诊疗质量自查报告和整改措施
医疗质量自查报告及整改措施模板（五篇）
3.医疗安全管理
（1）是否建立健全医疗安全管理制度；
（2）是否对医疗风险进行分析评估，并采取相应措施进行预防控制；
（3）医疗事故发生后是否及时报告；
（4）是否对医疗不良事件进行分析总结，并制定预防措施。
二、自查结果
1.临床诊疗过程
自查发现，医疗程序操作规范得到了较好地遵守，但仍存在一些操作规范不规范的问题。医疗纪录书写基本规范，但有个别医生存在疏漏和错误。医疗器械设备管理做得比较好，但还需进一步强化维护和保养工作。医疗用品消毒、灭菌操作规范，但需要加强监督检查。手术操作符合相关规范，但有个别手术操作细节不规范。药品管理基本安全使用，但需要加强用药知识培训。
（1）建立医疗程序操作规范培训计划，每季度培训一次，定期考核；
（2）组织医疗纪录书写规范培训，每月定期纠错；
（3）制定医疗器械设备巡检和维修计划，每季度巡检一次，每月定期维修；
（4）每月组织医疗用品消毒、灭菌操作培训，每周随机抽查；
（5）每季度组织手术操作规范培训，建立手术操作记录和反馈机制；
（6）每月组织药品管理培训，定期发布合理用药的知识。
五、未来改进方向
虽然我们已经取得了初步的改进，但我们意识到还有很多需要改进的地方。我们计划在以下方面进一步改进：
1.加强培训：继续加强卫生培训，确保所有医务人员都具备高水平的卫生意识和操作规范。
2.改善设施：优化手术室的设施和流程，为医务人员提供更好的工作环境和条件。
3.强化质量控制：建立质量控制系统，对医疗质量进行全面监控和评估，及时发现和解决潜在的问题。
三、整改措施
1.临床诊疗过程
（1）加强医疗程序操作规范的培训和考核，建立激励机制，推动医务人员严格按照程序操作；
医疗质量自查报告及整改措施（4篇）
医疗质量自查报告及整改措施医疗质量是医院工作中的重要方面之一，关系着患者的生命安全和健康。
为了持续改进医疗质量，在本次医疗质量自查中，我对我们医院的医疗质量进行了全面评估，发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。
一、问题发现1. 患者信息管理不规范：发现医院在患者基本信息采集、整理和保管方面存在不足，导致患者信息在录入和查询过程中出现错误和遗漏的情况。
2. 诊疗流程不规范：发现医院在诊疗过程中存在部分医务人员工作不规范，例如手术准备不充分、术前术后交接不清等问题，导致患者的手术安全和诊疗效果受到影响。
3. 医疗用品管理不到位：发现医院在医疗用品采购、储存和使用中存在不规范的情况，例如部分医疗用品过期未弃用、储存环境不符合要求等问题。
4. 医疗设备维护不及时：发现医院存在医疗设备维护保养不及时的问题，导致医疗设备的故障率较高，影响医疗效果和工作效率。
二、整改措施针对以上问题，我们医院制定了相应的整改措施，以确保医疗质量的持续提升和患者的安全和健康。
1. 患者信息管理规范化：建立健全患者信息管理制度，加强对患者信息采集、整理和保管的监督和培训，规范操作流程，确保患者信息的准确性和安全性。
2. 诊疗流程标准化：对医务人员进行规范化培训，加强对诊疗过程中操作规范的管理和监督，建立诊疗流程的标准操作程序，确保患者的手术安全和诊疗效果。
3. 医疗用品管理规范化：优化医疗用品的采购渠道，建立医疗用品的采购管理制度，明确采购人员的责任，加强对医疗用品的储存和使用的监督，确保医疗用品的质量和安全。
4. 医疗设备维护及时化：加强对医疗设备的维护保养工作，建立设备维护保养计划和记录，加强对医疗设备使用人员的培训和管理，确保医疗设备的稳定运行。
三、整改效果评估为了评估整改措施的有效性，我们将对整改工作进行定期评估和检查。
通过评估，及时发现和解决医疗质量方面的问题，确保整改工作的顺利进行。
1. 患者信息管理评估：定期对患者信息管理工作进行抽查和审核，检查患者信息的准确性和安全性，确保患者信息管理达到规范化要求。
医疗质量自查报告及整改措施参考范文（五篇）
医疗质量自查报告及整改措施参考范文一、引言近年来，我院高度重视医疗质量管理，积极推进医疗质量提升工作。
为了进一步加强医院内部的自查自纠工作，并规范医疗服务过程，提高医疗质量，特组织编写本次医疗质量自查报告，以备查阅和整改。
二、自查情况（一）患者安全管理1.住院患者安全① 住院患者入院风险评估：通过对住院患者进行入院风险评估，发现存在部分患者入院后未及时进行风险评估的情况。
原因主要是护士对入院风险评估工作的重要性认识不足。
下一步，将加强护士的培训引导，提高入院风险评估的重视程度。
② 床位和设施管理：床位和设施的清洁和消毒工作有待进一步加强，存在清洁不彻底和设备消毒不规范的情况。
下一步，将加强对清洁人员的培训，并建立规范的消毒操作流程，保证床位和设施的清洁。
2.门急诊患者安全门急诊患者安全管理方面，目前不同科室的门急诊独立，但存在一些科室安全管理不到位的情况。
下一步，将加强对门急诊科室的培训，提高其安全管理的水平。
（二）医疗活动质量管理1.手术室管理手术室是我院医疗活动质量的重要环节，但存在一些问题，如手术室清洁不彻底、手术器械不规范消毒等。
下一步，将加强手术室清洁人员培训，建立手术器械消毒工作的标准操作流程。
2.护理工作管理护理工作是我院医疗服务的重要组成部分，现存问题主要集中在护理纪律方面，如出现穿戴不整齐、工作时间不规范等情况。
下一步，将加强护理人员的纪律培养，并建立有效监督机制。
（三）医疗设备管理医疗设备是医院提供医疗服务的基础，但存在部分医疗设备不规范管理的情况。
