
机体、 疾病因素
CRRT本身
白蛋白、PH、胆红素、心肾肝功能…
膜、模式、超滤量…
影响CRRT药物清除因素
清除途径 >表观分布容积>蛋白结合率>分子量
清除途径：肾脏清除、肾外器官清除（肝脏）、体外清除（透析、CRRT） 肾脏清除若只占总清除25%以下，CRRT时不需调整剂量。 选择倾向于肾脏清除率低，肝脏清除为主药物。 Vd(L/kg)药物在血浆及组织中达平衡后总量(mg/kg)/血浆浓度(mg/L) 脂溶性药物与组织亲和力高，Vd大清除少。≤0.7易清除； ≥2难清除。 蛋白结合率越高越不易清除，但健康人、肾衰、危重病人明显不同 分子质量主要影响弥散，对流与超滤率正相关
25%肾
75%肾 70%肾
透析不影响
80-90%肾 80%肾 30%肾 <2%肾 95%肾
复方新诺明：分布广、肝肾代谢、竞争蛋白
所有药物负荷剂量均不需调整
？
总结
• CRRT选择抗生素时倾向于选择：非肾清除 为主、Vd大（分布广）、蛋白结合率高。
• 具体剂量调整目前国内资料（样本少、规 模小）尚少，主要根据临床经验。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时常用药物剂量的调整
CRRT时常用药物剂量的调整
正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。
药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。
患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；感染中毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。
机械因素包括：①CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除、更大分子量的药物。
综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH），常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。
需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。
CRRT中药物调整
对于某些特殊药物或存在严重药物过敏史的患者，可能不适 合进行CRRT中的药物调整。此外，对于严重凝血功能障碍、 严重低血压等患者，也需要谨慎考虑是否进行药物调整。
03
CRRT中药物调整的方法
药物的选择与使用
选择合适的药物
根据患者的具体病情和CRRT的治 疗目标，选择具有合适药理作用 、副作用较小的药物。
药物相互作用
在CRRT过程中，某些药物可能与其他药物或治疗手段产生相互作用，影响疗效或增加 毒性。因此，需要密切关注患者用药情况，及时调整药物剂量或种类，避免不良相互作
用的发生。
配伍禁忌
某些药物在CRRT过程中存在配伍禁忌，如不能与某些滤器或管路材料相容，可能导致 滤器堵塞、管路破裂等严重后果。因此，在选择药物时，需要仔细查看药物说明书，了
CRRT治疗过程中，一些药物可能会加重患者肾脏负担或引起其他副作 用。通过药物调整，可以减少这些副作用的发生，提高患者的生活质量 。
节约医疗资源
合理的药物调整可以减少不必要的药物使用，降低医疗成本，节约医疗 资源。
适应症与禁忌症
适应症
CRRT中药物调整适用于需要进行CRRT治疗的患者，特别是 那些病情较重、合并多器官功能障碍的患者。
给药途径与时机
给药途径的选择
根据药物的性质、患者的病情以及 CRRT治疗方式，选择合适的给药途径 ，如静脉注射、口服等。
给药时机的把握
根据药物的半衰期、CRRT治疗时间以 及患者的病情变化，合理安排给药时 机，确保药物在患者体内发挥最佳疗 效。
04
CRRT中药物调整的注意事项
药物相互作用与配伍禁忌
调整过程
在治疗初期，患者因药物给药途 径和时机不当导致治疗效果不佳 。医生根据患者的具体情况，将 部分药物改为静脉推注给药，并 调整了给药时机，确保药物在最 佳时间窗内发挥作用。
(医学课件)CRRT中药物调整
具体方案
列出调整后的药物名称、 剂量、给药途径及时间等 。
