免费师范生推免研究生表

西南大学2016年接收免费师范毕业生免试攻读教育硕士专业学位研究生申请表

姓 名

性 别

网上报名编号

照 片

（近期一寸免

冠正面照片）

证件号码

出生日期

年 月 日

申请学院代码及名称

申请硕士专业代码及名称 本科就读院系及专业名称

现任教课程 任教学校名称 邮政编码

任教学校地址

民 族

政治面貌

本科毕业时间 年 月 本科毕业证书编号

参加工作时间 年 月 职称

职务

本人通讯地址

邮政编码 联系电话

奖励处分情况（本科和工作期间）

学术成果及科研情况（本

科和工作期间）

申请人承诺

我保证所提交的申请材料完全真实、准确且与网上报名信息一致，如上述信息虚假不实，愿意承担由此造成的一切责任和后果。

申请人签名： 年 月 日 工作单位审核意见

该申请人在我单位工作期间，工作考核 □合格 □不合格。

负责人签字： 工作单位公章 年 月 日 学部、院审核意见

负责人签字： 学部、院公章 年 月 日 招生学校审核意见：

招生学校研究生招生部门盖章 年 月 日