下一步，将制定医疗设备管理规定，加强设备的日常维护和定期检查。
（四）病案管理病案管理是医疗质量管理的重要环节，但存在一些问题，如病案填写不规范、病案归档不及时等。
下一步，将加强对医务人员的培训，提高病案管理的水平。
三、整改措施根据自查情况，我院将从以下几个方面进行整改：1.提高人员培训水平将加强对医务人员的培训，提高对医疗质量管理的重视度和专业知识的掌握程度。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施【医疗质量自查报告及整改措施】自查报告尊敬的患者：感谢您对我们医疗机构的信任与支持。
我们始终致力于提供高质量的医疗服务，但我们意识到在过去的一段时间里，我们的医疗质量存在一些问题。
为了更好地改进和提升医疗服务质量，我们进行了全面的自查，并形成了以下报告。
一、自查范围本次自查主要涵盖了医院的临床诊疗、护理服务、医疗设备使用、药品管理等方面。
我们在全院范围内进行了数据分析和流程复核，以全面了解问题的本质。
二、自查发现的问题1. 临床诊疗方面存在的问题：经过自查，我们发现医疗过程中存在的诸多问题，包括医务人员的专业水平不够、医疗操作不规范、临床诊断与手术操作不准确、医疗记录不规范等。
2. 护理服务方面存在的问题：我们的护理团队在服务过程中出现的问题主要包括护理操作不规范、护理记录不完整、患者需求未得到及时满足等。
3. 医疗设备使用方面存在的问题：自查发现，我们的医疗设备管理存在一定的问题，如设备维护保养不及时、设备使用培训不完善等。
4. 药品管理方面存在的问题：我们的药品管理方面存在一些问题，如药品采购与配送、药房管理、药品质量监控等环节存在一定的不规范现象。
三、自查成果及整改措施1. 提升医务人员专业水平：我们将加强医务人员培训，提高其专业水平，确保医疗操作规范、准确，临床诊断与手术操作准确，确保医疗记录的准确性。
2. 加强护理服务：我们将加强对护理人员的培训，确保护理操作规范，护理记录完整，同时建立患者需求反馈机制，及时解决患者的问题与需求。
3. 医疗设备管理：我们将建立健全的医疗设备维护保养制度，确保设备的正常运行，提高设备使用人员的培训水平，以确保医疗设备的准确、安全使用。
4. 加强药品管理：我们将加强药品采购与配送的监管，建立完善的药房管理制度，加强药品质量监控，确保患者用药的安全性。
四、整改计划为了解决自查发现的问题，我们制定了以下整改计划：1. 成立医疗质量改进小组：我们将成立医疗质量改进小组，负责整改工作的组织与协调。
诊疗质量自查报告和整改措施
诊疗质量自查报告和整改措施一、前言医疗质量是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和社会公共利益。
为了提高诊疗质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病历规范（试行）》等相关规定，我院开展了诊疗质量自查工作。
现将自查报告和整改措施如下：二、自查情况1.病案管理：我院实行病案首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告单等病历资料的电子化管理，病历书写基本规范，但部分病历仍存在一些问题。
如部分病历中，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2.诊疗行为：在诊疗过程中，我院医务人员严格执行诊疗规范，遵循知情同意原则，但仍有部分医务人员服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧有待提高。
3.抗菌药物应用：我院抗菌药物应用基本合理，但仍有个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
4.医疗安全：我院高度重视医疗安全，制定了医疗安全管理制度，并进行定期培训和考核。
但在实际操作中，仍有部分医务人员对患者病情评估不够准确，对手术病人的风险评估仅限于术前讨论或术前小结中，还未建立起书面的风险评估制度。
三、整改措施1.加强病案管理：进一步规范病历书写，提高病历质量。
加强对医务人员病历书写培训，提高病历书写能力。
同时，加强对病历的审核和质控，确保病历的真实性、完整性和规范性。
2.规范诊疗行为：加强医务人员诊疗规范培训，提高诊疗水平。
强化知情同意原则，确保患者权益。
加强医患沟通培训，提高医务人员沟通技巧，增强服务意识，提高医疗服务质量。
3.合理应用抗菌药物：制定抗菌药物应用管理制度，加强抗菌药物合理应用培训。
对不合理使用抗菌药物的情况进行定期检查和评估，切实降低抗菌药物滥用现象。
4.提高医疗安全：完善医疗安全管理制度，加强医务人员医疗安全培训。
诊疗质量自查报告和整改措施
诊疗质量自查报告和整改措施一、自查报告随着医疗行业的发展，诊疗质量成为了医院管理的重要环节。
为了提高诊疗质量，保障患者安全，我院开展了一次全面的诊疗质量自查工作。
此次自查工作旨在梳理现有的诊疗流程，发现存在的问题，并提出针对性的整改措施。
自查发现，我院在诊疗质量方面存在以下问题：1. 诊疗流程不规范：部分临床科室在收治患者时，未能严格按照诊疗规范进行诊断和治疗，导致患者病情恶化。
2. 医疗文书不完善：部分医生在开具医嘱、书写病历时，存在信息填写不完整、字迹潦草等问题，容易导致医疗纠纷。