调整方案实施与监测
实施步骤
确保调整方案正确执行，注意 观察患者反应及病情变化。
监测内容
定期监测生命体征、实验室检 查等，及时发现并处理不良反
应。
应对措施
针对不良反应制定应急预案， 确保患者安全。
效果评估与总结
要点一
评估标准
根据患者病情变化、实验室检查、不良反应等综合评估 效果。
CRRT通常采用血液滤过、血液透析、血液灌流等技术，通过 清除血液中的有害物质，维持内环境稳定，改善器官功能， 缓解病情，提高患者的生活质量。
CRRT治疗机制
CRRT通过清除血液中的有害物质， 如炎症介质、细胞因子、自由基等 ，减轻肾脏负担，改善肾功能。
CRRT能够降低血压，改善心脑血管 功能，减轻心脏负担。
(医学课件) CRRT中药物调 整
2023-11-04
contents
目录
• CRRT概述 • CRRT中药物调整原则 • CRRT中常用药物及调整建议 • CRRT中药物调整的临床实践 • CRRT中药物调整的研究进展 • CRRT中药物调整的未来展望
01
CRRT概述
CRRT定义
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种缓慢、连续性的血液净 化治疗方法，旨在替代受损的肾脏功能，清除体内的代谢废 物、过多的水分和炎症介质，维持水电解质平衡和酸碱平衡 ，以及清除体内的毒素和药物。
部分降压药物的剂量需进行相应调整。
抗心律失常药物
总结词
抗心律失常药物在CRRT治疗中主要用于治 疗心律失常，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的药物。
详细描述
抗心律失常药物包括β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等，主要用于治疗心律失常。在 CRRT治疗中，需根据患者的病情和心律失 常类型选择合适的抗心律失常药物，并注 意药物的剂量和给药方式。对于肾功能不 全的患者，部分抗心律失常药物的剂量需 进行相应调整。
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
crrt时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
CRRT的药物调整
举例
药物 环丙沙星 头孢羟唑
ClT
ClR
ClNR
FrEC
145
15（10%） 130（90%）
0.13
190
182（96%） 8（4%）
0.45
Байду номын сангаас
环丙沙星无需调整剂量，而头孢羟唑需要调整剂量
药物分布容积
药物分布容积（Volume of distribution, Vd）是假设药物以血浆浓度均匀分布于 机体的水容积
蛋白结合率
很多因素会影响药物和蛋白的结合
◦ 尿毒症氮质血症 ◦ pH ◦ 高胆红素血症 ◦ 药物相互作用 ◦ 药物和蛋白质克分子比
游离脂肪酸浓度可影响药物和蛋白的结合
◦ 竞争结合→游离头孢羟唑增加 ◦ 增加另外一些头孢菌素和蛋白的结合力
头孢噻吩、头孢甲氧噻吩
药物携带的电荷特性
滤膜的血液侧常吸附阴离子蛋白（如白 蛋白），可减少阳离子的清除、增加阴 离子的清除
ICU最为常见的严重状况是脓毒症和急 性肾衰，而且往往合并存在
CRRT是ICU重要的抢救技术，一般通过 静脉-静脉途径实施
◦ CVVH
◦ CVVHD
◦ CVVHDF
ICU中CRRT有时会被中断，应当注意其 对CRRT的影响
CRRT对药物清除的影响
通过肾脏替代的作用，对部分药物直接 清除
通过改变内环境，改变药物的代谢方式
血液透析对药物的清除
ClCVVHD≈Qd×Sd
经典的CVVHD中，Qb远大于Qd，所以透析液的药物 呈饱和状态，因此Qd是影响药物清除的主要因素
◦ 氨基甙类药物Vd 0.3L/kg左右，几乎以原型 从肾小球滤过，CBP时亦较多被清除，应调 整用药方式
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点连续性肾替代治疗（CRRT）是临床危重症患者的重要治疗手段之一，在救治过程中，许多危重症患者需同时使用抗真菌药物。
接受CRRT 治疗的患者可能会对抗真菌药物的药动学（PK）和药效学（PD）产生影响，进而影响药物的疗效和安全性。