3. 药物使用不规范：部分医生在开具处方、使用抗生素等方面存在不合理现象，可能导致患者药物不良反应。
4. 医患沟通不足：部分医务人员在诊疗过程中，未能充分沟通，了解患者需求，导致患者满意度下降。
5. 医疗设备维护不到位：部分医疗设备未能定期进行维护和检修，可能导致诊疗过程中出现故障，影响患者安全。
6. 院感防控不力：部分医务人员在院感防控方面存在漏洞，如手卫生、无菌操作等方面执行不严格，可能导致医院感染。
二、整改措施针对上述问题，我院将采取以下整改措施，以提高诊疗质量，保障患者安全：1. 完善诊疗流程：成立专门的诊疗流程改进小组，对临床科室的诊疗流程进行梳理和优化，确保患者得到及时、有效的治疗。
2. 加强医疗文书管理：对医生进行医疗文书书写培训，提高医疗文书质量；加强对医疗文书的审核，确保信息的准确性和完整性。
3. 规范药物使用：开展药物合理使用培训，提高医生对药物知识的掌握；设立药物不良反应监测小组，及时发现和处理药物不良反应。
4. 提升医患沟通能力：组织医务人员进行沟通技巧培训，加强医患之间的交流，提高患者满意度。
5. 加强医疗设备维护：制定医疗设备维护计划，确保医疗设备定期进行维护和检修，保障患者诊疗安全。
6. 加强院感防控：开展院感防控知识培训，提高医务人员的院感防控意识；加强院感防控设施的配备，确保手卫生、无菌操作等方面得到有效执行。
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施一、前言医疗质量安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗质量，保障患者安全，根据国家和地方的有关规定，我院临床科室开展了医疗质量安全自查工作。
通过自查，发现存在一些问题和不足，针对这些问题，我们制定了相应的整改措施，以期提高医疗质量，保障患者安全。
二、自查情况自查范围涵盖了临床科室的诊疗活动、医疗文书、药品使用、医疗设备、感染控制等方面。
自查内容包括医疗质量管理组织是否健全、医疗质量管理制度是否落实、医疗文书是否规范、药品使用是否合理、医疗设备是否定期检查和维护、感染控制措施是否到位等。
通过自查，发现以下问题和不足：1. 医疗质量管理组织不够健全，部分科室缺乏专门的医疗质量管理人员。
2. 医疗质量管理制度落实不到位，部分医务人员对核心制度掌握不熟练，执行力度不够。
3. 医疗文书存在一定程度的书写不规范、不完整、不及时等问题。
4. 药品使用方面，部分医务人员存在不合理使用抗生素、糖皮质激素等现象。
5. 医疗设备使用和维护不够规范，部分设备未定期检查和维护。
6. 感染控制措施落实不到位，部分医务人员的手卫生、无菌操作等方面存在不足。
三、整改措施针对自查发现的问题，临床科室制定了以下整改措施：1. 加强医疗质量管理组织建设，确保每个科室都有专门的医疗质量管理人员，负责本科室的医疗质量管理工作。
2. 加强医疗质量管理制度培训，提高医务人员的医疗质量安全意识，确保核心制度得到有效落实。
3. 加强医疗文书管理，制定医疗文书书写规范，提高医疗文书的质量。
4. 合理使用抗生素等药品，制定药品使用指南，加强药品使用监管，确保药品使用安全。
5. 规范医疗设备使用和维护，制定设备使用和维护手册，定期对设备进行检查和维护。
6. 加强感染控制措施的培训和落实，提高医务人员的手卫生、无菌操作等方面的意识和技术水平。
四、整改成效通过整改，临床科室的医疗质量安全水平得到了一定提升。
中医科自查报告及整改措施
中医科自查报告及整改措施一、自查报告为了提高我院中医科医疗质量，满足患者的需求，我们对中医科进行了全面的自查工作，并制定了相应的整改措施。
自查发现中医科存在以下问题：1. 部分医务人员质量安全意识不够高，对核心制度如首诊责任制度、三级查房制度等不能很好的落实，病例讨论存在应付的情况。
2. 抗菌药物的应用仍存在不合理现象，个别医务人员使用抗生素不规范，围手术期预防用药不合理。
3. 住院病历书写中存在问题，如对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容过于形式化。
4. 中医诊疗方案的实施不够规范，中医优势病种以中医治疗为主的理念未得到充分体现。
二、整改措施针对以上问题，我们制定了一系列整改措施，以提高中医科的医疗质量：1. 加强医疗质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意识。
组织医务人员学习质量管理知识，加强医务人员对核心制度的理解和掌握，确保各项制度的有效落实。
2. 完善抗菌药物使用管理制度，加强对医务人员抗菌药物使用的培训和指导，规范抗菌药物的预防性使用，严格控制抗生素的应用档次和时间。
3. 提高住院病历书写质量，加强对病历的审核和监督，确保病例中能够充分体现患者病情评估、治疗方案及病情变化的分析。
4. 规范中医诊疗方案的实施，强化中医理念和思维，确保中医优势病种以中医治疗为主，提高中医临床疗效。
三、整改实施计划1. 立即行动，组织医务人员学习质量管理知识，对核心制度进行再培训，确保医务人员充分理解并落实各项制度。
2. 制定抗菌药物使用规范，组织医务人员进行培训，加强抗菌药物使用的监督和管理，确保合理使用。
3. 加强对住院病历的审核和监督，定期对病历质量进行检查，对存在的问题进行指导和整改。
4. 制定中医诊疗方案实施规范，加强中医诊疗行为的监督和评估，确保中医优势病种以中医治疗为主。
四、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期能够提高中医科的医疗质量，提升患者满意度，提高中医药在医疗工作中的地位和影响力。
中医科医疗质量自查报告及整改措施
中医科医疗质量自查报告及整改措施一、自查背景随着社会的发展和科技的进步，中医药事业得到了前所未有的重视。
在新的历史时期，提高中医科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，是我们面临的重要任务。
为了全面了解中医科医疗质量现状，查找存在的问题，提升医疗服务水平，我们于近期开展了一次中医科医疗质量自查活动。
二、自查过程自查活动按照医疗质量管理的有关规定，采取查阅资料、现场查看、访谈患者等方式进行。
主要对中医科的诊断、治疗、护理、药事、感染控制等环节进行了全面检查。
三、自查发现的问题通过自查，我们发现中医科在医疗质量方面存在以下问题：1. 部分医生的中医理论基础不够扎实，对中医典籍的阅读和理解不够深入，影响了对疾病的准确判断和治疗。
2. 部分护理人员对中医护理知识掌握不足，对中医护理技术的操作不够熟练，影响了对患者的护理质量。
3. 药事管理不够规范，部分药物的使用和管理不符合规定，存在一定的安全隐患。
4. 感染控制工作有待加强，部分医护人员对感染控制知识的掌握和操作不够规范。
四、整改措施针对自查发现的问题，我们制定了以下整改措施：1. 加强中医理论教育，提高医生的中医素养。
我们将组织定期的中医理论知识培训，要求医生深入学习中医经典，提高中医诊疗水平。
2. 加强护理人员的培训，提高中医护理质量。
我们将组织中医护理知识和技术培训，确保护理人员熟练掌握中医护理技术，提升护理质量。
3. 规范药事管理，确保药物安全。
我们将加强对药物的采购、储存、配送、使用等环节的管理，严格执行药物管理相关规定，确保患者用药安全。
4. 加强感染控制工作，提高感染控制水平。
我们将组织感染控制知识培训，要求医护人员熟练掌握感染控制知识和操作技能，加强感染预防和控制工作。
五、整改效果期待通过以上整改措施的实施，我们期待能够提高中医科的医疗质量，提升患者满意度，保障患者安全。
同时，我们也期待通过整改，提升中医科的医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
中医科医疗质量自查报告及整改措施范文
中医科医疗质量自查报告及整改措施范文一、自查背景近年来，随着中医药事业的发展，中医科在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
然而，在医疗实践中，我们也发现了一些问题，影响了医疗质量的提高。
为了进一步提升中医科医疗质量，确保患者安全，我们进行了本次医疗质量自查。
二、自查内容1. 医疗管理制度的落实情况：检查中医科各项医疗管理制度是否得到有效落实，包括首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等。
2. 抗菌药物的应用情况：检查中医科抗菌药物的使用是否合理，是否存在滥用现象，特别是在围手术期预防用药方面。
3. 病历书写质量：检查中医科住院病历的书写是否规范，是否完整反映了患者的病情变化和治疗过程，是否存在重要信息遗漏或错误。
4. 护理服务质量：检查中医科护理服务是否符合规范要求，是否存在护理安全隐患，护理人员是否具备相应的专业能力和素质。
三、自查发现的问题1. 医疗管理制度落实不到位：部分制度如首诊责任制度、三级查房制度等在一些环节上存在执行不力现象，导致病例讨论和患者病情评估不够充分。
2. 抗菌药物应用不合理：部分医务人员在抗菌药物使用上存在不合理现象，如围手术期预防用药不当，抗生素应用档次过高，时间过长。
3. 病历书写存在问题：部分病历书写不规范，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析不足，形式化严重。
4. 护理服务存在安全隐患：护理人员在护理服务过程中，存在一些不符合规范的行为，如护理记录不完整、对患者病情观察不够细致等。
四、整改措施1. 加强医疗质量管理培训：组织医务人员认真学习医疗管理制度，提高医疗质量安全意识，强化制度执行力度。
2. 规范抗菌药物使用：制定严格的抗菌药物使用指南，加强对医务人员抗菌药物应用知识的培训，确保合理、规范使用抗菌药物。
3. 提高病历书写质量：加强对医务人员病历书写规范的培训，建立健全病历书写质量控制体系，严格病历审核制度。
诊疗质量自查报告计划及整改措施
诊疗质量自查报告计划及整改措施一、前言随着医疗行业的不断发展，诊疗质量成为了医疗机构关注的焦点。
为了提高诊疗质量，保障患者安全，医疗机构需要定期进行诊疗质量自查。
本报告旨在梳理我院在诊疗质量方面存在的问题，并提出相应的整改措施，以期提高我院的诊疗质量，提升患者满意度。
二、自查过程1.组织架构：成立诊疗质量自查小组，由院长担任组长，各部门负责人为成员，设立专门办公室负责日常事务。
2.自查内容：主要包括医疗安全、医疗质量、护理质量、药事质量、医技质量等方面，具体涵盖各项核心制度执行情况、医务人员资质、设备设施、药品使用、病历书写、患者满意度等方面。
3.自查方法：通过查阅资料、现场查看、访谈患者和医务人员、统计分析等方式进行。
4.自查时间：每半年进行一次全面自查，对发现的问题及时整改，并持续跟踪整改效果。
三、自查发现的问题1.医疗安全方面：部分医务人员对核心制度掌握不熟练，执行力度不足；患者病情评估不够细致，高风险患者管理不够到位。