目前临床上常用的深部抗真菌药物主要包括多烯类药物、唑类药物以及棘白菌素类药物。
在CRRT 治疗期间，合理调整抗真菌药物的剂量显得尤为重要。
一、多烯类药物如两性霉素 B（AmB），主要剂型有两性霉素 B 脱氧胆酸盐（AmB-D）和 3 种两性霉素 B 脂质制剂【包括两性霉素 B 脂质体（L-AmB）、两性霉素 B 胶状分散体、（ABCD）、两性霉素 B 脂质复合体（ABLC）】，抗真菌谱广、活性强，是目前有效的抗侵袭性真菌感染药物。
(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，抗真菌后效应（PAFE）较长；表观分布容积（Vd）：AmB 为 4L/kg、脂质体为 0.1～0.4L/kg；半衰期：AmB 为 24 h、脂质体为 6.8 h；缓慢经肾脏清除。
(2) CRRT 期间剂量调整目前缺乏 AmB-D、ABCD 在 CRRT 期间的剂量研究，基于 PK 特征，推测在 CRRT 期间 AmB 脂质体无需调整给药剂量。
(3) 特殊人群使用L-AmB 因尿中排泄较少，故不推荐用于泌尿系感染。
正使用氨基糖苷类药物、利尿剂（保钾利尿剂除外）、万古霉素、多黏菌素类药物等的患者，应避免使用 AmB-D，以减少肾毒性风险。
肝病患者避免使用 AmB-D。
不推荐用于正使用皮质醇和肾上腺皮质激素者，因可加重诱发低血钾。
二、唑类药物如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑，为 PAFE 较长的抗真菌药物，有广谱抗真菌作用，主要用于治疗侵袭性真菌病。
1. 氟康唑(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，适用于泌尿道真菌感染的治疗；蛋白结合率为 10%，分布容积（Vd）为 50L，半衰期在 20～50 小时；为CYP2C9 和 CYP3A4 中效抑制剂，CYP2C19 同工酶强效抑制剂；药物的主要清除途径是肾脏，约有 80% 的药物剂量以原形随尿液排出。
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血管扩张剂 根据临床效果 调整剂量 不会通过显著 清除
负荷剂量不需要调整。
量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分 考虑可能的影响因素。
疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来 指导药物的剂量调整。如血管活性药、镇静 药等。
镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白 结合率及脂溶性均较高，时一般都不需要调 整剂量。
药物清除方式
扩散 小分子的药物通过扩散清除，是透析药物清 除的主要方式。
对流 中、高分子的药物主要通过对流动方式清除。 吸附 药物被滤过膜的吸附增加了药物从血浆中清
除的比例。一般而言，滤过膜使用18～24h，其对 药物清除的影响很小。 ，药物主要通过对流清除，药物的清除速率与超滤 液的流速有关。 ，药物清除通过对流和扩散两种方式，与相比，增 加了小分子药物的清除。
糖肽类
替考拉宁可以被清除，在无尿病人中有报道 其清除率≥正常人。主要受方式和剂量的影 响，尤其在低蛋白血症时，可以明显增加清 除率。推荐负荷剂量为6 Q12h3~4个剂量， 维持量至少 3~6每24小时。由于替考拉宁 在时，尤其存在残余肾功能时药物浓度变化 很大，高度推荐进行血药浓度监测。
糖肽类
背景 影响药物清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分
子量、药物带电性 药物清除方式 时药物剂量调整的原则
背景
普遍用于急性肾功能衰竭的病人的治疗（稳 定血流动力学，方便容积、电解质、酸碱控 制）；
急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不 全、等，从而在药物的吸收、分布、代谢、 排泄等多环节影响药物的血药浓度；
通过弥散的药物清除
血液
透析液
分子量