2.医疗质量方面：病例讨论、交接班等核心制度执行不够到位；部分医务人员对新技术、新业务的掌握程度不足。
3.护理质量方面：部分护理人员对护理核心制度掌握不够，护理文书书写不规范；部分护理人员服务态度有待提高。
4.药事质量方面：药品使用不够规范，部分医务人员对药物禁忌症、药物相互作用等掌握不够。
5.医技质量方面：部分医技人员操作不规范，对检查结果的解读不够准确；医技设备维护保养不够到位。
6.患者满意度方面：部分医务人员服务态度不够热情，沟通技巧有待提高；基础设施不够完善，如卫生间、食堂等。
四、整改措施1.加强医务人员培训：定期组织医务人员参加各类培训，提高其业务水平和服务意识。
2.完善制度建设：健全各项核心制度，确保制度得到有效执行。
3.提高患者安全管理水平：加强高风险患者管理，提高病情评估的准确性。
4.加强护理队伍建设：加强护理人员培训，提高护理质量，规范护理文书书写。
5.规范药品使用：加强医务人员药物知识培训，提高药品使用的规范性。
科室医疗质量自查报告范文(精选12篇)
科室医疗质量自查报告范文（精选12篇）时间过得真快啊，工作已经告一段落了，回顾这段时间的工作，取得了成绩，也存在着问题，这时候十分有必须要写一份自查报告了。
如何把自查报告做到重点突出呢？下面是小编收集整理的科室医疗质量自查报告范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
科室医疗质量自查报告篇 1 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：一、存在问题：1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。
2、消防工作有待进一步加强消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。
3、医疗质量管理有待于进一步强化（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。
（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。
（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。
（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。
对从事高风险项目的从业人员未进行授权。
4、医院感染管理工作仍需加强（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。
（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。
5、临床药事管理仍需要进一步加强（1）、毒麻药品管理工作有待提高。
毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例（6篇）
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例一、存在问题：（一）医疗管理制度执行不足部分医务人员对医疗安全的认识不足，导致首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度未能有效执行。
（二）抗菌药物使用不合理存在部分科室抗菌药物使用不当的问题，特别是围手术期预防用药的合理性有待提高，抗生素使用时间过长。
（三）病历书写不规范部分住院医师的病历书写存在不及时现象，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果的分析不足，形式化明显。
同时，患者知情同意书的告知签字不规范，缺乏患者指印，且自费项目未签署知情同意书。
（四）医疗收费存在不规范现象经过医疗服务收费检查，发现共有____份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费项目的不规范、重复收费情况，共计____元。
二、整改措施：（一）强化医务人员安全教育，提升质量意识1. 针对现有问题，医院立即开展“落实核心制度，强化责任意识”主题活动，组织全院职工学习医疗法律、法规、规章制度，确保医务人员熟练掌握相关法律法规和医疗核心制度，提升医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
2. 加强监督检查力度，确保核心制度得到有效执行。
邀请中附院专家易华来院进行授课，规范各项核心制度，并加强业务查房和运行病历的检查工作，对发现的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。
3. 加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，以提高其急救能力。
4. 严格管理病案质量，在全院范围内开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和检查标准，提升归档病历的书写质量。
对于不按时完成病历的医生，将按照不良行为记录处理，并扣除每份病历相应积分。
5. 进一步强化抗菌药物的使用管理，严格执行抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设定处方权限，加强围手术期预防用药情况的监控，将抗菌药物的合理使用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。
门诊诊疗自查报告及整改措施
门诊诊疗自查报告及整改措施一、自查报告随着医疗改革的深入推进和医疗市场竞争的不断加剧，门诊诊疗工作在医院整体运行中的地位和作用日益凸显。
为进一步提高门诊诊疗服务质量，保障患者合法权益，确保医疗安全，我院门诊部近期开展了诊疗自查工作。
现将自查情况报告如下：（一）自查范围与内容本次自查范围涵盖了我院门诊部的所有诊疗环节，包括挂号、就诊、检查、治疗、用药、收费、满意度调查等。
主要对以下几个方面进行了自查：1. 诊疗流程是否规范；2. 医务人员服务态度是否到位；3. 医疗质量与安全是否得到保障；4. 设施设备是否完善；5. 环境氛围是否和谐；6. 患者满意度是否达到预期。
（二）自查发现的问题通过自查，发现我院门诊部在诊疗过程中存在以下问题：1. 诊疗流程方面：部分环节存在一定程度的繁琐，导致患者就诊时间延长；2. 服务态度方面：个别医务人员服务态度不够友好，缺乏耐心，对患者提问未能给予详细解答；3. 医疗质量与安全方面：部分病例病历书写不规范，用药不合理现象偶有发生；4. 设施设备方面：部分设备陈旧，需更新改进；5. 环境氛围方面：候诊区环境嘈杂，影响患者就诊体验；6. 患者满意度方面：部分患者对就诊过程和治疗效果表示不满。
二、整改措施针对自查发现的问题，我院门诊部将采取以下整改措施，以提高诊疗服务质量，提升患者满意度：（一）优化诊疗流程1. 简化挂号、就诊流程，缩短患者就诊时间；2. 加强分诊管理，合理分配医疗资源；3. 完善各类检查、治疗预约制度，提高医疗服务效率。
（二）提升服务态度1. 加强医务人员服务意识培训，提高服务水平；2. 设立患者满意度调查问卷，及时了解患者需求，改进服务措施；3. 完善投诉处理机制，为患者提供便捷的投诉渠道。
（三）保障医疗质量与安全1. 加强医务人员业务培训，提高诊疗水平；2. 严格执行药品使用规定，合理用药；3. 加强病历质量管理，规范病历书写；4. 完善医疗事故应急预案，提高医疗安全防护能力。
医院整治过度诊疗自查报告
医院整治过度诊疗自查报告随着社会的发展和科技的进步，医疗行业得到了快速的发展，但也暴露出了一些问题，其中过度诊疗是当前医疗行业中亟待解决的问题。
过度诊疗不仅增加了患者的经济负担，也影响了医疗资源的合理分配和医疗质量的提升。
为了规范医疗行为，保障患者权益，医院决定开展过度诊疗整治工作，并进行了自查。
以下是自查报告。
一、自查背景近年来，我国医疗行业出现了过度诊疗的现象，表现为重复检查、不必要的检查、过度治疗等。
这不仅增加了患者的经济负担，也影响了医疗资源的合理分配和医疗质量的提升。
为此，医院决定开展过度诊疗整治工作，并进行了自查。
二、自查目标通过自查，医院旨在规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗资源的合理分配和利用。
三、自查内容1. 检查是否存在重复检查、不必要的检查和过度治疗现象。
2. 检查相关制度是否完善，如检查检验结果互认制度、临床路径管理制度等。
3. 检查医务人员是否遵循诊疗规范和流程，如接诊、诊断、治疗、康复等。
4. 检查是否存在诱导患者过度诊疗的行为，如夸大病情、虚假宣传等。
5. 检查患者满意度调查结果，了解患者对医疗服务的认可度和需求。
四、自查方法1. 查阅病历资料，对患者的诊疗过程进行回顾和分析。
2. 访谈医务人员和患者，了解他们对过度诊疗的认识和看法。
3. 对比分析相关数据，如检查检验结果互认率、临床路径执行率等。
4. 调查患者满意度，了解患者对医疗服务的满意度。
五、自查发现的问题1. 存在一定程度的重复检查和不必要的检查现象，导致患者负担加重。
2. 部分医务人员对临床路径管理制度了解不足，执行力度不够。
3. 部分医务人员存在诱导患者过度诊疗的行为，如夸大病情、虚假宣传等。
4. 患者满意度调查结果显示，部分患者对医疗服务存在不满意的地方，如就诊流程繁琐、医疗费用较高等。
六、整改措施1. 加强医务人员的培训和教育，提高他们对过度诊疗的认识，树立正确的医疗观念。
2. 完善相关制度，如检查检验结果互认制度、临床路径管理制度等，并加强执行力度。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施一、前言医疗质量是医院的生命线，关系到患者的生命安全和身体健康。
为了提高医疗质量，确保患者安全，我院开展了医疗质量自查工作。
通过自查，发现了一些存在的问题，现就自查情况及整改措施报告如下。
二、自查情况1.制度落实方面自查中发现，部分医务人员对医疗制度不够重视，存在执行不力的情况。
如：交接班制度、查对制度、病历书写制度等。
2.诊疗行为方面部分医务人员在诊疗过程中，未能严格按照诊疗常规进行操作，存在一定的安全隐患。
如：抗生素使用不规范、手术操作不严谨等。
3.服务质量方面部分医务人员服务态度不够端正，对待患者缺乏耐心和关爱。
如：态度冷漠、沟通不畅等。
4.医疗安全方面医疗安全意识不强，存在一定的医疗纠纷隐患。
如：医疗差错、医疗事故等。
5.医疗环境方面部分医疗环境不够整洁，存在交叉感染的风险。
三、整改措施1.加强制度建设针对制度落实不到位的问题，我院将进一步完善医疗制度，加强制度培训和宣传，提高医务人员的制度意识。