C = 头孢噻肟
浓度梯度
背景 影响药物清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分
子量、药物带电性 药物清除方式 时药物剂量调整的原则
筛滤系数
中使用的药物
青霉素 低 蛋白结合率 1692% ? 清除率 安全性限制很宽 瞄准上限
头孢菌素 低 蛋白结合率 2095% 治疗指数很宽 瞄准上限
组织
血液
组织
血液
C = 头孢噻肟 S = 沙奎那维
透析液
沙奎那维（ 700 L; 9.7 ） 头孢噻肟（ 18 L; 0.26 ）
药物分子量 大部分药物的分子量小于500， 仅有小部分大于1500，如万古霉素为 1448 。传统透析膜支持分子量小于500的 药物透过，而用于的高通量半透膜具有较大 的孔径（20000～30000），因而对非结 合的药物几乎无滤过屏障。
对于咪达唑仑和劳拉西泮均无有意义的清除 作用，但能清除此两药的葡萄糖醛酸结合后 的代谢产物。
儿茶酚胺类的血管活性药物在时不需要调整 剂量，由于量效关系明确，可以根据治疗目 标进行调整。
抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量。
头孢曲松、头孢哌酮可根据正常剂量用药。
复合制剂抗生素需考虑不同清除率，如特治星中的 他唑巴坦有更高的表观分布容积，在无尿患者时有 可能导致蓄积。文献推荐4.0/0.5 Q8h以保证大多 数患者药物浓度达到值。在有残余肾功能患者或使 用滤膜时，应4.0/0.5 Q6h至Q4h才能保证达到敏 感菌株的值。
碳青霉烯类
美罗培南 推荐剂量0.5 Q8h～ Q6h可以保 证大多数情况下的最低抑菌浓度。但在有较 高残余肾功能或严重感染患者，可增加至 1.0 Q8h～ Q6h。
亚胺培南/西司他丁 亚胺培南的较低，故清 除速率较高，过长用药间隔可能导致药物浓 度不足，推荐0.5 Q6h。西司他丁在中清除 较慢，有报道可以导致蓄积。
万古霉素可以被清除，因h 。在高流量 （＞6）时，可以增加到正常剂量（0.5 Q6h）。
抗真菌药
二性霉素B及脂质体由于极高的蛋白结合率， 因此对于药物清除的影响很小，一般不需要 调整剂量。
氟康唑 蛋白结合率低，较低，主要以原型 从尿液排出。在时超滤量和氟康唑的滤除几 乎成正比关系，因此随的超滤量的增加应增 加氟康唑的用量，可以达到800 。
的使用使药物的治疗学变得更复杂。
背景 影响药物清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分
子量、药物带电性 药物清除方式 时药物剂量调整的原则
药物消除途径
肝脏，肾脏及其他代谢途径； 主要通过肾脏消除的药物时需要调整剂量； 肾脏消除小于25～30%时，可以考虑正常
药物和剂量调整
药物 阿米卡星 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢曲松 环丙沙星 克林霉素
＜10 （晚期肾病未行透析）
透析
谢谢！
表观分布容积（）反映的是药物在组织中的 分布程度，越高者，相应在血管内被内源性 或外源性途径消除的药物比例越低。危重病 人的药物的可能与正常不同，如氨基糖苷类 药物增加了25%，而万古霉素、甲硝唑、 大部分β-内酰胺类药物接近于正常值，但仍 有较大的个体差异。与≥2的药物相比， ≤1 的药物，易于被清除。
剂量；但伴随肝衰竭时，药物通过的清除程 度将增大，应考虑调整剂量。
蛋白结合率 游离的药物容易通过滤过消除， 蛋白结合的药物难于被消除。危重病人通常 白蛋白低于正常水平，从而可能增加非蛋白 结合的药物浓度，可能增加对药物的消除。
沙奎那维与头孢噻肟的蛋白结合率的差异影响这两种药物的可透析能力
药物带电性 面对血液层的膜由于吸附了血 浆蛋白而带负电，因此带正电荷的药物由于 吸附滤出比预想的要少，带负电荷的正相反。
中使用的药物
氨基糖苷类 低 低蛋白结合率
万古霉素
高流量技术下的显著 清除
可以忽略的非肾脏清除 率
必要的药物调整
中使用的药物
地高辛
高流量技术 下的显著 清除
拮抗剂 高蛋白容量 高非肾脏清除率 无需剂量调整
中使用的药物
抑制剂
由于脓毒血症 或低，很少 用于病人
高肾脏清除率 赖诺普利 –低
蛋白结合率 、高清除率 与69发生反应