同时，加大对违反制度行为的查处力度，确保制度得以严格执行。
2.提高诊疗水平针对诊疗行为方面的问题，我院将加强对医务人员的业务培训，提高诊疗水平。
同时，加强诊疗常规的落实，规范诊疗行为。
3.提升服务质量针对服务质量方面的问题，我院将加强医务人员的服务意识培训，提高服务水平。
同时，加强对患者投诉的处理，及时解决患者问题。
4.加强医疗安全管理针对医疗安全方面的问题，我院将加强医疗安全意识教育，提高医务人员的安全意识。
同时，建立健全医疗安全管理制度，加强医疗差错、医疗事故的防范和处理。
5.改善医疗环境针对医疗环境方面的问题，我院将加大投入，改善医疗设施条件，确保医疗环境整洁、安全。
四、整改计划1.短期整改（1-3个月）（1）加强制度培训和宣传，提高医务人员制度意识。
（2）开展业务培训，提高诊疗水平。
（3）加强服务意识培训，提升服务质量。
2.中期整改（3-6个月）（1）建立健全医疗安全管理制度。
中医科医疗质量自查报告及整改措施范文
中医科医疗质量自查报告及整改措施范文一、自查结果：经过对我科室医疗质量的自查，发现存在以下问题：1. 服务质量不高：部分医务人员服务意识不强，服务态度差，未能提供及时、有效、安全的服务。
2. 医疗文书书写不规范：部分医务人员的医疗文书书写不够规范，存在涂改、漏记、错记等问题。
3. 药物使用不合理：部分医务人员用药不合理，存在滥用抗生素、激素、维生素等药物的现象。
4. 检查设备不完善：部分检查设备老化、维护不及时，影响检查结果的准确性。
5. 院内感染控制不严格：部分医务人员对院内感染控制知识掌握不足，操作不规范，存在交叉感染的风险。
二、整改措施：针对以上存在的问题，我科室将采取以下整改措施：1. 提高服务质量：加强医务人员的服务意识培训，提高服务水平。
加强医患沟通，建立和谐的医患关系。
2. 规范医疗文书书写：组织医务人员学习医疗文书书写规范，提高医疗文书书写质量。
定期对医疗文书进行质控检查，发现问题及时整改。
3. 合理用药：加强医务人员的用药培训，提高合理用药水平。
严格执行药品管理制度，规范用药行为。
4. 完善检查设备：对检查设备进行定期维护和更新，确保检查结果的准确性。
加强设备管理人员的培训，提高设备管理水平。
5. 加强院内感染控制：加强医务人员的院内感染控制知识培训，提高感染控制意识。
严格执行无菌操作规程，防止交叉感染的发生。
三、整改效果：通过以上整改措施的实施，我科室将在以下几个方面取得明显效果：1. 服务质量明显提升：医务人员的服务意识增强，服务态度改善，患者满意度提高。
2. 医疗文书书写质量提高：医务人员的医疗文书书写更加规范，错误率降低。
3. 药物使用更加合理：医务人员的用药行为得到规范，滥用抗生素、激素、维生素等药物的现象得到控制。
4. 检查设备完善：检查设备得到及时维护和更新，检查结果的准确性提高。
5. 院内感染控制严密：医务人员的院内感染控制意识提高，交叉感染风险降低。
我科室将认真对待自查中发现的问题，采取有效措施进行整改，不断提高医疗质量，为患者提供更加安全、有效、便捷的医疗服务。
诊疗质量自查报告和整改措施
医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬” 现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
诊疗质量自查报告和整改措施
诊疗质量自查报告和整改措施一、前言医疗质量是医院生存和发展的基石，是关系到患者生命安全和医院声誉的重要因素。
为了提高我院的诊疗质量，确保患者安全，根据医疗质量安全整顿工作的要求，我院对诊疗质量进行了全面的自查，并对存在的问题制定了整改措施。
现将自查报告和整改措施如下：二、自查报告1. 组织结构和管理制度：我院成立了医疗质量安全管理委员会，明确了各级人员的职责和任务。
制定了医疗质量安全管理制度，包括诊疗流程、医疗文书管理、药物管理、感染控制等方面，并定期进行修订和更新。
2. 诊疗流程和规范：我院对常见疾病和手术的诊疗流程进行了梳理和完善，制定了诊疗规范和指南。
但是，在实际操作中，仍有个别医务人员对诊疗规范执行不力，存在一定的随意性。
3. 医疗文书管理：我院对医疗文书进行了规范管理，要求医务人员严格按照规定填写病历、处方等医疗文书。
但是，在实际工作中，仍存在病历书写不规范、重要信息缺失等问题。
4. 药物管理：我院建立了药物管理制度，对药物的采购、储存、配送、使用等环节进行了严格监管。
但是，在实际使用中，仍有个别医务人员抗菌药物使用不合理，围手术期预防用药不合理等情况。
5. 感染控制：我院制定了感染控制制度，并对医务人员进行了感染控制培训。
但是，在实际工作中，仍存在感染防控措施落实不到位、手卫生执行不严格等问题。
6. 患者安全：我院建立了患者安全管理制度，对患者安全事件进行了监测和分析。
但是，在实际工作中，仍有个别医务人员对患者安全重视不够，存在医疗风险意识差、法律意识淡薄等问题。
三、整改措施1. 加强组织结构和管理制度建设：我院将进一步加强医疗质量安全管理委员会的建设，明确各级人员的职责和任务，并定期对医疗质量安全管理制度进行修订和更新。
2. 提高诊疗流程和规范的执行力：我院将对医务人员进行诊疗流程和规范的培训，确保医务人员严格按照规范执行诊疗操作，减少诊疗过程中的随意性。
3. 加强医疗文书管理：我院将加强对医疗文书的审核和监控，确保医务人员严格按照规定填写病历、处方等医疗文书，提高医疗文书的质量和完整性。
规范诊疗行为自查报告
规范诊疗行为自查报告为了进一步提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，促进医疗卫生事业的健康发展，我院按照相关要求，对规范诊疗行为进行了全面、深入的自查。
现将自查情况报告如下：一、自查工作的组织与实施我院高度重视此次规范诊疗行为自查工作，成立了以院长为组长，各科室主任为成员的自查工作领导小组。
领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查的目的、内容、方法和步骤，确保自查工作有序开展。
在自查过程中，我们采取了科室自查与医院抽查相结合的方式。
各科室首先对本科室的诊疗行为进行全面梳理和自查，填写自查表，形成自查报告。
医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行抽查，对发现的问题及时提出整改意见。
二、规范诊疗行为的自查情况1、依法执业情况我院严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。
医护人员均具备相应的执业资格，按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事医疗活动。
2、医疗质量管理建立了完善的医疗质量管理体系，制定了医疗质量管理制度和考核标准。
加强了对病历书写、医嘱开具、医疗操作规范等方面的管理，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决问题。
但在病历书写方面，仍存在部分病历记录不及时、不完整的情况。
3、合理检查、合理用药情况严格执行临床检查检验的相关规定，遵循先做常规检查、再做特殊检查的原则，避免不必要的重复检查。
加强了对药品使用的管理，严格按照《处方管理办法》开具处方，合理用药。
但在部分科室，仍存在抗菌药物使用不合理的现象。
4、医疗服务收费严格执行物价政策，按照规定的收费项目和标准收费，无自立项目收费、分解项目收费、超标准收费等违规收费行为。
但在收费公示方面，还存在不够清晰、不够全面的问题。
5、医患沟通与知情同意注重医患沟通，在诊疗过程中充分告知患者病情、治疗方案、医疗风险等，尊重患者的知情权和选择权。
但在一些复杂病情的沟通上，还需要进一步加强，提高患者的理解和满意度。
三、存在问题的原因分析1、部分医务人员对规范诊疗行为的重要性认识不足，缺乏法律意识和责任意识。
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医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。
培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施（2）根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。
加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
举办了“医疗质量安全”等培训。
安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。
对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。
业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。
各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。
各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。
一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。
我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。
要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。
科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。
提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。
让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。
要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。
每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。
态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。
决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。
无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。
要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。